基于手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的護(hù)理模式在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用

孫 楠,毛立軍,張 進(jìn),孫天佑

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州 221000;2.徐州市腫瘤醫(yī)院;3.徐州市礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院)

手術(shù)室是實(shí)施手術(shù)治療、診斷疾病和搶救危重患者的重要場(chǎng)所,手術(shù)室工作質(zhì)量直接關(guān)系患者的生命安全,對(duì)醫(yī)療效果和患者預(yù)后產(chǎn)生直接影響[1-2]。手術(shù)室護(hù)理是醫(yī)院護(hù)理管理的重要組成部分,對(duì)專業(yè)性、嚴(yán)謹(jǐn)性要求較高,在手術(shù)室開展高效護(hù)理工作至關(guān)重要[3]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)可有效評(píng)價(jià)患者護(hù)理質(zhì)量,其敏感性直接影響護(hù)理工作的開展,在手術(shù)室護(hù)理工作中制訂敏感指標(biāo)已經(jīng)成為圍術(shù)期研究領(lǐng)域的重要課題[4-5]。國外對(duì)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)相關(guān)研究開展較早,1998年由美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫率先提出,通過手術(shù)室安全指標(biāo)、效率指標(biāo)和安全管理指標(biāo)等多角度整理總結(jié)一系列手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo),對(duì)手術(shù)室護(hù)理開展提供重要參考依據(jù)。本研究將基于手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的護(hù)理模式應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)理中,探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為2019年3月1日～2021年11月30日在我院接受手術(shù)治療的100例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);患者理解能力正常,知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前存在壓力性損傷、感染等護(hù)理不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)者;合并意識(shí)障礙等精神癥狀者;凝血功能障礙者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各50例。對(duì)照組男25例(50.00%)、女25例(50.00%),年齡(48.25±11.32)歲;科室:普外科16例(32.00%)、胸心外科8例(16.00%)、骨科12例(24.00%)、泌尿外科14例(28.00%);手術(shù)時(shí)間(123.54±98.67)min;手術(shù)名稱:胃腸吻合術(shù)16例(32.00%),輸尿管鏡碎石術(shù)14例(28.00%),肺葉切除術(shù)8例(16.00%),椎間盤切除術(shù)12例(24.00%)。研究組男23例(46.00%)、女27例(54.00%),年齡(48.35±11.39)歲;科室:普外科18例(36.00%)、胸心外科7例(14.00%)、骨科13例(26.00%)、泌尿外科12例(24.00%);手術(shù)時(shí)間(126.87±99.65)min;手術(shù)種類:胃腸吻合術(shù)18例(36.00%),輸尿管鏡碎石術(shù)12例(24.00%),肺葉切除術(shù)7例(14.00%),椎間盤切除術(shù)13例(26.00%)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 成立小組 小組由8名成員組成,包括護(hù)理部副主任護(hù)師1名、護(hù)理部護(hù)師1名、手術(shù)室?？浦鞴茏o(hù)師1名、手術(shù)室?？谱o(hù)師1名、普外科護(hù)理人員1名、泌尿外科護(hù)理人員1名、神經(jīng)外科護(hù)理人員1名、婦科護(hù)理人員1名。護(hù)理部副主任護(hù)師負(fù)責(zé)篩選專家成員和制訂?？谱稍儐柧?護(hù)理部護(hù)師、手術(shù)室?？浦鞴茏o(hù)師和護(hù)師負(fù)責(zé)中英文文獻(xiàn)檢索;泌尿外科、婦科、神經(jīng)外科護(hù)理人員負(fù)責(zé)篩選患者手術(shù)期安全因素,并根據(jù)《綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》相關(guān)準(zhǔn)則對(duì)檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行調(diào)整篩選。

1.2.2 問卷制訂 ①文獻(xiàn)檢索:中文文獻(xiàn)檢索來源包括萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,關(guān)鍵詞為“手術(shù)室護(hù)理”“護(hù)理質(zhì)量”“循證”“安全管理”“敏感指標(biāo)”等。外文文獻(xiàn)檢索來源包括美國護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(NDNQI)、美國醫(yī)學(xué)生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(PubMed)、英文國家衛(wèi)生優(yōu)化研究所網(wǎng)站(NICE),通過搜索題名方式輸入“operating room care”“evidence-based”“quality of care”“sensitive indicators”“safety management”等關(guān)鍵詞。文獻(xiàn)檢索時(shí)間為2010年1月～2017年8月。②指標(biāo)擬定:本文共收集文獻(xiàn)42篇,有效文獻(xiàn)20篇。采用美國霍普金斯證據(jù)等級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)方式對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),分為Ⅰ～Ⅴ級(jí),由規(guī)范培訓(xùn)后的研究員對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),若文獻(xiàn)評(píng)估存在分歧,由2名研究員共同商議決定。由4名?？谱o(hù)理人員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié),篩選有效指標(biāo)。初步篩選將術(shù)后設(shè)備檢查率、壓力性損傷評(píng)估率等20項(xiàng)歸為手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。③問卷設(shè)計(jì):將初步篩選的20項(xiàng)敏感指標(biāo)制訂為調(diào)查問卷,臨床調(diào)研時(shí)間為2017年8月。調(diào)查問卷由問卷說明、正文和專家調(diào)查表3部分構(gòu)成。問卷說明包括研究內(nèi)容、具體填寫方式要求。問卷正文確定敏感指標(biāo)分?jǐn)?shù)。在初步篩選的敏感指標(biāo)中,每項(xiàng)指標(biāo)包括5個(gè)選項(xiàng),按照非常不重要到非常重要,依次賦予1～5分;數(shù)據(jù)收集可操作性從非常差到非常強(qiáng),依次賦予1～5分;計(jì)算公式合理性從非常合理到非常不合理,依次賦予1～5分,專家可對(duì)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。咨詢共開展2輪,第1輪咨詢結(jié)束后,根據(jù)專家意見和小組成員共同討論結(jié)果并制訂第2輪問卷,問卷采用電子郵件方式發(fā)放[6]。

1.2.3 專家函詢實(shí)施 ①專家信息:選取三級(jí)醫(yī)院外科護(hù)士長9名、手術(shù)室護(hù)士長9名作為咨詢專家,專家年齡39～60(49.65±10.32)歲。其中本科10名、碩士研究生6名、博士研究生2名,主任護(hù)師10名、副主任護(hù)師8名。專家納入標(biāo)準(zhǔn):就職于三級(jí)乙等以上醫(yī)院;手術(shù)室或外科工作經(jīng)驗(yàn)10年以上;本科及以上學(xué)歷;中級(jí)及以上職稱;知曉本研究內(nèi)容并自愿參與。②專家函詢:共開展2輪咨詢,與專家取得聯(lián)系后,第1輪以電子郵件方式發(fā)放咨詢問卷,填寫時(shí)間為7 d,專家可對(duì)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。第1輪問卷咨詢結(jié)束后,結(jié)合專家意見開展小組討論會(huì),形成第2輪問卷,同樣以電子郵件方式發(fā)放。

1.2.4 護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)室護(hù)理模式,術(shù)前將手術(shù)室溫度調(diào)至22 ℃,相對(duì)濕度調(diào)至45%?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后,常規(guī)核對(duì)信息,根據(jù)手術(shù)訪視合理擺放患者體位,適當(dāng)約束患者肢體。選擇合適部位進(jìn)行留置針靜脈穿刺,根據(jù)手術(shù)需要粘貼電極片。術(shù)中配合醫(yī)生給予患者相應(yīng)護(hù)理,常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征,做好手術(shù)記錄。研究組采用基于手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的護(hù)理模式。護(hù)理人員在開展各項(xiàng)護(hù)理工作前,結(jié)合手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)內(nèi)容,制訂手術(shù)室敏感指標(biāo)護(hù)理方案,要求護(hù)理人員嚴(yán)格根據(jù)敏感指標(biāo)內(nèi)容開展護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①專家積極度:問卷回收率(%)=回收問卷份數(shù)/總問卷份數(shù)×100%;有效回收率(%)=有效填寫份數(shù)/回收份數(shù)×100%; 意見提出率(%)=提出意見專家人數(shù)/專家總?cè)藬?shù)×100%。②專家權(quán)威程度:(專家熟悉程度+專家判斷依據(jù))/2[7]。③專家意見協(xié)調(diào)度:專家意見協(xié)調(diào)度通過肯德爾和諧系數(shù)和變異系數(shù)評(píng)價(jià),肯德爾和諧系數(shù)值與變異系數(shù)成正比[8]。

2 結(jié)果

2.1 專家可靠度和權(quán)威性情況 見表1。

表1 專家可靠度和權(quán)威性情況

2.2 專家意見協(xié)調(diào)度情況 見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)度情況

2.3 手術(shù)室敏感指標(biāo)篩選情況 研究小組將問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總,將術(shù)后設(shè)備檢查率修改為手術(shù)設(shè)備完好率,將護(hù)理人員針刺傷和患者自理能力評(píng)估2項(xiàng)指標(biāo)刪除,剩余20項(xiàng)敏感指標(biāo)。第1輪專家咨詢結(jié)果顯示,將可操作性不強(qiáng)的疼痛評(píng)估準(zhǔn)確率和計(jì)算公式合理性不強(qiáng)且變異系數(shù)>0.3的抗生素使用事件準(zhǔn)確率刪除;將三方核查率和執(zhí)行率合并為手術(shù)患者/部位核查率;將壓力性損傷評(píng)估和壓力性損傷發(fā)生率合并為壓力性損傷評(píng)估/發(fā)生率,剩余16項(xiàng)敏感指標(biāo)。第2輪專家咨詢結(jié)果顯示,將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后24 h離床活動(dòng)率2項(xiàng)指標(biāo)刪除最后剩余14項(xiàng)敏感指標(biāo),見表3。

表3 手術(shù)室敏感指標(biāo)最終篩查結(jié)果

2.4 兩組圍手術(shù)期手術(shù)室不良事件發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組圍手術(shù)期手術(shù)室不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 手術(shù)室敏感指標(biāo)構(gòu)建可靠性和科學(xué)性 本研究共發(fā)放2輪咨詢問卷,第1輪發(fā)放18份,其中1名專家未及時(shí)返回問卷,予以剔除。回收的17份問卷中,1名專家未完整填寫問卷,予以剔除。第2輪共發(fā)放16份問卷,回收16份,2名專家未完整填寫,予以剔除。本研究結(jié)果顯示,第1輪、第2輪有效回收率分別為94.12%、93.75%,意見提出率分別為40.00%、10.00%,權(quán)威系數(shù)均在0.800以上,專家可靠度較高。在問卷指標(biāo)初步篩查中,術(shù)后設(shè)備檢查率指標(biāo)對(duì)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量影響程度不高,修改為手術(shù)設(shè)備完好率;護(hù)理人員針刺傷與患者護(hù)理質(zhì)量無關(guān),予以刪除;患者術(shù)后自理能力評(píng)估與術(shù)中護(hù)理質(zhì)量無關(guān),予以刪除。第1輪問卷中將計(jì)算公式不明確,可操作性較差的2項(xiàng)指標(biāo)刪除,將有關(guān)壓力性損傷指標(biāo)合并,將有關(guān)三方核查指標(biāo)合并,剩余16項(xiàng)敏感指標(biāo)。第2輪問卷咨詢結(jié)束后,研究小組通過專家意見將指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整,結(jié)合手術(shù)室護(hù)理現(xiàn)狀,將14項(xiàng)指標(biāo)作為手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)。本文構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論為基礎(chǔ),以美國霍普金斯循證為指導(dǎo)[9],通過文獻(xiàn)檢索,篩選手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo),通過2輪專家組對(duì)擬訂指標(biāo)進(jìn)行修改完善,具有科學(xué)性。

3.2 基于手術(shù)室敏感指標(biāo)的護(hù)理模式在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值 結(jié)構(gòu)指標(biāo)是手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的前提保證,包括手術(shù)設(shè)備完好率和平均手術(shù)護(hù)理時(shí)數(shù)。手術(shù)設(shè)備完好率直接關(guān)系到手術(shù)安全,術(shù)前手術(shù)設(shè)備完好是手術(shù)順利開展的必要條件?；颊咂骄中g(shù)護(hù)理時(shí)數(shù)可有效反映患者在手術(shù)期間接受護(hù)理服務(wù)的時(shí)間,做好交接班護(hù)理工作,保證有效護(hù)理時(shí)間。過程指標(biāo)涵蓋手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié),包括術(shù)前訪視率等3項(xiàng)指標(biāo)。通過增加術(shù)前訪視頻率,掌握患者基本信息,告知手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng),可有效提升患者手術(shù)耐受性。手術(shù)患者和部位核對(duì)率可確保手術(shù)安全,確定患者的基本信息和手術(shù)部位,保證手術(shù)標(biāo)記的準(zhǔn)確性。增加手術(shù)物品清點(diǎn)頻率,提升清點(diǎn)有效率,避免人為手術(shù)疏漏,發(fā)現(xiàn)異?？杉皶r(shí)采取補(bǔ)救措施,有效降低手術(shù)異物殘留率[10]。剩余9項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)體現(xiàn)患者手術(shù)安全性。壓力性損傷評(píng)估/發(fā)生率:通過對(duì)患者開展壓力性損傷評(píng)估,根據(jù)手術(shù)的時(shí)長,給予針對(duì)性預(yù)防護(hù)理,可有效降低術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);術(shù)間輸血反應(yīng)發(fā)生率:手術(shù)期間的輸血反應(yīng)對(duì)手術(shù)進(jìn)程和患者生命健康造成嚴(yán)重影響[11],針對(duì)該項(xiàng)敏感指標(biāo)進(jìn)行預(yù)防護(hù)理,保證手術(shù)順利開展;手術(shù)患者電灼傷發(fā)生率:患者在術(shù)中受麻醉的影響,無法感知疼痛異常,易發(fā)生電灼傷燒傷,對(duì)預(yù)后造成影響,針對(duì)該指標(biāo),實(shí)施合理放置電極片等預(yù)防措施,降低灼傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);非計(jì)劃拔管發(fā)生率:患者手術(shù)無意識(shí)躁動(dòng),發(fā)生非計(jì)劃拔管可引起意外損傷甚至導(dǎo)致死亡,術(shù)中適當(dāng)約束患者肢體,良好固定各管道,避免意外發(fā)生;墜床/跌倒發(fā)生率:手術(shù)患者發(fā)生跌倒墜床,影響預(yù)后,延長治療時(shí)間,適當(dāng)約束患者肢體,預(yù)防跌倒、墜床事件發(fā)生[12];術(shù)中/術(shù)后低體溫發(fā)生率:術(shù)中術(shù)后發(fā)生低體溫可引起患者發(fā)生心律失常等異常生理反應(yīng),導(dǎo)致麻醉蘇醒事件延長,手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)明顯提升,術(shù)中加強(qiáng)患者保溫護(hù)理,預(yù)防低體溫的發(fā)生[13];手術(shù)標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)合格率:術(shù)中標(biāo)本存放轉(zhuǎn)運(yùn)不合格,直接影響標(biāo)本定性,影響患者后期治療的正常開展,術(shù)中加強(qiáng)標(biāo)本保存轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理,提升合格率;安全轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估:患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)是手術(shù)室護(hù)理最后步驟,根據(jù)患者病情和手術(shù)方式,明確轉(zhuǎn)運(yùn)的適應(yīng)證和禁忌證,備好必需物品,保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。本研究結(jié)果顯示,研究組手術(shù)室護(hù)理不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)為手術(shù)室護(hù)理工作的開展提供重要參考,根據(jù)手術(shù)室敏感指標(biāo)開展各項(xiàng)護(hù)理工作,對(duì)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)具有重要意義。

綜上所述,基于手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的護(hù)理模式可有效提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量,降低手術(shù)室護(hù)理不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。