富血小板血漿對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)療效的影響

黑靜友　孫明需　張玉巖　馬溫儒　趙夏

［摘要］目的觀察富血小板血漿（PRP）對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)術(shù)后效果的影響。方法選取2015年1月—2021年7月于本院關(guān)節(jié)外科就診并接受肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)治療的肩袖損傷病人78例，術(shù)中聯(lián)合使用PRP治療的40例病人為試驗(yàn)組，未使用PRP治療的38例病人為對(duì)照組。比較兩組手術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、1年的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）、美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分（UCLA評(píng)分）、肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分、前屈角度、外展角度、外旋角度的差別。結(jié)果試驗(yàn)組平均住院時(shí)間短于對(duì)照組（t=2.22，P<0.05），試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月UCLA評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分均大于對(duì)照組（F=11.99～74.15，P<0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月的前屈、外展、外旋角度大于對(duì)照組（F=8.43～28.88，P<0.05）；試驗(yàn)組病人術(shù)后3個(gè)月的前屈和外展角度大于對(duì)照組（F=28.03、33.60，P<0.05）。結(jié)論肩關(guān)節(jié)注射PRP在肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后短期效果明顯，能夠加快肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度的恢復(fù)，但遠(yuǎn)期效果相比單純肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)并不顯著。

［關(guān)鍵詞］肩損傷；回旋套損傷；關(guān)節(jié)鏡檢查；富血小板血漿；治療結(jié)果

［中圖分類(lèi)號(hào)］R684.7;R457.14［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A［文章編號(hào)］2096-5532（2023）03-0412-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.098［開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）］

［網(wǎng)絡(luò)出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20230804.1521.002;2023-08-0715：34：51

EFFECTS OF PLATELET-RICH PLASMA ON THE OUTCOME OF ARTHROSCOPIC ROTATOR CUFF REPAIR? HEI Jingyou， SUN Mingxu， ZHANG Yuyan， MA Wenru， ZHAO Xia （Department of Joint Surgery， Liaocheng Second Peoples Hospital， Liaocheng 252600， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the effects of platelet-rich plasma （PRP） on the outcome of arthroscopic rotator cuff repair. MethodsWe included 78 patients who underwent an arthroscopic surgery to repair an injured rotator cuff at the department of joint surgery of our hospital from January 2015 to July 2021. Forty cases received PRP treatment （experimental group）， while 38 cases did not （control group）. The two groups were compared in terms of the visual analogue scale score， University of California at Los Angeles （UCLA） shoulder score， Constant-Murley shoulder score， range of flexion， range of abduction， and range of external rotation before operation and 1 month， 3 month， and 1 year after operation. ResultsThe mean length of hospital stay of the experimental group was significantly shorter than that of the control group （t=2.22，P<0.05）. The UCLA scores and Constant-Murley scores at 1 month and 3 month after operation were significantly higher in the experimental group than in the control group （F=11.99-74.15，P<0.05）. The experimental group showed significantly greater degrees of flexion， abduction， and external rotation at 1 month after operation （F=8.43-28.88，P<0.05） and significantly greater degrees of flexion and abduction at 3 month after operation （F=28.03，33.60，P<0.05） compared with the control group. ConclusionInjection of PRP into the shoulder joint can improve the short-term efficacy of arthroscopic rotator cuff repair to promote the recovery of shoulder joints function and range of motion， but no superior long-term effects were observed.

［KEY WORDS］shoulder injuries; rotator cuff injuries; arthroscopy; platelet-rich plasma; treatment outcome

肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)常見(jiàn)損傷之一，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)為治療肩袖損傷的首選手術(shù)方法[1]。中小型肩袖損傷修復(fù)后再撕裂率為20%～40%，而大型或慢性肩袖損傷術(shù)后再撕裂率達(dá)94%[2-3]，嚴(yán)重影響了病人的預(yù)后。近年來(lái)，富血小板血漿（PRP）在肩袖損傷的治療中受到關(guān)注[4]。PRP是通過(guò)離心的方法從自體血中提取的血小板濃縮物，其在促進(jìn)肩袖損傷修復(fù)過(guò)程中起到了積極作用[5-6]。也有研究顯示，PRP并沒(méi)有為肌腱完整性或功能的恢復(fù)提供幫助[7]，但是能夠降低肩袖的再撕裂率[8]。本研究觀察關(guān)節(jié)外科肩袖損傷病人應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合PRP治療的效果。

1資料與方法

1.1對(duì)象與分組

選取2015年1月—2021年7月于本院關(guān)節(jié)外科就診并接受肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)治療的肩袖損傷病人97例，排除19例隨訪信息不全的病人，本研究共納入病人78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)疼痛，伴患側(cè)上肢外展無(wú)力，日?；顒?dòng)受限，經(jīng)保守治療無(wú)效；②術(shù)前MR檢查結(jié)合術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下探查明確為完全型肩袖撕裂（Ⅲ級(jí)），且為中度肩袖撕裂（1～3 cm）；③能夠有效配合手術(shù)治療，定期隨訪復(fù)診；③病人知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；②伴有嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷、周?chē)浗M織損傷、骨損傷，或被證實(shí)為輕度肩袖撕裂或巨大撕裂；③合并盂唇撕裂、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；④未遵從康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉及不能按時(shí)隨訪者。根據(jù)術(shù)中是否聯(lián)合使用PRP治療，將病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。其中試驗(yàn)組40例，男17例，女23例；對(duì)照組38例，男19例，女19例。所有病人平均年齡（48.35±7.05）歲。記錄每位病人的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、患肩側(cè)別、手術(shù)時(shí)間、關(guān)節(jié)腔生理鹽水灌注量、切口愈合等級(jí)和住院時(shí)間等信息。所有病人術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)正位X線平片及肩關(guān)節(jié)核磁共振檢查（MRI）。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2015醫(yī)倫審第3號(hào)），所有病人均已簽署知情同意書(shū)。

1.2觀察指標(biāo)

記錄兩組病人術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分），測(cè)量患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋角度，使用美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分（UCLA評(píng)分）和Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.3PRP制備和使用

首先，在無(wú)菌條件下用50 mL注射器采集病人自體靜脈血于第1個(gè)離心管中，注射器中所加抗凝劑是枸櫞酸鈉，抗凝劑∶血液=1∶9，總共50 mL。采集的自體靜脈血采用2次離心血漿提取法制備PRP。第1階段為相對(duì)低速離心（1 800 r/min，離心15 min），使血漿和血小板與紅細(xì)胞、白細(xì)胞分開(kāi)，應(yīng)用20 mL無(wú)菌注射器吸取離心管下層的紅細(xì)胞層，吸至其上液平面距離心管底端1 mm處；再次配平后進(jìn)行第2階段離心，為相對(duì)高速離心（3 500 r/min，離心15 min），進(jìn)一步分離和濃縮血小板血漿組分。離心結(jié)束后使用20 mL無(wú)菌注射器從上至下吸取上清液直至上液平面達(dá)離心管的5 mL刻度處，搖勻即得PRP，用10 mL無(wú)菌注射器吸出備用，此時(shí)已獲得最佳的血小板濃度。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。手術(shù)中，將穿刺長(zhǎng)針置入試驗(yàn)組病人肩袖損傷處的腱骨結(jié)合部備用，撤出關(guān)節(jié)鏡，排出肩關(guān)節(jié)內(nèi)的生理鹽水。將制備好的PRP提取液，通過(guò)長(zhǎng)針注入指定部位，適當(dāng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，使PRP充分覆蓋肩袖縫合后的腱骨界面，縫合切口。對(duì)照組的病人只完成手術(shù)，不進(jìn)行PRP治療。

1.4病人術(shù)后康復(fù)計(jì)劃和出院標(biāo)準(zhǔn)

所有病人均嚴(yán)格按照本院關(guān)節(jié)外科肩袖損傷術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后麻醉清醒后，使用外展沙發(fā)墊固定患肢于外展45°位。術(shù)后4～5 d，復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率等相關(guān)炎性指標(biāo)，排除感染，切口換藥愈合良好，無(wú)紅腫、滲出，患肢肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展達(dá)到90°，可出院。術(shù)后前4周內(nèi)病人僅進(jìn)行被動(dòng)患肩關(guān)節(jié)前屈、外旋活動(dòng)；第4周后逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)活動(dòng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本比較的t檢驗(yàn)，兩組病人治療前后不同時(shí)間臨床功能評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基本資料比較

兩組基本資料相關(guān)指標(biāo)的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 基線資料均衡可比。見(jiàn)表1。試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.22，P=0.03）。見(jiàn)表2。

2.2兩組病人臨床功能評(píng)分分析和比較

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。 兩組病人術(shù)前及術(shù)后1年UCLA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月試驗(yàn)組UCLA評(píng)分高于對(duì)照組（F=25.01、74.15，P<0.05）。見(jiàn)表4。兩組病人術(shù)前及術(shù)后1年Constant-Murley評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月試驗(yàn)組Constant-Murley評(píng)分高于對(duì)照組（F=11.99、27.28，P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.3兩組病人肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的分析和比較

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)前及術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組（F=15.38、28.03，P<0.05）。見(jiàn)表6。兩組病人術(shù)前及術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組（F=8.43、33.60，P<0.05）。見(jiàn)表7。兩組病人術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組（F=28.88，P<0.05）。見(jiàn)表8。

3討論

老年人的肩關(guān)節(jié)疼痛是常見(jiàn)病、多發(fā)病，其疼痛常常是由肩峰撞擊綜合征和肩袖損傷所導(dǎo)致。根據(jù)Zlatkin分類(lèi)，依據(jù)MR檢查結(jié)果，從肌腱外形、局部信號(hào)強(qiáng)度、肌腱連續(xù)性等出發(fā)，將肩袖損傷主要分成4級(jí)[9]。肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)是目前治療肩袖損傷的首選手術(shù)方式，其目的是減輕疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。肩袖的腱性部分缺乏血供的特點(diǎn)決定了肩袖撕裂不易愈合和愈合后易再撕裂。隨著PRP技術(shù)的出現(xiàn)和推廣，臨床上越來(lái)越多地將其應(yīng)用于肩袖損傷的治療中。PRP是自體的新鮮全血經(jīng)離心后分離出來(lái)的富含血小板的血漿濃縮物，全血中正常血小板濃度是（150～350）×109/L，PRP中血小板濃度至少為1 000×109/L[10]。血小板中的細(xì)胞因子包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）和內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（ECGF）等在細(xì)胞增殖、趨化、細(xì)胞分化和血管生成中均發(fā)揮重要作用，PRP中的細(xì)胞因子濃度可以達(dá)到正常全血的3～5倍[4]。富集的血小板在纖維蛋白原的作用下形成血凝塊，為細(xì)胞生長(zhǎng)遷延提供框架，起到支架作用。有研究結(jié)果表明，單純注射PRP可以減輕肩袖損傷病人的肩關(guān)節(jié)疼痛，并且改善其功能[11-14]。手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用PRP時(shí)，肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)明顯加快，術(shù)后疼痛可減輕[15-17]，而且PRP對(duì)于肩袖組織無(wú)任何損傷作用[18]。這與本研究結(jié)論相似。盡管PRP不是治療肩袖損傷所必需的，但是其在肩袖修復(fù)手術(shù)中的應(yīng)用是有價(jià)值而且安全的。

雖然PRP可以刺激細(xì)胞增殖，但對(duì)于Ⅰ型膠原蛋白的有效合成并無(wú)刺激作用[19]。有研究表明，肩袖損傷后修復(fù)的過(guò)程，是被富含Ⅲ型膠原的瘢痕組織取代[20]。雖然本研究顯示，PRP對(duì)于提升肩袖損傷術(shù)后遠(yuǎn)期效果的作用不顯著，但是因?yàn)樵囼?yàn)組病人術(shù)后1年隨訪結(jié)果與對(duì)照組相比沒(méi)有明顯差異，這也證實(shí)了應(yīng)用PRP的安全性。

本研究隨訪顯示，對(duì)于肩袖損傷病人，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)聯(lián)合肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP術(shù)后短期內(nèi)的效果較單純前者有明顯的優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為病人術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度恢復(fù)明顯加快。然而，在術(shù)后1年隨訪時(shí)所有病人均獲得滿意的肌力和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，未訴肩關(guān)節(jié)疼痛，病人肩袖損傷部位符合臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，試驗(yàn)組病人與對(duì)照組病人的功能相當(dāng)，PRP提高術(shù)后遠(yuǎn)期效果的作用并不顯著。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)注射PRP在肩袖損傷修復(fù)術(shù)后短期療效明顯，能夠加速肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但是其遠(yuǎn)期效果較單純肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)優(yōu)勢(shì)并不顯著。所以，PRP對(duì)于肩袖損傷后修復(fù)過(guò)程是有益而安全的。

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（本文編輯周曉彬）