探討大腦中動脈支架成形術在癥狀性大腦中動脈重度狹窄治療中的應用價值

賴穗翩 葉杰明 黎冠東 劉根

MCA是顱內動脈粥樣硬化最常見的狹窄部位, 重度狹窄是導致缺血性卒中的重要原因, 即使藥物治療仍常有復發(fā),嚴重威脅人類的生命健康［1］。隨著醫(yī)療水平的提高和新型支架及輸送系統(tǒng)不斷發(fā)展, 藥物配合MCA支架成形術治療MCA重度狹窄成為可能并逐漸應用于臨床, 手術成功率高,腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作不良事件發(fā)生率低［2］。本研究總結本院神經內科68例癥狀性MCA重度狹窄患者治療前和治療后的隨訪情況, 進一步比較單純藥物治療與藥物配合MCA支架成形術的應用效果差異, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年1月～2017年12月收治的68例MCA供血區(qū)域的短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死患者,經數(shù)字減影血管造影技術(DSA)與磁共振血管造影(MRA)檢查, 均證實為癥狀性MCA重度狹窄。根據(jù)患者是否接受手術的意愿不同分為實驗組(33例)和對照組(35例)。觀察組：男20例, 女13例；年齡38～72歲, 平均年齡(63.32±5.36)歲。對照組：男21例, 女14例；年齡37～71歲, 平均年齡(62.51±4.84)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準, 患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①血管造影證實癥狀性MCA M1段狹窄≥70%：②治療前≥15 d 內發(fā)生過與病變血管相關的腦卒中［改良Rankin量表(mRs)評分≤3分］或短暫性腦缺血發(fā)作；③存在≥1個動脈粥樣硬化危險因素；④納入血管的治療直徑≥2.5 mm, 必要時完善磁共振血管壁成像；⑤患者及家屬均知情同意。

1.2.2 排除標準 ①非動脈粥樣硬化性血管狹窄者；②嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能不全者；③合并有出血性疾病者；④mRs評分＞3分或預計生存時間＜1年者；⑤顱內動脈狹窄段明顯成角且＜110°者；⑥MCA M1段穿支動脈豐富者；⑦拒絕接受本研究治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予患者藥物治療, 給予阿司匹林(100 mg/d)+氯吡格雷(75 mg/d)+阿托伐他汀(20 mg/d)口服, 3個月后長期給予阿司匹林(100 mg/d)+阿托伐他汀(20 mg/d)口服治療。嚴格控制其他動脈粥樣硬化危險因素。

1.3.2 實驗組 患者在藥物治療基礎上給予MCA支架成形術治療。術前3～5 d口服阿司匹林(200 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d), 手術操作具體如下：氣管插管全身麻醉后, 全身3000單位肝素化處理, 以18G穿刺針穿刺右側股動脈, 經6F導引導管置于頸內動脈巖骨段, 依據(jù)造影結果確認狹窄部位、程度并選擇合適的支架。將微導絲穿過狹窄段, 導絲頭置于M3段較平直的血管。沿微導絲進行狹窄段球囊預擴張后植入自膨式 Winspan 或球擴式Apollo支架, 對位準確后釋放,復查造影觀察狹窄段及遠端血流情況恢復良好后撤出指引導管及微導絲。結束手術。術后給予3 d低分子肝素鈣抗凝治療,接著口服氯吡格雷(75 mg/d)+阿司匹林(100 mg/d)+阿托伐他汀(20 mg/d)3個月, 之后長期口服阿司匹林(100 mg/d)加阿托伐他汀(20 mg/d)治療。嚴格控制其他動脈粥樣硬化危險因素。

1.4 觀察指標 隨訪1年, 比較兩組患者不良事件發(fā)生情況(包括MCA供血區(qū)再發(fā)腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、支架再狹窄等)和治療前后MCA狹窄段血流速度。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 隨訪1年, 實驗組患者出現(xiàn)腦出血1例, 短暫性腦缺血發(fā)作2例, 再發(fā)腦梗死1例, 支架再狹窄1例, 不良事件發(fā)生率為15.15%(5/33)；對照組患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作9例, 再發(fā)腦梗死6例, 不良事件發(fā)生率為42.86%(15/35)。實驗組患者不良事件發(fā)生率明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.28,P＜0.05)。

2.2 兩組患者治療前后MCA狹窄段血流速度比較 治療前, 兩組患者MCA狹窄段PSV、EDV比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療1年后, 實驗組患者MCA狹窄段PSV、EDV低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后MCA狹窄段血流速度比較(±s, cm/s)

表1 兩組患者治療前后MCA狹窄段血流速度比較(±s, cm/s)

注：與對照組比較, aP＞0.05, bP＜0.05

組別 例數(shù) PSV EDV治療前 治療1年后 治療前 治療1年后實驗組 33 252.80±62.67a 154.26±60.15b 106.04±31.26a 74.87±37.65b對照組 35 247.89±57.91 211.49±51.14 102.62±38.96 93.94±39.32 t 0.34 4.24 0.40 2.04 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

顱內動脈狹窄者約占缺血性腦卒中患者的1/3, 尤以MCA狹窄最為常見, 指南推薦采用阿司匹林+他汀類藥物治療, 但臨床上見MCA重度狹窄者供血區(qū)缺血性腦卒中的不良事件發(fā)生率較高, 嚴重影響患者的生活質量［3］。近年來,藥物配合支架成形術在癥狀性MCA狹窄患者的臨床治療中有不少探索性研究, 可有效改善患者的血流灌注不足癥狀,降低血管狹窄率, 安全可行［4,5］。因此, 本院在符合指南要求的情況下進行此研究。

本研究結果表明, 隨訪1年, 實驗組患者出現(xiàn)腦出血1例, 短暫性腦缺血發(fā)作2例, 再發(fā)腦梗死1例, 支架再狹窄1例, 不良事件發(fā)生率為15.15%(5/33)；對照組患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作9例, 再發(fā)腦梗死6例, 不良事件發(fā)生率為42.86%(15/35)。實驗組患者不良事件發(fā)生率明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.28,P＜0.05)。由此可以看出,MCA支架成形術治療可有效降低MCA供血區(qū)再發(fā)腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作等不良事件發(fā)生率, 減少血管狹窄事件的發(fā)生, 治療效果更為理想。這一結果與SAMMPRIS［6］的研究結果不吻合, 這可能是由于本研究針對SAMMPRIS研究的納入標準及排除標準進行了改良：SAMMPRIS研究中納入患者距離腦卒中發(fā)病時間只有7 d, 而本研究中納入患者離腦卒中發(fā)病時間≥15 d, 從而有較好的延遲手術時間, 血管穩(wěn)定性好, 不易有并發(fā)癥發(fā)生；研究表明血管治療直徑＜2.5 mm時容易再狹窄及閉塞, 而SAMMPRIS研究中納入的血管治療直徑為2.0～4.5 mm, 本研究納入的血管治療直徑≥2.5 mm, 從而有效減少了支架內再狹窄的發(fā)生；本研究中的排除標準更加嚴格, 有效減少了容易堵塞穿支動脈和出血事件的發(fā)生。其次器械選擇的固定性也是SAMMPRIS研究的局限, 僅采用Wingspan支架進行治療, 而Wingspan支架具有柔順性的優(yōu)點的同時, 也存在著操作復雜的缺點, 極其容易造成導絲前竄刺破血管, 可能是出血并發(fā)癥較多的原因之一, 本研究中根據(jù)患者各自病變特點靈活選擇球擴式支架或自膨式支架,更有利于降低不良事件發(fā)生率。本研究中實驗組患者術后出現(xiàn)1例少量腦出血, 而術后監(jiān)護和藥物處理到位, 結局良好,避免了不良后果。出血原因考慮與糖尿病患者血管基礎差有關。

綜上所述, 在藥物治療的基礎上給予MCA支架成形術治療癥狀性MCA重度狹窄患者療效顯著, 有利于減少狹窄血管供血區(qū)缺血事件、血管狹窄等不良事件的發(fā)生, 恢復狹窄段血流速度。而本研究中不足之處在于涉及的病例數(shù)少,按符合納入標準患者是否接受手術的意愿分組, 因此臨床上仍需進一步開展大樣本、多中心的研究加以證實。