全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果分析

吳發(fā)林，陳 旭

（鹽城市大豐中醫(yī)院骨傷科，江蘇 鹽城 224100）

股骨頸骨折作為臨床骨科的常見(jiàn)疾病，患病群體大多為老年人，由于其自身機(jī)體各項(xiàng)功能退化，骨質(zhì)疏松程度不斷加重，導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低，在外界的突然應(yīng)力影響下會(huì)產(chǎn)生股骨頸骨骨折。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折患者可以保留其關(guān)節(jié)囊，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，且該術(shù)式操作較為簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間及出血量得以良好控制，患者能更好地耐受手術(shù)；但有學(xué)者認(rèn)為，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可將患者股骨頭、髖臼全部置換為人工生物假體，雖手術(shù)操作難度較高，但比半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨頭與髖臼匹配效果更好，具有更高的關(guān)節(jié)強(qiáng)度[1-2]。因此，如何采取合理有效的手術(shù)方式糾正骨折，改善股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能是臨床關(guān)注的重點(diǎn)?；诖?，本研究旨在探討老年股骨頸骨折患者采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2019年1月至2022年12月期間鹽城市大豐中醫(yī)院收治的老年股骨頸骨折患者60例，根據(jù)手術(shù)方式將其分為對(duì)照組與觀(guān)察組進(jìn)行前瞻性研究，各30例。對(duì)照組患者中骨折Gardon分型[3]：Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別18、12例；年齡61～83歲，平均（69.53±4.42）歲；男性17例，女性13例。觀(guān)察組患者中骨折Gardon分型：Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別17、13例；年齡63～82歲，平均（70.42±2.70）歲；男性18例，女性12例。比較兩組骨折Gardon分型、年齡、性別基礎(chǔ)資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人股骨頸骨折診治指南》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)X線(xiàn)、CT等影像學(xué)檢查確診；髖臼軟骨無(wú)明顯退變者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他因素導(dǎo)致的股骨頸骨折者；存在患側(cè)半/全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)史者；因機(jī)體情況對(duì)手術(shù)不耐受者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呋蚱浼覍倬押炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 手術(shù)方法兩組麻醉方式均為硬膜外麻醉，并取健側(cè)臥位。對(duì)照組患者行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)切口選取部位為髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，將皮下組織逐層切開(kāi)分離至骨折端并完全暴露，隨后將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，取出股骨頭，切斷股骨頭圓韌帶，在保留1.5 cm左右殘端的基礎(chǔ)上，截取股骨頸，并對(duì)股骨進(jìn)行擴(kuò)髓，選取合適股骨頭假體及股骨頭柄，進(jìn)行髓腔沖洗后安裝固定假體，將關(guān)節(jié)復(fù)位成功后，留置引流管，逐層縫合切口。觀(guān)察組患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)切口選取位置為髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，將皮膚組織逐層切開(kāi)之后暴露患者的關(guān)節(jié)囊，而后繼續(xù)向下切開(kāi)至露出股骨頭，髖關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)收外旋后取出股骨頭，并將股骨柄生物假體植入其中，清理髖臼內(nèi)的軟骨、損傷組織、破損肌肉等，而后按照患者髖臼的大小選擇人工髖臼，對(duì)髖臼位置、股骨柄進(jìn)行調(diào)整，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)行檢查完好之后再將引流管放置好，然后將切口進(jìn)行縫合。術(shù)后兩組患者均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，待患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)其自身恢復(fù)情況引導(dǎo)其開(kāi)展早期功能性鍛煉，并指導(dǎo)其定時(shí)翻身，告知患者定期復(fù)查。術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)①臨床相關(guān)指標(biāo)。比較兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、總出血量、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間；并于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月通過(guò)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris）[5]評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，滿(mǎn)分100分，＞90分為優(yōu)；80～90分為良；70～79分為尚可；＜70分為差。②炎癥因子。以酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)術(shù)前與術(shù)后24 h兩組患者的炎癥因子[白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）]水平，分別采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min取血清并檢測(cè)。③血液流變學(xué)。采血方式同③，術(shù)前與術(shù)后1周采用血液流變儀（淄博恒拓分析儀器有限公司，型號(hào)：HT-100A）檢測(cè)全血高切黏度（HBV）、全血低切黏度（LBV）、血漿黏度（PV）水平。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪(fǎng)期間假體松動(dòng)、髖臼磨損等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較較對(duì)照組，觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、首次下床活動(dòng)時(shí)間均延長(zhǎng)，總出血量增多；且與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者Haris評(píng)分均升高，且觀(guān)察組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。Haris：髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(min)總出血量(mL)首次下床活動(dòng)時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)Haris評(píng)分( 分 )術(shù)前術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組3050.40±3.31377.52±30.695.79±0.8020.45±3.0236.74±2.1963.58±4.07*觀(guān)察組3061.25±4.08520.46±63.597.11±1.2421.74±3.1836.53±2.0870.17±4.45*t值11.31111.0884.8991.6110.3815.985 P值＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較術(shù)后24 h兩組患者血清炎癥因子IL-6、CRP水平均較術(shù)前升高，且觀(guān)察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；CRP：C-反應(yīng)蛋白。

組別例數(shù)IL-6(ng/L) CRP(pg/L)術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h對(duì)照組3023.43±3.5753.47±4.28*5.21±0.6713.74±2.09*觀(guān)察組3023.84±3.3668.55±5.87*5.30±0.5819.86±3.87*t值0.45811.3700.5567.621 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較術(shù)后1周兩組患者HBV、LBV、PV均與術(shù)前比升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(mPa·s，±s)

表3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(mPa·s，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。HBV：全血高切黏度；LBV：全血低切黏度；PV：血漿黏度。

組別例數(shù)HBV LBV PV術(shù)前術(shù)后1周術(shù)前術(shù)后1周術(shù)前術(shù)后1周對(duì)照組306.17±1.197.32±1.27*11.37±2.5413.47±1.63*1.38±0.151.59±0.21*觀(guān)察組306.08±1.237.45±1.21*11.23±2.5613.64±1.65*1.40±0.181.62±0.28*t值0.2880.4060.2130.4010.4680.469 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較對(duì)照組患者中出現(xiàn)假體松動(dòng)4例，髖臼磨損2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%（6/30）；觀(guān)察組中假體松動(dòng)1例，并發(fā)癥總發(fā)生率3.33%（1/30）。觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.588，P＞0.05）。

3 討論

手術(shù)是針對(duì)股骨頸骨折患者的常用方式，包括半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等，其中半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指將股骨頭置換為人工股骨頭假體，其在手術(shù)過(guò)程中，可將髖臼側(cè)的骨性結(jié)構(gòu)和軟骨結(jié)構(gòu)保留原來(lái)正常的組織結(jié)構(gòu)，對(duì)患者機(jī)體損傷較小，在臨床上，具有操作簡(jiǎn)單、失血量少的優(yōu)勢(shì)，但研究發(fā)現(xiàn)，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者髖臼下軟骨組織容易與人工關(guān)節(jié)的股骨頭產(chǎn)生磨損，從而導(dǎo)致髖部疼痛[6]。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是將人體骨性髖關(guān)節(jié)的髖臼軟骨打磨去除，將股骨頭連同部分股骨頸截除，再置換成人工的髖臼和人工股骨頭制成的人工髖關(guān)節(jié)，具有股骨假體與人工髖臼匹配度高的優(yōu)勢(shì)，相較于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其可緩解髖臼磨損[7-8]。本研究中，采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、首次下床活動(dòng)時(shí)間均較半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的對(duì)照組延長(zhǎng)，總出血量較對(duì)照組增多，且與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者Haris評(píng)分均呈升高趨勢(shì)，且觀(guān)察組更高，表明相較于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年股骨頸骨折患者機(jī)體創(chuàng)傷更大，術(shù)中出血量更多，致使患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，但其更利于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因此還需結(jié)合患者耐受程度合理選擇手術(shù)方式。此外，有研究表明，機(jī)體可受假體、異物的置入及手術(shù)創(chuàng)傷等因素的刺激，產(chǎn)生一系列相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為炎癥應(yīng)激因子水平升高[9]。本研究中，術(shù)后24 h兩組患者血清IL-6、CRP水平均較術(shù)前更高，且兩組間比較，觀(guān)察組更高，也進(jìn)一步證實(shí)了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷更大。究其原因可能與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是將人體自身的髖關(guān)節(jié)骨性部分全部換成人工的髖關(guān)節(jié)有關(guān)。

在王志等[10]研究中發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，凝血酶原、組織因子等大量釋放，造成一系列酶原被激活，致使纖溶酶原激活物抑制劑合成增加，血栓調(diào)節(jié)蛋白受到抑制，進(jìn)而引起血栓?；诖?，本研究關(guān)注了兩組患者術(shù)前與術(shù)后1周血液流變學(xué)指標(biāo)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者HBV、LBV、PV均呈升高趨勢(shì)，但對(duì)兩組間進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種手術(shù)均會(huì)一定程度上導(dǎo)致老年股骨頸骨折患者機(jī)體微循環(huán)障礙，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不會(huì)進(jìn)一步加深對(duì)其的影響。分析其原因，兩種手術(shù)均會(huì)一定程度上改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，而術(shù)后均會(huì)根據(jù)所有患者自身情況進(jìn)行早期的康復(fù)指導(dǎo)，從而促進(jìn)血液循環(huán)，因此未出現(xiàn)較大的差異。同時(shí)，本研究通過(guò)術(shù)后3個(gè)月的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者相較于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所出現(xiàn)的并發(fā)癥更少，安全性更高。究其原因，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者髖臼及股骨頭均進(jìn)行替換，手術(shù)過(guò)程中可以將患者的髖關(guān)節(jié)與假體進(jìn)行更好地匹配，從而降低假體與關(guān)節(jié)間的摩擦，因此，其穩(wěn)定性與匹配度更好，假體松動(dòng)、髖臼磨損率更低[11]。但由于本研究所納入的樣本量較少，且隨訪(fǎng)時(shí)間較短，因此并未對(duì)比出兩種手術(shù)的顯著差異。此外，還需注意的是，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后要保持患肢外旋外展，避免因體位錯(cuò)誤引起髖關(guān)節(jié)脫位。

綜上，與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)，出血量更多，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，但其遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，且并發(fā)癥較少，安全性較高，兩種手術(shù)均存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)，因此，臨床需結(jié)合患者手術(shù)耐受程度合理選用手術(shù)方案。