痛瀉要方治療腹瀉型腸易激綜合征的meta分析*

潘震東,黃 適,陳小霞,方威龍,張揚雨,謝璐安,劉茂華

(1．廣西中醫(yī)藥大學,廣西 南寧 530001; 2．廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530011)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是臨床常見的以腹痛、腹脹、腹部不適為主要癥狀的功能性腸道疾病, 與排便相關或伴隨排便習慣如頻率和(或)糞便性狀改變[1-2]。據(jù)研究,IBS影響著全球9%～23%的人口[3],在北美和歐洲地區(qū)IBS的患病率為4.4%～4.8%[4],我國IBS的患病率約4.4%[5]。根據(jù)IBS羅馬Ⅳ診斷標準[6],IBS可以分為便秘型腸易激綜合征(IBS-C)、腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)、混合型腸易激綜合征(IBS-M)和不定型腸易激綜合征(IBS-U)4個亞型,其中腹瀉型最為多見。目前,IBS-D的發(fā)病機制尚不完全明確。近年有研究[7]提出IBS-D的發(fā)病與腦腸互動功能紊亂密切相關,即中樞與外周神經(jīng)系統(tǒng)雙向調(diào)控胃腸道功能,導致內(nèi)臟高敏,引起患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等臨床癥狀。IBS患者是胃腸病診所中最大的亞群之一,生活質(zhì)量較差,但該病的確切病因至今尚不確定[8]。臨床調(diào)查認為,該病與腸道細菌、黏膜炎癥、腦腸軸、遺傳、心理、飲食等因素相關[9-10]。IBS反復遷延,嚴重影響患者的生活質(zhì)量[11],并且由于患病人數(shù)逐年上升,不僅影響社會效率,還占用了越來越多的社會資源[12]。因此,研究該病的病因、發(fā)病機制及治療方法具有積極意義。中醫(yī)學對IBS有獨到的認識和了解,《本草綱目》言:“腦為元神之府,主宰五臟六腑。”認為腦功能失調(diào)不僅會導致抑郁等不良情緒,還會導致腸腑傳導功能失調(diào),故臨床IBS患者多伴有肝郁不疏等癥狀[13]。目前,西醫(yī)臨床治療IBS主要采用止痛藥、止瀉藥、解痙藥、調(diào)節(jié)神經(jīng)藥、抗焦慮抑郁藥進行對癥治療[14],但這些藥物副作用較大,且治療效果不理想。中醫(yī)治療該病有明顯優(yōu)勢,特別是對IBS-D有一定的療效。筆者查閱痛瀉要方對IBS-D有明顯療效的相關報道,搜集近3年來痛瀉要方與西藥對比治療IBS-D的相關文章,評價其臨床療效,以期為臨床提供循證和合理用藥。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

檢索數(shù)據(jù)庫:中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、重慶維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane Library、Embase。檢索時間:2019年1月—2022年12月。中文關鍵詞為腹瀉型腸易激綜合征、痛瀉要方。英文關鍵詞采用主題詞和自由詞結合的方式,包括diarrhoeal dysentery、syndrome、irritable bowel、irritable colon、colitis、mildewed mucous colitis。

1.2 文獻選擇標準

1.2.1 文獻納入標準

①采用痛瀉要方或加味痛瀉要方治療IBS-D的隨機對照試驗,無論盲法或盲法;②研究對象為IBS-D明確診斷者,患者性別、年齡及病例來源均不受限制;③IBS-D的治療以痛瀉要方或加減方為主,對照組給予常規(guī)西藥(促動力藥、止瀉藥等)治療;④結局指標為臨床療效總有效率(顯效率和有效率)。

1.2.2 文獻排除標準

①臨床研究采用非隨機對照試驗;②綜述、評論、系統(tǒng)評價、動物實驗等文獻;③對照組和/或治療組均運用中西醫(yī)結合的方法治療。

1.3 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取

采用Endnote軟件對檢索文獻進行查重,清除重復文獻及綜述、系統(tǒng)評價和點評、動物實驗類文獻,得到初篩文獻;對初篩文獻進行整篇文章閱讀,排除不符合研究內(nèi)容或不符合干預/對照措施的文獻,得到納入文獻。采用Excel對納入文獻進行數(shù)據(jù)抽取,包括作者、年份、試驗方法、總樣本、IBS-D病程、干預措施(試驗組/對照組)及IBS-D的診斷標準、療程、結局指標等。整個過程由2名研究員獨立進行,調(diào)研完成后進行交叉核對,對有分歧的地方通過討論解決,最后確定納入文獻。

1.4 質(zhì)量評估

采用Revman 5.4.1軟件Cochrane手冊中的風險偏倚工具對文獻質(zhì)量進行評估。評估內(nèi)容:采用隨機分配方法、分配方案是否隱蔽、盲法性、結果數(shù)據(jù)是否齊全、研究結果是否有選擇地報告,是否有偏倚其他渠道。通過JADAD量表評價納入文獻的質(zhì)量,包括:隨機序列的生成、隱藏方案的分配、盲法的存在、退出和退出的描述。為了保證meta分析的質(zhì)量及篩選過程的可靠性,避免主觀偏見產(chǎn)生,文獻篩選及方法學質(zhì)量評價均由2名研究者獨立進行并核對。若在選擇上有區(qū)別,需要協(xié)商解決,有區(qū)別的由論文導師(第三方)確定。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.4.1版軟件進行meta分析。首先,對文獻包含的研究成果進行異質(zhì)性檢驗,檢驗水準為0.1。當I2<50%、P>0.1時,表示幾個類似研究異質(zhì)性較低,可以利用固定效應模型來進行meta分析;當I2>50%時,說明幾個類似的研究異質(zhì)性非常大,必須用隨機效應模型來進行meta分析。如有必要,可以采用敏感性分析對meta結果進行穩(wěn)定性檢測。計數(shù)資料以相對危險度(risk ratio,RR)或比值比(odds ratio,OR)為效應量,兩者可信區(qū)間以95%CI來表示。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

共檢索出相關文獻117篇,其中CNKI論文37篇、萬方數(shù)據(jù)庫論文40篇、VIP論文33篇、CBM論文7篇。經(jīng)過篩選,最后共納入7篇滿足要求的文獻,總計563例患者。文獻篩選流程及結果見圖1,文獻收錄基本情況見表1。

表1 納入研究文獻的基本情況

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻基本信息

7篇文獻中共563例患者,其中試驗組282例、對照組281例(脫落1例)。采用Cochrane風險偏倚評價工具對納入研究方法學進行質(zhì)量評價,見圖2、圖3。結果顯示,納入的7個研究基線具有可比性,結果資料完整,無選擇性的報告研究,亦無偏倚的出處;所有研究者都是自己獨立完成試驗過程,并提交完整的資料。7篇文獻中,5篇文獻研究提及“采用隨機數(shù)字表法”,1篇文獻研究提及“采用完全隨機法”,1篇提到“隨機”但不知具體方法。7篇文獻研究均采用盲法;所有的研究都沒有明確表明采用了分配隱藏方案。

圖2 文獻方法學質(zhì)量評估示意圖

圖3 文獻方法學質(zhì)量評估各項占比圖

2.3 總體療效分析

7項研究[15-21]均報道了臨床療效。經(jīng)異質(zhì)性檢驗,I2=0<50%,P=0.96>0.1,表明研究之間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學意義,可以選擇固定效應模型(FEM)進行合并分析。兩組患者年齡差異有統(tǒng)計學意義,提示年齡相關因素是影響藥物治療效果的重要因素。采用固定效應模型進行meta分析,RR值=1.21, 95%CI[1.13,1.31],Z=4.97,P<0.000 01,提示痛瀉要方治療IBS-D的臨床療效優(yōu)于常規(guī)西藥。見圖4。

圖4 痛瀉要方治療IBS-D臨床有效率的meta分析森林圖

2.4 偏倚檢驗

以總有效率作為指標分析7個納入研究的漏斗圖,漏斗圖呈對稱分布,說明7個研究無發(fā)表偏倚現(xiàn)象,見圖5。

圖5 治療組與對照組治療IBS-D的漏斗圖

2.5 復發(fā)率分析

圖中包含了3個文獻研究[10-11,14]存在復發(fā)情況的統(tǒng)計數(shù)據(jù),3個研究均選擇二分類變量進行描述。經(jīng)異質(zhì)性檢驗,I2=0<50%,P=0.58>0.1,表明研究之間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學意義。采用固定效應模型進行meta分析,RR值=0.49,95%CI[0.33,0.74],Z=3.38,P<0.01,表明痛瀉要方治療IBS-D在降低復發(fā)率效果優(yōu)于西藥常規(guī)治療。見圖6。

圖6 痛瀉要方治療IBS-D臨床復發(fā)率的meta分析森林圖

3 討 論

IBS是一種腸道功能紊亂性疾病,其主要臨床表現(xiàn)為慢性反復腹痛或腹部不適。目前,治療該病的藥物種類包括胃腸動力藥、解痙藥、抗焦慮藥等,但該類藥物治療效果不顯著,且病情易復發(fā)[22]。中醫(yī)學認為,IBS-D病位在腸,主要涉及脾、肝、腎等[23],其基本病因可以概括為稟賦不足、外邪侵襲、飲食失宜、情志不遂、精神緊張、久病失治、病后體虛等[24]。IBS-D的癥狀較復雜,但目前諸多學者認為肝郁脾虛是其主要病機[25-26]。西醫(yī)學認為,IBS的發(fā)病主要是由于內(nèi)臟高敏感性、胃腸動力異常、腦腸軸相互作用、腸道菌群紊亂及精神因素所致[27]。西醫(yī)針對該病多是對其腹脹不適、腹痛、腹瀉、排便不盡的癥狀進行對癥治療,如使用解痙劑、止瀉劑或緩瀉劑、抗菌藥物、微生態(tài)制劑[28],但臨床效果不佳,且極易復發(fā)。中醫(yī)治療IBS-D多以整體觀念為主[29],方劑主要使用痛瀉要方、參苓白術散、葛根芩連湯、四神丸、烏梅丸等,臨床治療效果頗佳[30]。由于IBS-D主要病機為肝郁脾虛,故本次研究重點討論痛瀉要方對該病的治療作用。痛瀉要方中炒白術味苦、甘, 性溫, 歸脾、胃經(jīng),具有健脾益氣、燥濕利水之效[31],為君藥。白芍入肝經(jīng)[32],養(yǎng)血調(diào)經(jīng),柔肝止痛,平抑肝陽,為臣藥。炒白術瀉木以治肝旺[33];陳皮性味溫、苦辛,利氣調(diào)中, 宣通五臟, 統(tǒng)治百病。以上2味藥物共為佐藥[34]。防風辛可疏肝,香可理脾,風能勝濕,是理脾引經(jīng)的要藥[35],為使藥。諸藥合用,共奏補脾柔肝、祛濕止瀉之效[36]。本次研究納入的文獻有7篇[15-21]表明痛瀉要方對IBS-D有顯著療效,且復發(fā)率低,對臨床實踐具有明確的參考意義。然而,納入分析的隨機對照研究的數(shù)量和質(zhì)量有待進一步提高,必須進一步開展高質(zhì)量的大樣本雙盲隨機對照試驗,才能正確評估痛瀉要方治療IBS-D的臨床療效、安全性,為其提供高質(zhì)量的論證證據(jù)。