血液腫瘤患兒侵襲性真菌感染診治和管理策略

沈 楠 杜白露

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心感染科（上海 200127）

血液腫瘤患兒的預(yù)后及生存率隨著治療方法的不斷出現(xiàn)并改進(jìn)、臨床中涌現(xiàn)的抗腫瘤新藥以及各種支持治療手段的加強(qiáng)等有了顯著提高。但由于存在自身免疫功能低下、長期使用類固醇激素、化療后中性粒細(xì)胞減少、使用大劑量廣譜抗菌藥物、中心靜脈插管及長時間住院等情況，血液腫瘤患兒易發(fā)生各類感染，其中侵襲性真菌病(invasive fungal disease，IFD)是血液腫瘤治療過程中最常見的感染性疾病之一，對血液腫瘤患兒預(yù)后具有重要影響。研究顯示，急性白血病患兒IFD 發(fā)生率為9.7%～12.9%，造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）IFD發(fā)生率為6%～21.2%[1-3]。

IFD診斷困難、療效差，早期識別IFD高風(fēng)險患者，及時診斷，進(jìn)而選擇有效的抗真菌治療，可以降低血液腫瘤患兒的IFD 發(fā)生率、相關(guān)死亡率及治療費(fèi)用。本文對血液腫瘤患兒IFD的風(fēng)險因素、臨床特征、治療方案、預(yù)后情況等進(jìn)行概述，以期為血液腫瘤患兒IFD的預(yù)防、管理及治療提供參考。

1 IFD的風(fēng)險因素

兒童血液腫瘤患者發(fā)生IFD的危險因素與成人相似，常見因素包括：疾病因素如急性髓細(xì)胞性白血?。╝cute myeloid leukemia,AML）、疾病初發(fā)、復(fù)發(fā)或未緩解，治療相關(guān)因素如接受異體造血干細(xì)胞移植、治療后的粒細(xì)胞缺乏［中性粒細(xì)胞計數(shù)（absolute neutrophil count，ANC）＜0.5×109/L］、重度粒細(xì)胞缺乏（ANC＜0.1×109/L）和長時間粒細(xì)胞缺乏（粒細(xì)胞缺乏時間持續(xù)＞10 d）、高劑量類固醇暴露、移植后出現(xiàn)的移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD）、接受小分子激酶抑制劑治療等，以及組織黏膜損傷、使用大劑量廣譜抗菌藥物、合并巨細(xì)胞病毒感染、留置中心靜脈導(dǎo)管，既往IFD、下呼吸道感染病史等[4]。國外指南對兒童血液腫瘤IFD 的風(fēng)險因素進(jìn)行了劃分（表1），并針對不同的風(fēng)險等級提出了相應(yīng)的抗真菌預(yù)防策略，如高風(fēng)險IFD 建議進(jìn)行常規(guī)的抗真菌預(yù)防，低風(fēng)險則不建議抗真菌藥物預(yù)防[5]。另外，多項(xiàng)研究中年齡被認(rèn)為是與兒童血液腫瘤患者發(fā)生IFD風(fēng)險有關(guān)的唯一人口統(tǒng)計學(xué)因素，年齡增長與IFD風(fēng)險增加相關(guān)，但目前尚不清楚年齡本身是風(fēng)險因素，還是其他因素的替代因素，如化療強(qiáng)度、藥代動力學(xué)改變、肥胖或高血糖等[6-7]。

表1 兒童血液腫瘤IFD風(fēng)險分層

2 IFD的病原體和發(fā)病機(jī)制

血液腫瘤患兒IFD最常見的病原體是曲霉菌和念珠菌。研究顯示血液惡性腫瘤、HSCT合并IFD的患者中，曲霉菌感染占27.7%～59.2%，念珠菌感染占24.8%～43.1%，其中念珠菌屬最常見病原菌依次為白念珠菌（32.9%）、近平滑念珠菌（27.1%）、熱帶念珠菌（18.7%）、光滑念珠菌（12.0%）等[8-10]；此外，血液腫瘤患兒IFD 的病原體還包括毛霉目真菌、鐮刀霉、尖端賽多孢菌、馬爾尼菲青霉菌、耶氏肺孢子菌和隱球菌等[11-13]。IFD 最常見的感染部位為呼吸道，其次為消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及真菌引起的血流感染等[14]。肺部IFD 以絲狀真菌為主，其中曲霉菌為主要致病菌，真菌血癥以念珠菌多見[15]。上海兒童醫(yī)學(xué)中心2019—2022 年間在血液腫瘤患兒病原體宏基因組檢測（next generation sequencing,NGS）中檢測到33 例真菌感染，檢出率最高為黃曲霉（30.3%），其次為白色念珠菌（21.2%）、微小根毛霉（12.1%）、煙曲霉（12.1%）。

3 IFD的的臨床線索

IFD臨床表現(xiàn)異質(zhì)性強(qiáng)，與感染部位、真菌種類和血液腫瘤患兒的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。免疫抑制狀態(tài)或未接受抗真菌預(yù)防治療的血液腫瘤患兒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、喘息、頭痛、驚厥等感染征象時需警惕IFD可能。肺、肝脾、鼻竇和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等是常受累的靶器官。發(fā)熱是最常見的癥狀，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱或熱退后再次持續(xù)發(fā)熱。當(dāng)患兒出現(xiàn)發(fā)熱，合并咳嗽、胸痛和咯血時，提示侵襲性肺曲霉或毛霉感染。并且，鼻腔鼻竇曲霉菌感染發(fā)生率較高，患兒常表現(xiàn)為頭痛、鼻出血、血性鼻腔分泌物等典型鼻竇炎癥狀，但如出現(xiàn)鼻竇炎癥狀并有鼻骨破壞則需考慮毛霉菌感染可能。侵襲性念珠菌感染常發(fā)生于肺部、血流、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，念珠菌肺炎時癥狀無特征性，但咳膠凍樣痰是念珠菌肺炎相對特異的表現(xiàn)。耶氏肺孢子菌肺炎在長期服用免疫抑制劑，尤其是未規(guī)范使用復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防的血液腫瘤患兒中較常見，但由于臨床癥狀和體征不典型容易漏診或誤診，如果患兒出現(xiàn)干咳、發(fā)紺、呼吸困難，特別伴有進(jìn)行性低氧血癥高度提示耶氏肺孢子菌肺炎可能。此外，如患兒出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾或淋巴結(jié)腫大除考慮原發(fā)病進(jìn)展或復(fù)發(fā)外，需警惕播散性馬爾尼菲藍(lán)狀菌、隱球菌感染可能。部分患兒侵襲性真菌感染會出現(xiàn)皮疹，根據(jù)皮疹的顏色、是否有鱗屑、是否伴瘙癢需考慮不同的真菌病原可能，如“臍凹”樣皮疹是播散性馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染的相對特異體征。綜上，盡管IFD臨床癥狀和體征缺乏特異性，但是細(xì)致的體格檢查有助于捕捉到IFD的臨床線索。

4 IFD的診斷

IFD 的診斷采用分級診斷的模式，根據(jù)宿主因素（尤其是免疫狀態(tài)）、臨床和影像學(xué)證據(jù)、微生物學(xué)證據(jù)和病理組織學(xué)證據(jù)可分為擬診、臨床診斷和確診3 個級別（圖1）[16]。宿主因素和臨床證據(jù)在上文已進(jìn)行描述，本部分重點(diǎn)關(guān)注血液腫瘤患兒IFD影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查部分。

圖1 侵襲性真菌病診斷分級

4.1 影像學(xué)

盡管IFD 的肺部影像學(xué)多樣性和異質(zhì)性明顯，但是影像學(xué)檢查在IFD 中可協(xié)助判斷感染部位、類型以及病灶的大小和數(shù)量。以呼吸道傳播為主的真菌如曲霉菌和毛霉菌累及肺部和鼻竇等部位，因此影像學(xué)尤其是CT 檢查具有重要的臨床意義。肺曲霉菌病CT可表現(xiàn)為楔形和節(jié)段性、大葉性實(shí)變，結(jié)節(jié)伴周圍暈征，空氣新月征等。結(jié)節(jié)伴周圍暈征是軟組織密度結(jié)節(jié)周圍環(huán)以磨玻璃樣的暈，在疾病早期出現(xiàn)率高，對本病早期診斷有提示性價值[17]。胸部CT提示反暈征多見于絲狀真菌感染，尤其是毛霉菌，應(yīng)引起警惕[18]。

4.2 病原學(xué)檢查

真菌抗原抗體檢測目前進(jìn)入新的5 G+時代，5G+檢測方法在傳統(tǒng)的（1，3）-β-D葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）和隱球菌莢膜多糖試驗(yàn)（GXM試驗(yàn)）基礎(chǔ)上，新開展一系列真菌病原特異IgG 檢測，如曲霉IgG 抗體試驗(yàn)、念珠菌IgG抗體試驗(yàn)和念珠菌甘露聚糖試驗(yàn)（Mn 試驗(yàn)）等。其中，G試驗(yàn)是最常用的IFD早期診斷的篩查方法。葡聚糖是除毛霉菌和新型隱球菌外的真菌特異性細(xì)胞壁成分，而（1，3）-β-D 葡聚糖占真菌50%，所以G試驗(yàn)可以診斷念珠菌、曲霉菌、鐮刀菌、耶氏肺孢子菌等多種真菌感染，但不能用于接合菌和隱球菌的檢測[19]。此外，需注意G 試驗(yàn)檢測前血制品輸注可能引起假陽性結(jié)果的出現(xiàn)。半乳甘露聚糖是曲霉菌細(xì)胞壁的組成成分，當(dāng)曲霉菌在組織生長時可釋放入血，常用于曲霉菌病的篩查。GM試驗(yàn)可采用血清、肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）、腦脊液標(biāo)本進(jìn)行檢測，但對不同樣本類型需采用不同的陽性閾值[16]。近期我國自主研發(fā)的曲霉POCT檢測診斷平臺，如Quic GM/Quic曲霉IgG/Quic煙曲霉IgE/總IgE組合檢測，可以全面覆蓋臨床常見的不同曲霉菌病類型，包括侵襲性肺曲霉菌病、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病、慢性肺曲霉菌病。

應(yīng)用多聚酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction,PCR）技術(shù)可以協(xié)助確診真菌病原[20]。如果在檢出真菌菌絲的10%甲醛固定石蠟包埋組織中用PCR檢測到真菌DNA 可作為真菌確診標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，作為環(huán)境中常見真菌的曲霉菌，必須血漿、血清、全血或BALF 至少連續(xù)2 次或以上PCR 檢測陽性；或血漿、血清、全血至少1 次PCR 檢測陽性，同時BLAF至少1次PCR陽性才可臨床診斷[21]。由此可見，PCR檢測的優(yōu)勢在于其靈敏度較高，無需預(yù)設(shè)可檢測出多種真菌，但是其缺點(diǎn)包括對某些細(xì)胞壁厚的真菌如曲霉菌、隱球菌核酸提取困難易導(dǎo)致假陰性結(jié)果，并且操作易污染，也無法區(qū)分檢測的真菌是感染還是定植。因此，目前PCR 檢測僅推薦作為輔助IFD診斷的微生物學(xué)證據(jù)。

近年來，mNGS 可以直接從血液、BALF、腦脊液、胸腹水等多種類型樣本中提取病原體核酸，無需培養(yǎng)，且檢出率一般不會受到前期抗菌治療的影響，因此越來越多地應(yīng)用于IFD的輔助診斷[22-23]。有研究表明，基于二代測序的Illumina 測序?qū)φ婢鷻z測的靈敏度和特異度分別為91%和89%；而基于三代測序的納米孔測序?qū)φ婢撵`敏度和特異度可高達(dá)91%和100%[24]。雖然許多研究證實(shí)，mNGS有助于協(xié)助IFD 的診斷，但是mNGS 檢測真菌核酸并不能證明其與感染的確切關(guān)系，結(jié)果必須在臨床背景下進(jìn)行解釋和分析[25]。與PCR檢測一樣，mNGS 在提取細(xì)胞壁厚的真菌核酸時也存在破壁和提取核酸困難的技術(shù)缺陷。因此，即使mNGS檢出真菌，也需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、真菌致病性和常規(guī)檢測結(jié)果綜合判斷，不應(yīng)盲目開展抗菌治療。

5 IFD的治療

5.1 預(yù)防治療

IFD 高風(fēng)險因素的血液腫瘤患兒都應(yīng)接受抗真菌預(yù)防。中性粒細(xì)胞缺乏化療患兒可選擇泊沙康唑、伏立康唑預(yù)防，異基因造血干細(xì)胞移植患兒亦可選擇泊沙康唑、氟康唑、米卡芬凈等預(yù)防[15]。

5.2 經(jīng)驗(yàn)治療和診斷驅(qū)動治療

血液腫瘤患兒持續(xù)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱且廣譜抗生素使用3天以上無效需考慮IFD可能，可啟動抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療；如果這些患兒出現(xiàn)臨床影像學(xué)異常或微生物檢驗(yàn)陽性（GM/G 試驗(yàn)陽性等），可進(jìn)行診斷驅(qū)動治療。因這些患兒病原體中曲霉菌多見，經(jīng)驗(yàn)治療和診斷驅(qū)動治療時抗真菌藥物應(yīng)選擇可覆蓋曲霉菌的廣譜藥物，如卡泊芬凈、伏立康唑、兩性霉素B 脂質(zhì)體等[4]。如果患兒前期已接受廣譜抗真菌藥物預(yù)防，在啟動IFD 經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療時一般推薦換用其他類型抗真菌藥物。

5.3 目標(biāo)治療

臨床診斷或確診IFD的血液腫瘤患兒應(yīng)依據(jù)真菌的種類和藥敏選擇用藥，并且藥物選擇必須充分考慮患兒基礎(chǔ)疾病的現(xiàn)行治療方案和臟器功能，以保證抗真菌療效的同時降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

5.3.1 念珠菌病 侵襲性念珠菌病包括念珠菌血癥、播散性念珠菌病以及累及深部器官的念珠菌病，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病。對于念珠菌血癥的治療，應(yīng)首先考慮拔除中心靜脈置管?？ú捶覂舻燃拙仡愃幬镒鳛橥扑]初始藥物使用，其次為兩性霉素B 脂質(zhì)體，伏立康唑、伊曲康唑和氟康唑可作為備選方案。對播散性念珠菌病的治療，如果伴中性粒細(xì)胞缺乏推薦使用棘白菌類、兩性霉素B 脂質(zhì)體和伏立康唑；如果無中性粒細(xì)胞缺乏則推薦氟康唑或伊曲康唑靜滴治療。然而，對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病的治療，由于棘白菌素類是大分子量的環(huán)六勝肽，一般無法通過血腦屏障，所以推薦使用兩性霉素B 脂質(zhì)體和伏立康唑進(jìn)行治療。如果患兒臨床癥狀穩(wěn)定、粒細(xì)胞缺乏恢復(fù)、既往未進(jìn)行三唑類藥物預(yù)防亦可考慮氟康唑治療[15，26-28]。此外，CHIF-NET 2015—2017年的藥敏檢測數(shù)據(jù)顯示，熱帶念珠菌對氟康唑和伏立康唑敏感性下降，而光滑念珠菌對伏立康唑的敏感性下降[10]，因此侵襲性念珠菌病在抗真菌藥物選擇時，應(yīng)充分結(jié)合念珠菌的種類和真菌藥敏監(jiān)測數(shù)據(jù)以提高治療效果。

5.3.2 曲霉菌病 對強(qiáng)烈懷疑曲霉菌病的患兒，在進(jìn)行診斷性評估的同時，應(yīng)盡早開始抗真菌治療。曲霉菌病的初始治療藥物推薦伏立康唑，兩性霉素B脂質(zhì)體是曲霉菌病初始治療備選的替代治療[4，29]。在曲霉菌病的挽救治療時，可聯(lián)合使用與初始方案不同的抗真菌藥或更換抗真菌藥類別。挽救治療可選擇的藥物包括兩性霉素B脂質(zhì)體、泊沙康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈或米卡芬凈[29]。使用三唑類藥物進(jìn)行挽救治療時應(yīng)考慮初始抗真菌治療方案、藥代動力學(xué)和可能耐藥性等多因素的影響。

5.3.3 毛霉菌病 毛霉病的初始藥物治療一般選擇單藥治療，首先考慮兩性霉素B脂質(zhì)體，泊沙康唑作為備選藥物。對于重癥毛霉病患兒，兩性霉素B脂質(zhì)制劑聯(lián)合泊沙康唑可能可以提高治療效果。當(dāng)首選治療為兩性霉素B脂質(zhì)體療效不佳或出現(xiàn)腎損害等嚴(yán)重或無法逆轉(zhuǎn)不良反應(yīng)時，應(yīng)開展挽救治療，換用泊沙康唑靜脈制劑或腸溶片或口服混懸液[4，18]。艾沙康唑作為一款廣譜的新型三唑類抗真菌藥物，已在我國批準(zhǔn)用于不適合兩性霉素B的成人毛霉病的治療。隨著艾沙康唑在兒童臨床研究中的開展和完成，今后可能會成為血液腫瘤患兒毛霉病治療的新選擇。

5.3.4 其他 其他真菌感染引起IFD 的治療方案見表2[30]。需要注意的是，在耶氏肺孢子菌肺炎的藥物治療中首選復(fù)方磺胺甲噁唑。盡管目前卡泊芬凈也常被用于治療復(fù)方磺胺甲噁唑不耐受或療效欠佳的耶氏肺孢子菌肺炎，但其作用仍存在較多爭議[31]。

表2 兒童侵襲性真菌病推薦用藥

5.4 輔助治療

血液腫瘤患兒免疫抑制狀態(tài)，特別是中性粒細(xì)胞數(shù)量和功能異常是IFD 常見的風(fēng)險因素。因此建議可以在基礎(chǔ)疾病控制的基礎(chǔ)上，適當(dāng)減停免疫抑制劑或使用粒細(xì)胞集落刺激因子以幫助中性粒細(xì)胞和免疫功能恢復(fù)，從而輔助IFD的治療。此外，如真菌病灶已累及血管造成出血，或者毛霉菌感染抗真菌治療后仍有殘留病灶的患兒可考慮手術(shù)干預(yù)以防再次化療或造血干細(xì)胞移植后IFD復(fù)發(fā)。

5.5 藥物濃度監(jiān)測及藥物相互作用

使用伏立康唑和泊沙康唑等三唑類藥物的過程中需定期進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測，可及時發(fā)現(xiàn)抗真菌預(yù)防和治療失敗的原因[32]。

血液腫瘤患兒治療基礎(chǔ)疾病的藥物中有多種可與抗真菌藥物發(fā)生相互作用，在使用時需避免合用或調(diào)整劑量。例如，三唑類抗真菌藥物通過細(xì)胞色素P450同工酶代謝，當(dāng)伏立康唑或伊曲康唑與長春新堿同用時會引起嚴(yán)重的神經(jīng)毒性[33]；伊曲康唑與環(huán)磷酰胺同用會引起腎毒性和肝毒性[34]，所以如患兒需要接受長春新堿或大劑量環(huán)磷酰胺時應(yīng)避免同時使用廣譜的三唑類抗真菌藥物。此外，伏立康唑等藥物亦可通過影響細(xì)胞色素P 450 同工酶代謝抑制CYP3A4介導(dǎo)的環(huán)孢素、他克莫司或西羅莫司代謝，合用會增加環(huán)孢素、他克莫司或西羅莫司的生物利用度，所以在接受環(huán)孢素、他克莫司或西羅莫司開始伏立康唑治療時，應(yīng)將環(huán)孢素、他克莫司或西羅莫司劑量減半，并定期監(jiān)測環(huán)孢素、他克莫司或西羅莫司的藥物濃度[35-36]。

6 IFD療效評估和治療療程

目前，IFD 在臨床診治中對療效評估和療程仍存在主觀性較強(qiáng)的問題。IFD 療效評估應(yīng)包括患兒的臨床癥狀、體征、影像學(xué)病灶和微生物學(xué)檢測等方面的評估。值得注意的是，微生物學(xué)檢測尤其是分子檢測的相關(guān)指標(biāo)，如NGS的序列數(shù)等不推薦作為療效評估的唯一指標(biāo)，必須結(jié)合患兒癥狀、體征和影像學(xué)結(jié)果綜合評估。

根據(jù)成人血液病真菌感染指南和診療建議，念珠菌血癥抗真菌治療在患兒臨床癥狀和體征恢復(fù)后，至少持續(xù)至血流中真菌病原清除后2周以上；播散性念珠菌病則需要至少持續(xù)至血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰和影像學(xué)上病灶完全吸收，該療程常需數(shù)月以上；中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病治療需持續(xù)至癥狀、體征、影像學(xué)完全恢復(fù)后4周以上。曲霉菌病的治療療程推薦6～12周，應(yīng)結(jié)合疾病嚴(yán)重程度，免疫抑制狀態(tài)和癥狀、體征恢復(fù)程度綜合考慮[15]。

近年來隨著病原分子檢測技術(shù)的發(fā)展以及新型抗真菌藥物的應(yīng)用，血液腫瘤患兒IFD的預(yù)后已經(jīng)得到很大的改善，但是仍面臨早期、快速、精準(zhǔn)診斷困難以及病情復(fù)雜、治療藥物選擇難的挑戰(zhàn)。因此，加強(qiáng)IFD的科學(xué)化診治，提升兒童血液腫瘤科和感染科醫(yī)師抗菌藥物合理使用水平，延緩耐藥真菌的發(fā)生，為保護(hù)血液腫瘤患兒生命健康筑牢重要的防線。