1例肝硬化門靜脈高壓合并門靜脈海綿樣變性病人行經(jīng)腸系膜上靜脈肝外門體分流術(shù)的術(shù)后護(hù)理

陳 晨,史云霞,王星雅,王笑笑,張慧敏

門靜脈海綿樣變性(cavernous transformation of portal vein,CTPV)是先天性或繼發(fā)性病變導(dǎo)致門靜脈主干和(或)其分支部分或完全受阻后,門靜脈壓力增高致肝門區(qū)代償性形成大量擴(kuò)張迂曲的側(cè)支靜脈叢,因形似海綿,被稱作CTPV[1-2]。CTPV可由任何導(dǎo)致肝外門靜脈阻塞的疾病引起,最常見的是繼發(fā)于各種原因?qū)е碌拈T靜脈血栓形成(portal vein thrombosis,PVT),而肝硬化病人PVT發(fā)生率較高[1]。在我國,脾切除術(shù)也是導(dǎo)致PVT與CTPV的常見原因。隨著病情的進(jìn)展CTPV病人可合并消化道出血、難治性腹腔積液、脾大以及脾功能亢進(jìn)等門靜脈高壓癥狀[1,3]。手術(shù)治療是當(dāng)前CTPV主要的治療方法,常見的手術(shù)方式有常規(guī)的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)、聯(lián)合經(jīng)頸靜脈和經(jīng)皮經(jīng)肝、聯(lián)合經(jīng)頸靜脈和經(jīng)皮經(jīng)脾,其成功率依次為16.0%、85.7%和71.4%[2-3]。TIPS手術(shù)成功的關(guān)鍵在于對門靜脈主干和門靜脈左干或右干的成功穿刺,而CTPV病人因各種原因引起門靜脈主干和(或)其左、右分支閉塞,因此采用常規(guī)的TIPS治療CTPV的成功率較低[3]。盡管采用聯(lián)合經(jīng)頸靜脈和經(jīng)皮經(jīng)肝途徑治療CTPV的成功率提高,但存在手術(shù)耗時長、技術(shù)操作難度大等問題;由于有些病人的脾靜脈呈海綿樣,以及脾臟的切除,使得這些不適用于聯(lián)合經(jīng)頸靜脈和經(jīng)皮經(jīng)脾的治療途徑[3-4]。有研究報道多數(shù)CTPV病人腸系膜上靜脈的遠(yuǎn)端分支靜脈通暢且直徑增粗,因此使經(jīng)腸系膜上靜脈肝外門體分流術(shù)(transmesenteric vein extrahepatic portosystemic shunt,TEPS)治療CTPV成為可能,即通過腹部臍下正中縱行小切口暴露并穿刺腸系膜上靜脈屬支,經(jīng)腸系膜上靜脈穿刺下腔靜脈,并且在二者之間采用覆膜支架建立起肝外門體分流通道,無需開通閉塞的門靜脈主干和左、右分支,也無需聯(lián)合常規(guī)TIPS術(shù)[3,5]。我院血管外科對CTPV病人創(chuàng)新性開展TEPS手術(shù),該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、技術(shù)可行性及安全性較高等優(yōu)點[3]。因常規(guī)TIPS穿刺過程中可誤傷膽道,穿刺過程中可損傷肝動脈、肝外門靜脈及穿破肝包膜,因此術(shù)后可能并發(fā)膽道出血、腹腔出血,其他并發(fā)癥有支架異位和肝性腦病等[6],而基于TEPS術(shù)式的特點,即腹部臍下正中縱行小切口入路,直接經(jīng)腸系膜上靜脈穿刺下腔靜脈,不會導(dǎo)致膽道出血,并發(fā)腹腔出血及支架異位的可能性也降低,因此術(shù)后護(hù)理要點包括早期識別肝性腦病的發(fā)生以及觀察腹部切口的愈合情況。目前關(guān)于TEPS術(shù)式的相關(guān)報道局限于較少數(shù)的個案報道,本文通過回顧臨床資料,總結(jié)1例我科肝硬化門靜脈高壓合并CTPV病人行TEPS的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗?，F(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 病人,女,63歲,4個月前因無明顯誘因出現(xiàn)腹脹伴惡心、嘔吐,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查,診斷為頑固性腹腔積液,對癥治療后效果欠佳,遂于2022年3月22日于我院進(jìn)一步治療。入院診斷為肝硬化門靜脈高壓、腹腔積液、低蛋白血癥、脾切除術(shù)后。病人36年前因脾破裂行脾切除術(shù),肝硬化病史8年余,間斷腹脹8年余。查體:體溫36.1 ℃,心率79/min,呼吸20/min,血壓115/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),體重60 kg,身高166 cm,體質(zhì)指數(shù)為18.1 kg/m2,腹部膨隆,呈蛙腹,移動性濁音陽性,液波震顫陽性,雙下肢無水腫。電子計算機(jī)斷層掃描(CT)血管成像檢查顯示,腹腔積液,門靜脈主干及分支、脾靜脈未見顯影。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 病人入院后完善相關(guān)檢查,于2022年4月1日在全身麻醉下行TEPS+胃底食管曲張靜脈栓塞術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)病人門靜脈大量細(xì)小海綿樣變血管團(tuán)形成。術(shù)后病人右頸內(nèi)靜脈穿刺點處使用彈力繃帶加壓包扎,腹部手術(shù)切口使用無菌敷料覆蓋,留置尿管引流尿液。術(shù)后病人禁食水,給予全腸外營養(yǎng);依據(jù)2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g每8 h 1次預(yù)防感染;給予抗凝治療,根據(jù)病人凝血功能調(diào)節(jié)用藥劑量;采用Caprini評分評估病人靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)風(fēng)險因素,此病人Caprini評分為2分,VTE風(fēng)險為中危。采用門靜脈高壓病人常用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2002(Nutritional Risk Screening Tool,NRS-2002)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,評分為4分,此病人存在營養(yǎng)風(fēng)險,需要營養(yǎng)支持。術(shù)后2 d,實驗室檢查顯示,血氨48 μmol/L,白蛋白32.3 g/L,D-二聚體2.39 mg/L,給予病人白醋10 mL+溫水90 mL每日灌腸、厚樸排氣合劑50 mL口服等方法以降低血氨。補(bǔ)充人血白蛋白10 g每日1次,并在輸注人血白蛋白后靜脈注射托拉塞米10 mg,以及口服速尿片和螺內(nèi)酯片各20 mg以減輕腹腔積液,預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。術(shù)后4 d,病人試飲水,逐漸過渡到流質(zhì)飲食。術(shù)后5 d,病人感染指標(biāo)不高,體溫平穩(wěn),停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。術(shù)后10 d,病人恢復(fù)較好,腹腔積液引流量減少,顏色呈淡黃色,拔除腹腔引流管。經(jīng)抗凝、保肝、改善循環(huán)、降血氨以及營養(yǎng)支持后,病人恢復(fù)良好,術(shù)后28 d出院。

2 護(hù)理

2.1 腹部切口及頸部穿刺點護(hù)理 病人在“TEPS+胃底食管曲張靜脈栓塞術(shù)”手術(shù)過程中,在臍周切口打開腹腔,游離出腸系膜上靜脈分支,經(jīng)此分支靜脈栓塞胃底曲張靜脈;于右頸內(nèi)靜脈穿刺建立右側(cè)頸內(nèi)靜脈腸系膜上靜脈通路,引入覆膜支架建立肝外門體分流通道。術(shù)后病人腹部切口使用無菌敷料覆蓋,動態(tài)評估腹部切口敷料是否清潔干燥,有無滲液、滲血,定期給予換藥,觀察切口愈合情況,病人出院時切口愈合較好。右頸部穿刺點處使用無菌紗布壓迫15～20 min后彈力繃帶加壓包扎,告知病人避免大幅度晃動頭部[7],彈力繃帶加壓包扎期間評估病人穿刺點處有無滲血發(fā)生,于24 h后解除彈力繃帶,穿刺點消毒后給予自粘性敷貼覆蓋,告知病人及照顧者如觀察到穿刺點處出現(xiàn)滲血、血腫等情況及時告知醫(yī)務(wù)人員。

2.2 抗凝管理 相關(guān)指南及共識指出,尚無證據(jù)表明TIPS覆膜支架植入后抗凝治療能降低支架再狹窄的發(fā)生率,若病人存在高凝狀態(tài),術(shù)后常規(guī)抗凝可能受益[6-7]。該病人術(shù)后凝血四項+D-二聚體檢查結(jié)果顯示,D-二聚體指標(biāo)升高,加之病人術(shù)后臥床時間較長,血流速度減緩,Caprini評分為2分,遵醫(yī)囑給予病人低分子肝素鈣注射液5 000 IU每12 h 1次皮下注射,將朱紅芳等[8]運用循證方法得出的抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范作為指導(dǎo)。病人應(yīng)用抗凝劑期間,動態(tài)評估監(jiān)測病人的凝血功能,觀察病人牙齦、皮下、鼻腔以及大小便有無出血情況。在病人飲食逐漸恢復(fù)后,指導(dǎo)病人避免進(jìn)食富含維生素K的食物,如動物內(nèi)臟、菠菜、萵苣等,因這些食物會減弱抗凝效果。

2.3 管道護(hù)理 病人術(shù)后留置左頸內(nèi)靜脈血管通路,在相關(guān)指南、專家共識與本院《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》指導(dǎo)下對中心靜脈血管通路進(jìn)行維護(hù)。輸液前采用10 mL管徑的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器抽回血,輸液后應(yīng)用10 mL管徑的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器脈沖式?jīng)_管。該病人在留置頸內(nèi)靜脈血管通路期間穿刺部位未出現(xiàn)滲血、滲液以及敷料卷邊等情況,每7 d更換1次敷料,更換敷料時先使用75%乙醇脫脂,再使用2%葡萄糖氯己定乙醇溶液消毒,消毒面積大于敷料面積。留置頸內(nèi)靜脈血管通路期間告知病人及相關(guān)照護(hù)者自我觀察置管處皮膚,當(dāng)發(fā)現(xiàn)穿刺部位腫脹,局部敷料滲血、滲液,貼膜潮濕、卷邊及松動時及時告知醫(yī)護(hù)人員[9-10]。采用基于指南、專家共識與臨床技術(shù)操作規(guī)范的中心靜脈血管通路護(hù)理方法對病人進(jìn)行精心護(hù)理,此病人未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷。加強(qiáng)對病人腹腔積液的管理,病人術(shù)后右腹部留置腹腔引流管通暢,告知病人及相關(guān)照顧者在床上翻身時勿牽拉引流管以防脫落。置管期間觀察引流液的顏色與量,該病人術(shù)后第1天引流出淡黃色清亮腹腔積液800 mL。每天測量腹圍;指導(dǎo)病人鈉鹽的每日攝入量≤5 g;遵醫(yī)囑補(bǔ)充人血白蛋白及應(yīng)用利尿劑,定期監(jiān)測病人水電解質(zhì)水平;記錄24 h出入量,維持體液平衡。加強(qiáng)對病人皮膚的管理,協(xié)助病人定時翻身,指導(dǎo)照顧者為病人清潔皮膚時避免使用溫度過高的水、避免使用堿性皂液等,以減少對皮膚的刺激[7]。病人于術(shù)后10 d腹腔積液明顯減輕,拔除腹腔引流管。

2.4 營養(yǎng)支持 有研究顯示,肝硬化門靜脈高壓病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為20%～50%,肝硬化失代償期病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達(dá)50%～90%[11]。病人在轉(zhuǎn)入我科時,長期腹脹,伴惡心、嘔吐以及腹腔積液等,造成機(jī)體的消耗增加,術(shù)后病人禁食時間相對較長,加之行胃底曲張靜脈栓塞術(shù),術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀,導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足,NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查提示此病人存在營養(yǎng)不良風(fēng)險,并伴有低蛋白血癥。術(shù)后遵醫(yī)囑輸注脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1 440 mL每日1次,人血白蛋白10 g每日1次補(bǔ)充營養(yǎng),靜脈輸注艾司奧美拉唑40 mg每日1次抑酸護(hù)胃,口服枸櫞酸莫沙比利片5 mg每日3次改善惡心、嘔吐等消化道癥狀。肝性腦病是TEPS術(shù)后病人的嚴(yán)重并發(fā)癥,相關(guān)指南及共識建議除消化道出血或嚴(yán)重肝性腦病病人短期內(nèi)限制動物蛋白攝入外,應(yīng)避免過度限制蛋白質(zhì)攝入,該病人術(shù)后血氨指標(biāo)高,因此在病人逐漸恢復(fù)飲食的過程中應(yīng)鼓勵其進(jìn)食耐受性更高的植物蛋白,同時攝入豐富的膳食纖維等,期間每周對病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險的篩查[12-14]。2020年國際肝性腦病與氮代謝學(xué)會共識建議,晚上吃點零食可以改善病人氮平衡,提高肌肉質(zhì)量,改善生活質(zhì)量[15]。在病人出院時指導(dǎo)其飲食多樣化,每日少食多餐,避免長時間空腹,睡前可進(jìn)食適量的蛋白質(zhì)和糖類以避免自身蛋白消耗作為能量的供給[16]。

2.5 預(yù)防血栓形成,加強(qiáng)皮膚護(hù)理 年齡較大,術(shù)中、術(shù)后體內(nèi)凝血、抗凝及溶栓系統(tǒng)的異常,術(shù)后臥床以及靜脈血管的損傷等是術(shù)后血栓形成的危險因素。術(shù)后1 d,病人Caprini評分為2分,指導(dǎo)病人臥床期間做雙下肢踝泵運動,即囑病人緩慢盡最大限度向上勾起腳尖并保持10～15 s,然后把腳尖向下繃緊保持10～15 s,最后做360°環(huán)繞動作3～5 s。每小時做20～40次該組動作,間隔2 h進(jìn)行1次[17-18]。因病人體質(zhì)指數(shù)降低,長期營養(yǎng)攝入低于機(jī)體需要量,臥床時間較長,為預(yù)防病人形成壓力性損傷,術(shù)后給予氣墊床應(yīng)用;骶尾部應(yīng)用泡沫敷料減壓,臥床期間定時指導(dǎo)病人翻身,遵醫(yī)囑進(jìn)行營養(yǎng)支持;病人恢復(fù)飲食后,指導(dǎo)病人攝入優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,加強(qiáng)病人機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài),提高自身抵抗力。病人住院期間未出現(xiàn)血栓形成及壓瘡。

2.6 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 TEPS術(shù)后加強(qiáng)對病人術(shù)后并發(fā)癥的管理,重點采取以下護(hù)理措施。①肝性腦病:該病人術(shù)后血氨升高,需保持大便通暢,以促進(jìn)氨的排出;遵醫(yī)囑給予白醋10 mL+溫水90 mL灌腸每日1次,厚樸排氣合劑每次50 mL口服,定期進(jìn)行血氨測定;術(shù)后運用藥物治療加強(qiáng)護(hù)肝措施[7],遵醫(yī)囑應(yīng)用門冬氨酸鳥氨酸注射液5 g每日1次、復(fù)方二氨醋酸二異丙胺注射液80 mg每日1次進(jìn)行護(hù)肝,門冬氨酸鳥氨酸注射液快速滴注可引起病人惡心、嘔吐等不適,故以每分鐘30～40滴緩慢輸注;加強(qiáng)與病人溝通,及早識別肝性腦病早期精神癥狀,如輕微性格改變和行為異常(隨地大小便、喜怒無常等)。該病人經(jīng)過積極灌腸及藥物治療,血氨水平下降,未出現(xiàn)肝性腦病癥狀。②切口愈合延遲:術(shù)后腹部切口使用無菌敷料覆蓋,定期換藥,保持敷料清潔干燥;采用營養(yǎng)支持等措施促進(jìn)切口愈合,病人出院時切口愈合良好。③腹腔出血:相比于TIPS術(shù),TEPS在肝外實現(xiàn)門體分流,術(shù)后腹腔出血的可能性降低,但穿刺過程中損傷下腔靜脈、腸系膜靜脈也可造成腹腔出血。因此,術(shù)后給予病人心電監(jiān)護(hù),密切觀察病人有無出現(xiàn)腹痛、血壓下降、心率增快、進(jìn)行性腹部膨隆等表現(xiàn)。④支架異位:支架異位可引起分流道狹窄及閉塞,此病例在出院前1 d行CT血管成像顯示支架形態(tài)自然、門體分流通暢。

3 小結(jié)

肝性腦病是TEPS術(shù)后病人常見并發(fā)癥,因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人精神狀態(tài)、生命體征等病情變化;觀察病人腹部切口滲出、愈合及腹腔引流情況;給予低蛋白飲食,加強(qiáng)營養(yǎng)支持。積極做好抗凝、護(hù)肝等用藥的護(hù)理,指導(dǎo)病人肢體功能鍛煉,預(yù)防血栓形成;告知病人保持大便通暢,促進(jìn)血氨排出。TEPS手術(shù)作為一種新的手術(shù)方式,目前開展的例數(shù)有限,未來可納入更多的護(hù)理病例,總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗,以及探索TEPS術(shù)后病人的延續(xù)性護(hù)理。