王貴猛,崔香淑

截至2021年底,我國60歲及以上的老年人占比已經(jīng)達到18.9%[1]。中國人民大學(xué)發(fā)展與研究中心陳衛(wèi)[2]預(yù)測在2050年60歲及以上老年人口占比為38%～42%,如何有效緩解老齡化負擔(dān)、提升老年人口的生活質(zhì)量成為老年衰弱研究領(lǐng)域的重要議題。衰弱是一個常見的嚴重問題,涉及身體、心理及社會功能多方面的下降,會縮短健康預(yù)期壽命[3]。國外多項研究表明老年人個體衰弱與口腔健康存在雙向聯(lián)系,個體衰弱狀態(tài)易導(dǎo)致不良口腔健康情況的發(fā)生與發(fā)展,而存在不良口腔健康的老年人更易于發(fā)生衰弱[4]。因此口腔衰弱在衰弱領(lǐng)域被提出,被定義為一系列的現(xiàn)象和過程,指個體口腔功能下降并伴有精神和身體功能下降,被視為老年綜合征[5]?？谇凰ト鯇夏耆私】涤兄匾念A(yù)測作用,與認知障礙、營養(yǎng)不良、肌少癥、抑郁、死亡等健康相關(guān)的不良事件有關(guān)[6-8]。目前,國外對口腔衰弱相關(guān)研究開展較早,但研究對象多為社區(qū)老年人,國內(nèi)對口腔衰弱相關(guān)研究較少。本文通過對老年人口腔衰弱的概念、研究現(xiàn)狀、評估工具及影響因素進行綜述,旨在為醫(yī)護人員提供對口腔衰弱的認識及制定干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 口腔衰弱的概念

隨著對老年人衰弱領(lǐng)域研究的不斷深入,2013年日本相關(guān)學(xué)者在衰弱領(lǐng)域提出的一個新概念——口腔衰弱,是指與年齡相關(guān)的口腔功能減退,之后口腔衰弱成了衰弱領(lǐng)域的研究熱點。2017年Tanaka等[9]介紹了口腔衰弱操作性定義,該定義基于6個口腔健康項目的識別(即牙齒數(shù)量、咀嚼功能、咀嚼困難、口腔舒張功能、舌頭壓力和吞咽困難),是不良口腔健康狀況的積累。Shimazaki等[10]將口腔衰弱定義為伴隨身體或心理功能減退的口腔健康功能不良。2020年日本牙科學(xué)會從多角度考慮,將口腔衰弱定義為與年齡相關(guān)的口腔功能惡化,如牙齒脫落、口腔衛(wèi)生不良、假牙不足、或與吞咽相關(guān)變化的咀嚼困難等,指出口腔功能不僅造成進食障礙和身體的健康,還會影響社交心理健康。2021年P(guān)arisius等[11]通過對以往的口腔衰弱概念進行范圍審查,提出了一個新的定義——口面部結(jié)構(gòu)與年齡相關(guān)的功能衰退。由此可見,隨著對口腔衰弱研究的不斷加深,發(fā)現(xiàn)口腔衰弱不僅與年齡和生理功能相關(guān),也與心理、社會功能等多因素相關(guān),這些因素相互作用最終降低老年人的生活質(zhì)量。目前大部分學(xué)者對2020年日本牙科學(xué)會提出的口腔衰弱定義較為認可。由于目前老年人口腔衰弱概念尚未統(tǒng)一,未來值得進一步探究。

2 老年人口腔衰弱的主要評估工具

2.1 口腔衰弱指標篩查-8(Oral Frailty Index-8,OFI-8) OFI-8是由Tanaka等[9]通過詢問專家,協(xié)商制定的與口腔健康相關(guān)行為和口腔衰弱概念研究測評工具。由8個主觀條目組成,量表中口腔衰弱最重要因素(“牙齒脫落”“主觀咀嚼困難”和“主觀吞咽困難”)的3個條目得分為2分,其余條目得1分。得分范圍0～11分,分數(shù)越高表明口腔健康情況越差,評分≥4分視為口腔衰弱。OFI-8評分增加1分對應(yīng)于新發(fā)生口腔衰弱風(fēng)險增加1.3倍,需要長期護理風(fēng)險增加1.1倍。Cronbach′s α系數(shù)為0.692,信效度良好。適用于社區(qū)及門診篩查老年人,然而是否適用于其他人群還有待驗證。不足在于該量表需要牙科專業(yè)人員的存在。

2.2 口腔頜面脆弱指數(shù)(OMFI) 由Choi等[12]通過電話訪談的方式進行編制,共有5個條目:咀嚼困難、吃干糧時需要喝水、下巴或舌頭困難動作、說話或發(fā)音困難和面部表情困難,每個條目計為1～4分,1=從不,2=偶爾,3=相當(dāng)頻繁,4=非常頻繁,得分越高表明衰弱情況越嚴重。內(nèi)部一致性良好(Cronbach′s α系數(shù)為0.704),每個條目的內(nèi)部一致性相對較低或適中,Cronbach′s α值為0.23～0.55之間。用作評估老年人口腔頜面部衰弱的篩查工具。該篩查指數(shù)表使用較少客觀的測量工具來評估該指數(shù)的有效性,處于初步開發(fā)階段,未進行廣泛應(yīng)用。

2.3 進食評估問卷調(diào)查工具-10(EAT-10) EAT-10是由Belafsky等[13]在2008年進行編制。EAT-10由10個條目組成,每個條目有5個等級,分別為無、輕度、中度、重度、嚴重,計分為0～4分,總分40分。得分越高說明老年人吞咽困難越嚴重,得分≥3分說明存在吞咽障礙。內(nèi)部一致性較好,Cronbach′s α系數(shù)為0.947,重測信度為0.720。內(nèi)容簡便,操作簡單,臨床上廣泛應(yīng)用于多種疾病所致吞咽障礙的篩查。

2.4 Kihon老年衰弱檢查量表(Kihon Checklist,KCL) Kihon檢查表(KCL)是由日本厚生勞動省(MHLW)為65歲老年人衰弱開發(fā),是一個自我報告式多維篩查工具。該工具分為7個維度:體力、營養(yǎng)、飲食、社交、認知、情緒和生活方式,由25個條目組成,每個條目計分為1分。得分越高說明衰弱情況越嚴重。KCL是目前唯一經(jīng)過驗證的口腔衰弱評估工具。用以識別社區(qū)居住的老年人衰弱的風(fēng)險。2021年王志燕等[14]對KCL量表進行了漢化,采用便利抽樣的方法,對太原市6個社區(qū)458名老年人進行了調(diào)查,評價其信效度,結(jié)果表明漢化的KCL量表內(nèi)容簡便,操作簡單,信效度良好,Cronbach′s α系數(shù)為0.882,各維度系數(shù)為0.733～0.856。

綜上所述,國外對老年人口腔衰弱評估工具的開發(fā)較早,涉及不同的人群與場景。國內(nèi)尚處于探索階段,目前僅有王志燕等[14]對KCL進行了漢化與信效度檢驗,適用范圍局限于社區(qū)居住的老年人群,因此,在未來的研究中可以引入或開發(fā)適合我國特定老年人群和文化特征的特異性評估工具。

3 老年人口腔衰弱的研究現(xiàn)狀

3.1 橫斷面與縱向研究 Valdez等[15]通過調(diào)查老年男性,發(fā)現(xiàn)衰弱前的患病率為56.2%,19.3%被確診為衰弱。Albani等[16]通過對85歲及以上853名老年人的調(diào)查,結(jié)果顯示口腔衰弱的患病率為28%,牙齒完全脫落和牙齒數(shù)量被認為會通過其營養(yǎng)和炎癥途徑中的潛在作用來影響老年人的功能殘疾和虛弱,從而影響肌肉損失和身體機能衰老。Kuo等[17]通過對18個社區(qū)308名老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn),68.22%處于衰弱前階段,在農(nóng)村社區(qū)護理中心早期發(fā)現(xiàn)口腔衰弱并進行預(yù)防、對認知能力下降的老年人口進行常規(guī)的口腔衰弱評估和護理至關(guān)重要,口腔衰弱是身體衰弱的關(guān)鍵指標。Ohara等[6]通過一項為期5年的前瞻性隊列研究,對年齡在64歲以上的609名老年人進行問卷調(diào)查和面對面訪談,發(fā)現(xiàn)口干癥是身體虛弱的關(guān)鍵預(yù)測因素之一,評估和預(yù)防口干癥對于預(yù)防身體虛弱很重要。Tanaka等[18]通過對2 011名老年人進行隊列研究發(fā)現(xiàn),老年人口腔衰弱發(fā)生率為16%,而在6年后再次調(diào)查顯示在2 011名人群中新增24%口腔衰弱老年人,研究發(fā)現(xiàn)老年人口腔衰弱可能會通過營養(yǎng)狀況影響身體虛弱。

總之,老年人口腔衰弱發(fā)生率較高,顯然已經(jīng)成為比較嚴峻的健康問題?？谇凰ト醪粌H會影響口腔正常的咀嚼與吞咽功能,還會導(dǎo)致老年人跌倒、營養(yǎng)不良、社會交流、預(yù)期壽命等不良健康結(jié)局。研究表明醫(yī)護人員對老年人口腔衰弱的認識不夠[11],應(yīng)增強對口腔衰弱的認識與了解。目前的研究多選取社區(qū)老年人群開展調(diào)查,研究結(jié)果推廣具有一定局限性?，F(xiàn)有的研究結(jié)果具有差異性,分析原因是研究者多認同Tanaka等[18]提出的口腔衰弱定義,但使用的評估工具不同,因此今后的研究應(yīng)對評估工具進行統(tǒng)一。

3.2 干預(yù)研究 Shirobe等[5]通過整群隨機對照試驗方法,2016年在日本神奈川縣30所牙科診所中選擇了219名口腔衰弱的人群,將他們隨機分為兩組,干預(yù)措施包括口語練習(xí)、張口訓(xùn)練、舌壓訓(xùn)練、韻律訓(xùn)練和咀嚼訓(xùn)練,12周后干預(yù)組的口腔功能得到了明顯的改善。Matsuo等[19]針對86名社區(qū)居住的老年人進行了為期12周的干預(yù)研究,干預(yù)措施為一項綜合口語和體育鍛煉計劃以及午餐聚會(COPE-TeL計劃),結(jié)果顯示通過口語和體育鍛煉及特定的午餐可以改善老年人口腔衰弱的臨床癥狀,對老年人的身體健康和預(yù)期壽命有積極的影響作用。Ibayashi等[20]開展的一項研究中,由護理人員、語言病理學(xué)家和口腔衛(wèi)生士組建的多學(xué)科團隊對口腔功能不良的病人進行干預(yù),發(fā)現(xiàn)多學(xué)科團隊在預(yù)防口腔功能減退方面有重要的作用。Iwao等[21]通過由護理人員、口腔醫(yī)生、物理治療師制定的干預(yù)措施并對43名老年人進行為期3個月的實施,發(fā)現(xiàn)體育鍛煉、口腔健康指導(dǎo)和營養(yǎng)指導(dǎo),有助于改善或維持老年人的口腔和身體功能。Suzuki等[22]將656例髖部骨折或腦卒中病人入住康復(fù)病房的病人進行分組,干預(yù)組通過口腔衛(wèi)生士進行相關(guān)口腔健康指導(dǎo),發(fā)現(xiàn)有口腔衛(wèi)生士康復(fù)病房中的病人,出院時的日常生活能力和吞咽功能明顯改善,出院率更高,口腔衛(wèi)生士會給病人帶來更好的康復(fù)效果。

通過對文獻整理與分析,國外隨著對口腔衰弱的重視,干預(yù)性研究的數(shù)量在增加,但研究對象多選取社區(qū)人群,今后應(yīng)積極開展科學(xué)而嚴謹?shù)碾S機對照試驗,對不同人群進行干預(yù)。國內(nèi)未見干預(yù)性研究,今后應(yīng)積極開展此類研究。查閱文獻可知我國口腔衛(wèi)生士的培養(yǎng)尚處于剛起步階段[23-24],國內(nèi)應(yīng)積極開展針對口腔衰弱的多學(xué)科團隊與口腔衛(wèi)生士建立與培養(yǎng)。

4 老年人口腔衰弱影響因素

4.1 營養(yǎng)因素 營養(yǎng)不良是指由于某種原因而導(dǎo)致身體需要的營養(yǎng)物質(zhì)攝入缺乏,身體出現(xiàn)不利健康的臨床結(jié)局,是老年人最常見的健康問題[19]。Tanaka等[18]通過對2 011名老年人(年齡≥65歲)的研究中發(fā)現(xiàn),口腔衰弱與營養(yǎng)狀況有密切的關(guān)系,由于牙齒的數(shù)量、咀嚼能力、口腔運動技巧、舌頭壓力以及進食和吞咽主觀困難所決定的口腔衰弱導(dǎo)致習(xí)慣性食物攝入不足,從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良,威脅身體健康。另一項研究發(fā)現(xiàn),與沒有口腔衰弱的老年人相比,口腔衰弱的老年人對飲食的滿意度更低[25]。Suzuki等[26]通過對240名研究對象口腔衰弱與骨密度之間的關(guān)系進行研究,結(jié)果顯示口腔衰弱導(dǎo)致的礦物質(zhì)攝入量減少與骨礦物質(zhì)密度降低有關(guān),表明維持口腔功能可防止骨礦物質(zhì)密度降低。由此可見,口腔衰弱對老年人個體營養(yǎng)有嚴重的危害,嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。因此今后的研究中應(yīng)擴展口腔衰弱對營養(yǎng)的影響因素廣度,進一步提出針對性的干預(yù)措施。在臨床護理實踐和社區(qū)護理中應(yīng)該根據(jù)老年人的口腔衰弱情況,增加營養(yǎng),指導(dǎo)老年人養(yǎng)成良好的口腔習(xí)慣,提高對飲食的滿意度。

4.2 社會及心理因素 Donnelly等[27]通過對長期居住在護理機構(gòu)且認知正常的老年男性和女性以訪談的方式進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)口腔衰弱與社會互動呈負相關(guān)關(guān)系,由于口腔衰弱而導(dǎo)致個人外觀改變,影響其自尊,使其不愿意參加社會互動,從而造成身心疾病的產(chǎn)生。Hironaka等[28]對682名年(≥65歲)社區(qū)居民的口腔、身體和社會功能、營養(yǎng)和心理狀況以及病史進行檢查與分析,結(jié)果表明在社區(qū)居住的老年人中口腔衰弱、社會衰弱和身體衰弱相互關(guān)聯(lián),社會功能的下降可能會導(dǎo)致口腔和身體功能下降。此外,國外多項研究結(jié)果表明口腔衰弱的老年人更容易患抑郁之類的精神疾病[19,28-30]。因此,應(yīng)及時動態(tài)評估老年人的心理狀態(tài),針對性地進行心理疏導(dǎo),采取多元化的形式,同時加強家庭和社會支持,鼓勵家庭成員及鄰居等積極與老年人進行溝通交流,增強其社會參與度。

4.3 疾病相關(guān)因素 Ogawa等[31]在對因心血管疾病入院的連續(xù)病人通過評估身體衰弱與口腔健康,發(fā)現(xiàn)與沒有身體衰弱的病人相比,存在牙齒數(shù)量較多和咬合力較好的病人發(fā)生心血管疾病的可能性顯著降低,口腔衰弱與心血管疾病病人密切相關(guān),是心血管疾病發(fā)生的預(yù)測指標。Ohara等[6]通過對609名老年人進行了口腔檢查、身體測量、血液檢查、結(jié)構(gòu)化的自我管理問卷調(diào)查和面對面訪談,發(fā)現(xiàn)口腔衰弱會導(dǎo)致口干癥,進而會影響身體疾病,口干癥是與口腔健康相關(guān)的身體衰弱進展的獨立預(yù)測指標。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)口腔衰弱與口腔唾液中白色念珠菌和光滑念珠菌有關(guān),導(dǎo)致牙齒存在數(shù)量減少和咀嚼功能減退有關(guān)[32]。通過國外研究發(fā)現(xiàn)患有基礎(chǔ)疾病的老年人發(fā)生口腔衰弱的概率大大增加,例如阿爾茨海默癥[8]、腦卒中[29]、牙周病[33]、膝關(guān)節(jié)疾病[34]、糖尿病[35]等疾病。張小雙[36]通過對住院老年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn),有基礎(chǔ)疾病的住院老年人群更易于發(fā)生口腔衰弱,且隨著年齡增加,其共病程度越高,口腔健康狀況越差。汪亞男等[37]通過對595例住院的老年病人調(diào)查發(fā)現(xiàn),不同刷牙頻次、牙齒缺失數(shù)目、義齒及是否合并咀嚼功能障礙、定期進行口腔檢查會影響老年人認知衰弱的發(fā)生。綜合國內(nèi)外相關(guān)研究,現(xiàn)有的研究多圍繞衰弱與口腔衰弱進行探討,對疾病的發(fā)生與口腔衰弱因素研究較少且不深入,對疾病的種類研究較少,結(jié)論推廣具有局限性。因此,應(yīng)加強對影響口腔衰弱的關(guān)鍵因素與疾病之間的作用機制進行研究且增加研究疾病的種類。相對于國外,國內(nèi)對疾病與口腔衰弱的相關(guān)性研究很少,應(yīng)加強對此方向的研究。

4.4 社會人口學(xué)因素 縱觀國外相關(guān)研究,較多的研究結(jié)果表明年齡較大[6]、文化程度低[6]、獨居(家庭照顧者少)[28]、收入低[17]更容易發(fā)生口腔衰弱,可能是此類老年人與他人交流和社交活動較少或是日常醫(yī)療保健水平低,從而增加口腔衰弱發(fā)生的概率。但目前研究并無統(tǒng)一性結(jié)論。因此,以后關(guān)于人口學(xué)因素與口腔衰弱的研究應(yīng)增大樣本量,增大研究對象年齡與地區(qū)分類的跨度,采用循證護理方法對人口學(xué)因素進行整體而嚴謹?shù)姆治?為提出降低老年人口腔衰弱的干預(yù)措施提供人口學(xué)因素的參考依據(jù)。

5 總結(jié)與展望

口腔衰弱在老年人群中發(fā)病率較高,不僅增加疾病負擔(dān)和醫(yī)療保健支出,而且損害老年人生理、心理和社會功能,嚴重危害老年人的身心健康。通過文獻回顧分析可知,對口腔衰弱實施有效的干預(yù)措施是可以改善口腔衰弱的狀況。因此本研究通過整理與歸納國內(nèi)外文獻,針對口腔衰弱現(xiàn)有研究中存在的問題,提出今后的研究應(yīng)該圍繞以下方面積極開展:①積極開發(fā)或漢化適合我國特定老年人群口腔衰弱的研究測評工具。②豐富研究設(shè)計的內(nèi)容與方法,現(xiàn)有的研究中多為橫斷面調(diào)查,縱向與干預(yù)研究較少,未見質(zhì)性研究,今后可積極開展此類研究,多角度動態(tài)了解老年人口腔衰弱的現(xiàn)狀及其影響因素,使研究結(jié)果更具有概括性與推廣性。③現(xiàn)有的研究對象多為社區(qū),應(yīng)擴大研究群體范圍,對城市和醫(yī)院中的老年人進行調(diào)查與研究。④根據(jù)我國老年人群口腔衰弱的特點,結(jié)合我國本土國情,借鑒歐美先進的口腔衛(wèi)生制度,培養(yǎng)口腔衛(wèi)生士,強化老年人群口腔衰弱的篩查與評估,預(yù)防或改善口腔衰弱,提高其生活質(zhì)量。