大光斑低能量Nd:YAG 激光治療穩(wěn)定期黃褐斑的美容效果及安全性評價(jià)

石冬艷，邱曉圓，劉永生

（航空總醫(yī)院皮膚科，北京，100012）

黃褐斑是常見的一種皮膚科色素性皮膚疾病，以對稱性蝶形分布在面部為主要表現(xiàn)[1]。黃褐斑具有難治、容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，其具體病因尚未完全闡明，多認(rèn)為與內(nèi)分泌、口服避孕藥、遺傳、紫外線及妊娠等因素有關(guān)[2-3]。黃褐斑不僅使患者容貌受到影響，并常伴失眠、月經(jīng)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌功能紊亂，從而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[4]。既往臨床上針對黃褐斑治療多以加快黑色素降解、降低黑色素的形成及抑制黑素細(xì)胞活性等為主。隨著近年來激光技術(shù)的不斷發(fā)展，已被廣泛用于治療黃褐斑，且取得良好療效[5-6]?；诖耍狙芯恐荚谔接懘蠊獍叩湍芰縉d:YAG激光治療穩(wěn)定期黃褐斑的美容效果及安全性。見下文。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院于2020年6月～2022年6月采用大光斑低能量Nd:YAG激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療的41例黃褐斑患者納入研究組，選擇同期僅采用氨甲環(huán)酸治療的41例黃褐斑患者納入對照組。

對照組中，年齡23～59歲，平均（39.84±10.24）歲；體質(zhì)指數(shù)16～24kg/m2，平均（20.24±1.87）kg/m2；病史1～12年，平均（6.21±2.02）年。研究組中，年齡24～57歲，平均（40.32±8.87）歲；體質(zhì)指數(shù)15～23kg/m2，平均（19.75±1.56）kg/m2；病史1～13年，平均（6.32±1.79）年。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①診斷依據(jù)《中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》[7]標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲，均為女性；③病史≥1年；④皮損處半年內(nèi)未采取任何相關(guān)治療；⑤簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患心臟病、糖尿病等慢性病者；②凝血功能異常者；③肝腎功能嚴(yán)重異常者；④伴Riehl黑變病、色素性扁平苔蘚、炎癥后色素沉著等皮膚病者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法

對照組：給予氨甲環(huán)酸膠囊（正美藥品有限公司；規(guī)格：0.25g；注冊證號(hào)HC20170002）口服，每日500mg，連續(xù)服用12周，經(jīng)期停服；研究組：在對照組基礎(chǔ)上采用大光斑低能量Nd:YAG激光治療，采用Q開關(guān)1064nmNd:YAG激光器，HLS（Hypertech Laser System）公司，德國大Q激光器.大光斑低能量模式QS1064：光斑直徑7mm，頻率10Hz，能量密度為0.9-1.3J/cm2，長脈寬FR模式：光斑4mm，能量密度為9-10J/cm2，按照膚質(zhì)、皮膚敏感度、皮損大小、顏色深淺調(diào)節(jié)能量，由低到高能量測試，先以耳前皮膚進(jìn)行測試，掃描2～3次，觀察3～5min，以患者黃褐斑皮膚輕度發(fā)紅為度。再以勻速橫縱往返對全面部進(jìn)行掃描，皮損區(qū)加強(qiáng)掃描，掃描2～3次，激光治療后采用補(bǔ)水面膜冷敷，若出現(xiàn)輕度腫脹、發(fā)紅等反應(yīng)明顯者給予冰敷30min，每2周1次，共完成6次治療。2組療程12周。2組患者治療期間注意防曬，禁止使用祛斑美白類化妝品及維A酸、果酸等角質(zhì)剝脫產(chǎn)品，加強(qiáng)皮膚的補(bǔ)水、保濕護(hù)理。

1.3 療效比較

①治愈：患者色斑顏色基本消失，及患者色斑面積消退90%以上；②顯效：患者色斑顏色明顯變淡，及患者色斑面積消退60%以上；②有效：患者色斑顏色變淡，及患者色斑面積消退30%以上；④無效：患者色斑顏色無變化，及患者色斑面積消退≤30%。治愈率+顯效率+有效率=總有效率。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較2組治療前后黃褐斑患者黃褐斑面積變化；②比較2組治療前后黃褐斑患者黃褐斑皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)（MASI）評分變化，評分最高分48分，最低分0分，評分越高提示患者黃褐斑越嚴(yán)重；③比較2組前后黃褐斑患者滿意度情況，采用我院制定問卷調(diào)查量表，量表最高分100分，最低分0分，量表評分80～100分滿意，量表評分60～79分一般滿意，量表評分＜60分為不滿意，滿意率+一般滿意率=總滿意率；④記錄2組不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 25.0軟件處理。計(jì)量資料運(yùn)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療后，研究組黃褐斑患者總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1所示。

表1 2 組黃褐斑患者療效比較 [例（%）]

2.2 病損面積改變

治療后，2組黃褐斑患者黃褐斑面積低于治療前（P＜0.05）；研究組黃褐斑患者黃褐斑面積低于對照組（P＜0.05）。見表2所示。

表2 2 組黃褐斑患者黃褐斑面積比較（，cm2）

表2 2 組黃褐斑患者黃褐斑面積比較（，cm2）

注：與治療前對比，*P ＜0.05

2.3 MASI 評分改變

治療后，2組黃褐斑患者M(jìn)ASI評分低于治療前（P＜0.05）；研究組黃褐斑患者M(jìn)ASI評分低于對照組（P＜0.05）。見表3所示。

表3 比較2 組黃褐斑患者M(jìn)ASI 評分（，分）

表3 比較2 組黃褐斑患者M(jìn)ASI 評分（，分）

注：與治療前對比，*P ＜0.05

2.4 滿意度

治療后，研究組黃褐斑患者總滿意率高于對照組（P＜0.05）。見表4所示。

表4 2 組黃褐斑患者滿意度比較 [例（%）]

2.5 不良反應(yīng)

2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

黃褐斑作為一種損容性皮膚病變，以顏面部形態(tài)不定、對稱性分布的淡褐色斑片的臨床特征[8]。黃褐斑無任何自覺癥狀，但由于多發(fā)于面部等暴露部位，嚴(yán)重影響患者容貌，并且給患者精神及心理造成諸多痛苦與煩惱[9-10]。黃褐斑通常在外界刺激后再次發(fā)作，從而給臨床治療造成很大困擾[11]。因此，針對黃褐斑患者采取及時(shí)有效的治療黃褐斑方法具有重要意義。氨甲環(huán)酸是合成的一種氨基酸類抗纖溶藥物，其與酪氨酸是常用于黃褐斑的一種治療藥物，可有效降低黃褐斑色素沉著，口服后具有一定臨床療效，但其療效并不十分理想[12-14]。

激光治療被認(rèn)為選擇能作用到靶組織并被靶組織強(qiáng)烈吸收的激光照射病變部位，并且被吸收的光能能夠迅速轉(zhuǎn)化為熱能，從而使黑素顆粒膨脹、破裂，以此會(huì)形成細(xì)小的碎片，再被吞噬細(xì)胞吞噬排出體外，以此能夠達(dá)到去除黑色素的目的[15]。但臨床上早期采用激光治療黃褐斑后會(huì)發(fā)生明顯炎癥后色素沉著反應(yīng)。此外，部分黃褐斑患者在接受激光治療后迅速復(fù)發(fā)甚至加重。學(xué)者認(rèn)為，其復(fù)發(fā)與黑色素細(xì)胞的過度活動(dòng)和激光引發(fā)的炎癥后色素沉著反應(yīng)有關(guān)。

黃褐斑患者的黑色素顆粒存在于黑色素細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞及真皮噬黑色素細(xì)胞中，故而可同時(shí)累及表皮層和真皮層。短波激光如510mm、532nm、755nm可獲得一次性色素減淡，對淺棕色、淺棕灰色黃褐斑有效果良好，作用層次較淺。Nd:YAG激光波長為1064nm，具有較好的穿透力，對真皮層黑色素顆粒也有較好的破壞作用。調(diào)Q激光是應(yīng)用較廣泛的一種光學(xué)治療儀，該方法主要通過提高脈沖能量、縮短脈沖時(shí)間，發(fā)射后被黑素細(xì)胞吸收后，會(huì)造成黑素細(xì)胞自毀排出體外[16]。這種技術(shù)可大大降低激光對靶向物質(zhì)以外的組織的損傷。大光斑低能量Nd:YAG激光長脈寬1064nm治療不僅能夠避免短波長激光能量吸收過高加重皮膚的炎癥反應(yīng)，并且大光斑均勻的能量分布還可避免中央激光峰能量過高引起的皮膚損傷[17-18]。

大光斑低能量Nd:YAG激光治療黃褐斑的模式的設(shè)置目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

Polnikorn等[19]在治療頑固性真皮型黃褐斑時(shí)的能量密度低于5J/cm2，共治療10次，每周一次，效果滿意。單獨(dú)模式容易造成皮損與正常組織間的顏色過渡不自然。故而有學(xué)者提出了兩種模式方法，即先全面部掃描，后皮損區(qū)掃描。Cho等[20]先用6mm光斑全面部平掃2遍，能量2.5J/cm2，再用4mm光斑對黃褐斑區(qū)域掃描2遍，能量4～5J/cm2，每2周治療1次，平均治療2.8次后即可觀察到臨床改善，治療7次后接近臨床消除顯著臨床改善率達(dá)72%。本研究采用兩種模式，大光斑低能量模式：光斑直徑7mm，頻率10Hz，能量密度為0.9-1.3J/cm2，長脈寬FR模式：光斑4mm，能量密度為9-10J/cm2。聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸，滿意度達(dá)90.24%，療效確切。聯(lián)合模式哪種模式更優(yōu)，值得進(jìn)一步研究。

本研究還觀察了治療前后的黃褐斑皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)（MASI）評分變化，結(jié)果提示，與單純口服氨甲環(huán)酸相比，大光斑低能量Nd:YAG激光聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸降低黃褐斑皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)（MASI）評分更為顯著。2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明針對穩(wěn)定期黃褐斑患者采用大光斑低能量Nd:YAG激光治療安全性良好。

綜上所述，大光斑低能量Nd:YAG激光治療穩(wěn)定期黃褐斑的美容效果良好，且安全性良好。