循證護(hù)理在保守治療膝關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

張春元,農(nóng)慧姣,甘彩曉,楊成亮

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生命科學(xué)與臨床研究中心,廣西 百色 533000;2.右江民族醫(yī)院院附屬醫(yī)院燒傷整形與創(chuàng)面修復(fù)外科,廣西 百色 533000;3.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,廣西 百色 533000)

膝關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種好發(fā)于中老年人的慢性退行性疾病,常常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨變性[1]、破壞或增生等特點(diǎn),臨床可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛及活動(dòng)受限,嚴(yán)重者甚至造成關(guān)節(jié)畸形[2]。隨著我國人口老齡化的加劇,這一數(shù)據(jù)呈逐年上升的趨勢(shì)[3]。KOA造成的疼痛[4]和不便不僅影響患者日常生活,也給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。目前通過保守治療及護(hù)理仍是膝關(guān)節(jié)炎的最主要治療方式,然而護(hù)理方式的選擇一定程度上決定了患者的依從性和治療效果,因此尋找有效的KOA保守治療的護(hù)理方法,是基礎(chǔ)與臨床的當(dāng)務(wù)之急。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究選擇2021年9月至2022年9月期間在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科門診接受保守治療的100 例KOA患者作為研究對(duì)象,經(jīng)患者及家屬知情同意自愿加入本研究,根據(jù)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組50例。其中觀察組男31例,女19例,平均(64.28±8.23)歲,對(duì)照組男28例,女22例,平均(61.12±9.40)歲,觀察組與對(duì)照組之間的一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤80 周歲;②符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn);③Kellgren-Lawrecne 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎X線分級(jí)≤2 級(jí);④患者過去一周膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)≥20分;⑤ 患者同意且可耐受 X 線、MRI 平片掃描;⑥患者同意接受玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)注射;⑦受試者自愿參與該研究并能夠提供書面知情同意書;⑧受試者可以接受電話訪問或到醫(yī)院進(jìn)行隨訪。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①因病理或生理原因無法進(jìn)行相關(guān)輔助檢查的復(fù)查者;②類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者及其他自身免疫性疾病或嚴(yán)重疾病患者(如:牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、狼瘡、活動(dòng)性癌癥、嚴(yán)重心血管和腎臟疾病等);③正在參加其它實(shí)驗(yàn)研究且對(duì)本實(shí)驗(yàn)存在潛在誤差風(fēng)險(xiǎn)者;④因其他原因或疾病不同意參加本項(xiàng)研究者。

1.2研究方法 兩組患者治療方式均采取保守(非手術(shù))治療方式,治療方式為:急性期患肢適當(dāng)制動(dòng);使用美洛昔康膠囊、塞來昔布、雙醋瑞因膠囊等口服止痛藥物控制關(guān)節(jié)疼痛;玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射(患者取坐位,以患肢膝眼部為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺,將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液抽吸干凈后注射玻璃酸鈉2 mL,每周1次,共6周)。

1.2.1對(duì)照組 治療期間實(shí)行常規(guī)護(hù)理方式:在每次復(fù)診及治療前進(jìn)行膝關(guān)節(jié)炎相關(guān)知識(shí)宣教;對(duì)患者及家屬講解止痛藥物服用方式及注意事項(xiàng);向患者宣教玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射后注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者配合治療。

1.2.2觀察組 ①接受保守治療的膝關(guān)節(jié)炎患者,每兩周進(jìn)行一次相關(guān)復(fù)查、治療及評(píng)估,每次治療結(jié)束,對(duì)患者治療體驗(yàn)及治療狀態(tài)進(jìn)行記錄和評(píng)估,包括本次治療的疼痛評(píng)估、治療配合完成度、本次治療自我體驗(yàn)、心理狀態(tài)評(píng)估表等數(shù)據(jù);②綜合數(shù)據(jù)提出循證護(hù)理問題,護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)討論,立足目前病情、護(hù)理需求等情況尋找循證證據(jù)支持(專業(yè)書籍、既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等),并通過整合的方式得出循證依據(jù),制定護(hù)理方法;③依據(jù)得出的護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理干預(yù),針對(duì)患者不同需求及生理心理狀態(tài)進(jìn)行健康教育及心理疏導(dǎo),監(jiān)測(cè)病情(包括疼痛護(hù)理、心理護(hù)理等)。

成立循證護(hù)理小組,基于循證醫(yī)學(xué)PICO原則進(jìn)行護(hù)理工作:P(受試對(duì)象):本研究納入的膝骨關(guān)節(jié)炎患者。I(干預(yù)措施):保守(非手術(shù))治療方式:急性期患肢適當(dāng)制動(dòng);使用口服止痛藥物控制關(guān)節(jié)疼痛;玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射。C(比較因素):膝關(guān)節(jié)炎保守治療常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施。O(結(jié)局指標(biāo)):膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)、護(hù)理滿意度。

以小組協(xié)作的方式進(jìn)行研究,每兩周對(duì)觀察組患者進(jìn)行一次相關(guān)復(fù)查、治療及評(píng)估,每次治療結(jié)束,對(duì)患者治療體驗(yàn)及治療狀態(tài)進(jìn)行記錄和評(píng)估,包括本次治療的疼痛評(píng)估、治療配合完成度、治療自我體驗(yàn)、心理狀態(tài)評(píng)估表等數(shù)據(jù);綜合數(shù)據(jù)提出循證護(hù)理問題,護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)討論,立足目前病情、護(hù)理需求等情況尋找循證證據(jù)支持(專業(yè)書籍、既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等),并通過整合的方式得出循證依據(jù),制定護(hù)理方法;①康復(fù)鍛煉[6]:基于患者個(gè)體病情,基于安全、有效、循序漸進(jìn)原則,為患者制訂個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案。疼痛急性期以患肢制動(dòng)為主,待急性期度過后逐步開展訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括靜態(tài)下肢肌肉張力訓(xùn)練、下肢肌群力量訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等。在進(jìn)行完善的保護(hù)措施下根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度規(guī)劃,并在每周復(fù)診時(shí)進(jìn)行未來一周的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。②健康教育。開展健康講座,面向患者及患者家屬進(jìn)行膝關(guān)節(jié)炎相關(guān)疾病知識(shí)、日常護(hù)理、日常注意事項(xiàng)等。采取一對(duì)一宣講的方式對(duì)入選患者進(jìn)行個(gè)體化健康教育,包括了解當(dāng)前自身疾病狀態(tài)、減少膝關(guān)節(jié)炎治療期間盲區(qū)和誤區(qū),日常飲食結(jié)構(gòu)建議、體重推薦值、膝關(guān)節(jié)日常保護(hù)措施等。同時(shí)加強(qiáng)患者治療信心、配合治療用藥等。③心理護(hù)理。在每2周一次的評(píng)估活動(dòng)中與患者進(jìn)行一對(duì)一的心理咨詢,引導(dǎo)患者宣泄不良心理,并對(duì)心理困惑進(jìn)行指導(dǎo),幫助患者樹立信心,保持樂觀心態(tài)。

1.3觀察指標(biāo) 整理兩組患者治療前、治療開始后第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月的VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、治療前與治療后第6個(gè)月的SF-36量表評(píng)分、治療前與治療后第6個(gè)月及第12個(gè)月的心理健康問卷-9(PHQ-9)評(píng)分及治療開始后第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月的患者滿意度評(píng)分,分析總結(jié)出其影響因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。采用t檢驗(yàn)分析計(jì)量資料,采用χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者VAS評(píng)分的比較 兩組患者治療前的VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月和第12個(gè)月觀察組及對(duì)照組患者的VAS評(píng)分均較治療前降低,同時(shí)兩組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月和第12個(gè)月的VAS評(píng)分比對(duì)照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分的比較

2.2兩組患者WOMAC評(píng)分比較 兩組患者入院治療前WOMAC評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月和第12個(gè)月兩組患者的WOMAC評(píng)分均較前降低,組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月和第12個(gè)月的WOMAC評(píng)分比對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者WOMAC評(píng)分的比較

2.3SF-36量表評(píng)分比較 兩組患者治療前各項(xiàng)SF-36量表評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后第6個(gè)月SF-36量表評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組各項(xiàng)SF-36量表評(píng)分比對(duì)照組高。見表3。

表3 兩組患者治療前與治療后第6個(gè)月的SF-36量表評(píng)分的比較

2.4心理健康問卷-9(PHQ-9)評(píng)分 兩組患者入院治療前PHQ-9評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),平均水平為輕度抑郁。隨著治療時(shí)間延續(xù),兩組患者抑郁PHQ-9狀態(tài)呈改善趨勢(shì),第6個(gè)月和第12個(gè)月研究終點(diǎn)上PHQ-9評(píng)分較治療前有顯著改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在各評(píng)估時(shí)點(diǎn)上,治療后兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前與治療后第6個(gè)月、第12個(gè)月PHQ-9評(píng)分的比較

2.5兩組患者在各研究時(shí)間點(diǎn)滿意度比較 觀察組滿意度在治療后第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月及第12個(gè)月高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療滿意度比較分析

3 討論

KOA的發(fā)生發(fā)展是一種長期、慢性、漸進(jìn)的過程,隨著年齡的增長,其病理學(xué)改變不可逆。研究表明[7],隨著近些年人口老齡化和其他KOA危險(xiǎn)因素的增加,以及現(xiàn)代醫(yī)療檢驗(yàn)技術(shù)的革新,KOA的診斷率、患病率和發(fā)病率逐年上升,且呈現(xiàn)出明顯的年輕化趨勢(shì)[8]。到目前為止,KOA仍無法完全治愈,延緩關(guān)節(jié)退變,最大限度地保持和恢復(fù)患者的日常生活是目前治療KOA的主旋律。因此許多研究人員將重心轉(zhuǎn)移到疾病的早期階段的保守治療及護(hù)理上。

對(duì)于KOA患者,早期一般考慮保守治療,研究證明,中藥內(nèi)服外敷[9]、非甾體抗炎藥、按摩、中醫(yī)特色康復(fù)治療[10]、關(guān)節(jié)功能鍛煉、減重[11]及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉藥物被證明是KOA的有效非手術(shù)治療方法[12-13]。然而疾病的治療依托于“三分治療、七分護(hù)理”,在臨床上積極探尋有效的藥物治療的同時(shí),為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理方案才能獲得更好的治療質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理模式已經(jīng)不能滿足當(dāng)前新形式下的護(hù)理需求,護(hù)理發(fā)展日新月異。既往面對(duì)保守治療KOA的患者,傳統(tǒng)的護(hù)理模式更多的是關(guān)注疾病生理病理上的改善,而對(duì)于病人情感、情緒等心理等層面的訴求常常被忽視。

研究表明[14],恰到好處的護(hù)理措施可大大增加患者的良性預(yù)后,對(duì)患者采用“生物-心理-社會(huì)”一體化的護(hù)理方法,即在傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,強(qiáng)化個(gè)體化的原則,綜合性護(hù)理措施,通過綜合分析患者治療及日常生活中心理、生理等諸多方面的需求而為其提供一系列針對(duì)個(gè)體的精細(xì)化護(hù)理,有助于改善患者的預(yù)后及提高生活質(zhì)量,然而那些相關(guān)護(hù)理工作以及要如何做都是急需解決的問題。而循證護(hù)理立足于臨床,從文獻(xiàn)及最新科研研究成果中搜尋證據(jù),最終擬定科學(xué)、有效地護(hù)理方法,完美解決了這一問題。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果分析,循證護(hù)理組的患者在循證護(hù)理模式下的VAS評(píng)分及WOMAC評(píng)分均比對(duì)照組低,可見通過循證護(hù)理制定的特定方案在KOA的治療中可有效地改善患者的病情進(jìn)展,改善疼痛等不適,對(duì)治療起到明顯的正向積極作用,這正是因?yàn)檠C護(hù)理方法更加專注個(gè)體化方案,患者年齡、性別、文化程度的差異,患者治療的配合度存在極大的差異,因此采取傳統(tǒng)的護(hù)理方式并不能提高醫(yī)從性。而在循證護(hù)理模式下,護(hù)理人員可以更進(jìn)一步地了解患者內(nèi)心需求,更加理解患者低醫(yī)從性的原因,從原因出發(fā)解決問題,提高醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量。同樣的,在患者的康復(fù)訓(xùn)練循證護(hù)理下制定的個(gè)體化方案更加適合患者自身,在安全的前提下最大化康復(fù)治療效益。

隨著治療時(shí)間延續(xù),兩組患者抑郁(PHQ-9)狀態(tài)呈下降趨勢(shì),經(jīng)過治療6個(gè)月后的SF-36 量表評(píng)分比較,循證護(hù)理下的病人有著更為良好生活質(zhì)量,證明循證護(hù)理在客觀上能給予患者更好的預(yù)后。表明在KOA保守治療中循證護(hù)理模式的心理疏導(dǎo)方面起到了重要作用。同時(shí)循證護(hù)理組的滿意度在所有觀測(cè)點(diǎn)上都高于常規(guī)護(hù)理組。以上結(jié)果證明循證護(hù)理或?qū)⑹俏磥碜o(hù)理學(xué)發(fā)展的重要方向。

綜上,循證護(hù)理在保守治療膝關(guān)節(jié)炎中可產(chǎn)生積極作用,且循證護(hù)理應(yīng)用實(shí)際可行,無論是在改善患者病情還是提高患者滿意度上都是值得一試的方法。雖然當(dāng)前循證護(hù)理學(xué)理念在護(hù)理人員中的知行度并不高[15],但在未來的臨床護(hù)理工作中護(hù)理人員可選擇循證護(hù)理的思路,基于循證醫(yī)學(xué)PICO原則進(jìn)行分析,通過文獻(xiàn)及指南支持獲取證據(jù),在患者生理心理變化的第一時(shí)間便制定并實(shí)施有效措施,這一點(diǎn)無論是在骨科護(hù)理還是其他護(hù)理中都具有潛在價(jià)值。但本研究為單中心樣本分析,缺少多中心樣本實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證,存在局限性。