多學科協(xié)作管理模式提高病案首頁主要診斷正確率的研究

劉玲 陶源 高旸昉 曹冬梅 倪慧萍

主要診斷是經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診治確定的導致患者住院就醫(yī)的主要疾?。ɑ蚪】禒顩r），原則上應選擇本次住院期間對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷[1]。主要診斷是對患者住院期間診療過程的高度概括，同時又是三級公立醫(yī)院績效考核、疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）支付方式改革、臨床專科評價、衛(wèi)生統(tǒng)計等的重要依據(jù)。國家衛(wèi)健委更是首次將提高病案首頁主要診斷編碼正確率納入《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進十大目標》中[2]。目前，國內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)正積極探索多種方法提高住院病案首頁主要診斷選擇及編碼正確率[3-4]。多學科協(xié)作是全程圍繞患者為中心，參照最新的醫(yī)學研究成果，成立多學科協(xié)作團隊，在多學科討論論證的基礎(chǔ)上為患者制訂標準化、個性化、連續(xù)化的最佳綜合治療方案[5]。這種一站式的綜合診療服務為患者帶來更為科學、更個性化的疾病診療，有效規(guī)避單一治療、重復治療、過度治療等問題，優(yōu)化就診流程，縮短診療時間，提高診療效率，實現(xiàn)資源利用的最大化，同時還能促進多學科交叉發(fā)展。多學科協(xié)作為重大疾病和疑難雜癥的診治提供了高效的多學科綜合診斷、治療模式，臨床應用廣泛且效果顯著[6-8]。近年來，國內(nèi)公立醫(yī)院的多學科協(xié)作應用范圍也在逐漸擴大，已從疾病診療拓展至院感防控、行政管理等[9-10]。本研究通過構(gòu)建多學科協(xié)作模式對住院病案首頁主要診斷進行管理，旨在打破部門間的壁壘，以問題為導向，制訂針對性的持續(xù)改進措施，有效提高病案首頁的主要診斷編碼正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以臨床科室為單位，采用隨機等距離抽樣，按研究期間出院病歷數(shù)5%比例從某院病案管理系統(tǒng)中抽取2020年1—6月2 999份住院病案首頁作為對照組，2021年1—6月2 815份住院病案首頁作為干預組。自2020年7月起，某院正式實施以提高住院病案首頁主要診斷及編碼正確率為主題的多學科協(xié)作管理模式。

1.2 方法

1.2.1 成立多學科協(xié)作管理團隊

參照臨床多學科協(xié)作項目小組的設置，成立由分管院長擔任領(lǐng)導人，醫(yī)務處主任擔任牽頭人，醫(yī)務處干事?lián)螀f(xié)調(diào)員、臨床質(zhì)控醫(yī)師，病案統(tǒng)計室、信息中心、財務科、醫(yī)保辦等部門業(yè)務骨干共同參與以提高住院病案首頁主要診斷及編碼正確率為主題的多學科協(xié)作小組。

1.2.2 確立多學科協(xié)作工作制度和項目計劃書

工作制度主要由牽頭人職責、專員職責、協(xié)調(diào)員職責、小組會議制度、執(zhí)行追蹤制度、問題督辦制度等組成[10]。詳細的項目計劃書包括任務分解書、完成時限要求、完成質(zhì)量要求、經(jīng)費預算等[11]。項目協(xié)調(diào)人負責跟進每位成員的計劃完成進度。

1.2.3 評價方法

采用回顧性分析法，以《住院病案首頁部分項目填寫說明》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號）、《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號）、《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制指標（2016版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號）為標準[12]，由3名均通過中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會培訓考核并具備8年以上編碼經(jīng)驗且具備中級職稱以上編碼人員和3名副主任醫(yī)師以上職稱的臨床質(zhì)控醫(yī)師通過調(diào)閱數(shù)字化病歷翻拍系統(tǒng)和病案管理系統(tǒng)對隨機抽取的住院病案首頁主要診斷和編碼進行逐份分析，從準確性、完整性、規(guī)范性3個維度詳細記錄每份住院病案首頁的主要診斷及編碼的質(zhì)控結(jié)果，再由多學科協(xié)作管理團隊復核判定。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用R4.1.2統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 多學科協(xié)作管理模式實施前后主要診斷質(zhì)控指標比較

某院實施多學科協(xié)作管理模式后，干預組的住院病案首頁主要診斷選擇正確率為89.17%，明顯高于對照組的71.82%，主要診斷編碼正確率為92.93%，明顯高于對照組的73.26%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 多學科協(xié)作管理模式實施前后主要診斷質(zhì)控指標比較[份（%）]

2.2 多學科協(xié)作管理模式實施前后主要診斷錯誤責任情況比較

本研究將病案首頁主要診斷錯誤的責任人歸為臨床醫(yī)師錯誤、編碼員錯誤、兩者皆錯3類。實施多學科協(xié)作管理模式后，干預組的住院病案首頁主要診斷錯誤責任類型均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 多學科協(xié)作管理模式實施前后主要診斷錯誤責任情況比較[份（%）]

2.3 多學科協(xié)作管理模式實施前后主要診斷編碼錯誤原因比較分析

將主要診斷編碼錯誤原因主要分為8類，其中，主要診斷編碼為殘余類目在對照組和干預組的主要診斷編碼錯誤原因中均占比最高。主要診斷編碼為殘余類目、腫瘤病歷主診選擇錯誤、使用無效主診斷編碼、以臨終狀態(tài)作為主診在多學科協(xié)作管理模式實施后錯誤數(shù)量明顯變少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 多學科協(xié)作管理模式實施前后主要診斷編碼錯誤原因比較分析[份（%）]

3 討論

3.1 多學科協(xié)作管理模式的實施背景

主要診斷是病種質(zhì)量管理、臨床路徑管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也是公立醫(yī)院績效考核、DRG支付方式改革、臨床專科評價等重要數(shù)據(jù)的來源。實施多學科協(xié)作管理模式前某院住院病案首頁的主要診斷選擇正確率為71.82%，主要診斷編碼正確率為73.26%，低于辛子藝等[13]對某省24家醫(yī)院960份病案首頁的督導檢查結(jié)果，情況不容樂觀。經(jīng)多學科協(xié)作小組論證，總結(jié)影響主要診斷正確選擇的主要原因有：（1）臨床醫(yī)師對住院病案首頁主要診斷選擇的重要性認識不足，往往只注重診療過程，未掌握主要診斷選擇原則[14]。部分科室負責填寫住院病案首頁的人員甚至是輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師等，這類醫(yī)師大多未接受病案首頁規(guī)范填寫的系統(tǒng)培訓，再加上工作量大、責任心不足、上級醫(yī)師和質(zhì)控醫(yī)師審核不嚴等因素，導致主要診斷選擇正確率偏低。如腫瘤患者本次住院進行常規(guī)化療，臨床醫(yī)師仍習慣填寫原發(fā)腫瘤作為主要診斷，沒有體現(xiàn)本次入院的主要情況。（2）編碼員的知識儲備和責任心不足。雖然某院大部分編碼員已獲得由中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會頒發(fā)的編碼培訓合格證，但因臨床醫(yī)學基礎(chǔ)較薄弱、依賴軟件自動編碼、盲目跟從臨床醫(yī)師等原因，導致出現(xiàn)錯編、漏編、編碼不足或過度編碼等現(xiàn)象，從而直接影響病案編碼的利用價值[15]。編碼員在實際編碼中，目前主要使用字母首拼查找編碼，如肺錯構(gòu)瘤，只需在病案管理軟件中輸入首拼字母就會自動跳出ICD-10編碼，編碼員并未留意其對應的ICD編碼是否正確，就直接選擇錯誤編碼Q85.901，而該患者主要診斷應為D14.300×001肺良性腫瘤，兩個診斷編碼間相差甚遠[16]。（3）編碼員與臨床醫(yī)師缺少有效溝通。結(jié)果顯示，主要診斷編碼為殘余類目在對照組和干預組的主要診斷編碼錯誤原因中均占比最高。實際工作中，臨床醫(yī)師病案首頁疾病診斷填寫籠統(tǒng)不明確，編碼員未及時與臨床醫(yī)師溝通則會自動分類至殘余類目中，嚴重影響主要診斷編碼的內(nèi)涵質(zhì)量，甚至會進一步影響DRG入組支付。（4）臨床醫(yī)師缺乏?？苹醉撎顚懪嘤?，由于每個?？频牟“甘醉撎顚懘嬖谄涮禺愋?，撒網(wǎng)式培訓效果不足。（5）信息化診斷及編碼校驗不足，導致出現(xiàn)可規(guī)避的主要診斷編碼錯誤。如診斷早產(chǎn)兒不可出現(xiàn)在產(chǎn)科的出院診斷中，此類診斷編碼規(guī)則可通過增加信息化校驗避免。

3.2 實施效果

多學科協(xié)作管理模式打破了各職能科室各自為營的現(xiàn)狀，有效地避免行政職能科室由于職責不明確、定位不清楚在一些交叉重疊業(yè)務上出現(xiàn)互相推諉的現(xiàn)象，增強了團隊的凝聚力[17]。醫(yī)務處定期舉辦全覆蓋、多形式的住院病案首頁規(guī)范填寫培訓，形成培訓制度，除臨床醫(yī)師外，實習醫(yī)師、進修規(guī)培醫(yī)師、編碼員等均被納入培訓對象，要求所有培訓人員熟練掌握主要診斷選擇原則和DRG的相關(guān)規(guī)則，同時積極開展病歷書寫大賽等活動，以全面提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量。病案室嚴格執(zhí)行病案閱讀制度及編碼學習制度，實行編碼員按解剖系統(tǒng)分組負責制。病案質(zhì)控人員和編碼員定期走訪各個臨床?？凭筒“甘醉摰奶顚憜栴}及注意事項進行面對面培訓交流，并建立常態(tài)化、高效率的溝通渠道。信息科負責住院病案首頁的信息化建設以達到全程、實時監(jiān)控病案首頁的填寫，包括自動采集部分病案首頁數(shù)據(jù)，優(yōu)化病案首頁自動生成流程，完善病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、合理性、邏輯性校驗，重點完善病案首頁診斷及編碼校驗規(guī)則，規(guī)避醫(yī)?；掖a診斷等。醫(yī)保辦負責定期反饋DRG數(shù)據(jù)的質(zhì)量和問題。通過多學科協(xié)作管理實踐，某院達到了預期的目標，實施后住院病案首頁主要診斷正確率提高至89.17%，增幅達17.35%，主要診斷編碼正確率提高至92.93%，增幅達19.67%。臨床醫(yī)師和編碼員的主要診斷和編碼選擇正確率均得到提高。

綜上所述，將多學科協(xié)作管理模式應用于提高住院病案首頁的主要診斷編碼正確率，能打破傳統(tǒng)部門間的管理模式，有利于實現(xiàn)多部門間的充分合作和溝通，最大限度地發(fā)揮各部門的優(yōu)勢，能有效地提升管理效能，切實地提高臨床醫(yī)師和編碼員的主要診斷和編碼選擇正確率，更好地體現(xiàn)住院病案首頁的質(zhì)量，進而推動醫(yī)院病案質(zhì)量、綜合管理的水平。更可以為醫(yī)療機構(gòu)進行管理決策、應對DRG醫(yī)保支付方式改革和提高績效考核評價提供準確的數(shù)據(jù)支撐。同時為實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。