Celect濾器置入手術(shù)技巧提升回收率的臨床效果觀(guān)察

邊錢(qián)錢(qián),竇苑銘,趙呈祥

(山東省立第三醫(yī)院 山東濟(jì)南250031)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是指血液循環(huán)在下肢深靜脈血管內(nèi)流速緩慢,并異常凝聚所引起的疾病,可導(dǎo)致下肢腫脹、疼痛及功能障礙等癥狀,如下肢深靜脈內(nèi)血栓脫落隨靜脈循環(huán)到達(dá)肺動(dòng)脈并發(fā)生堵塞,則可引起肺動(dòng)脈栓塞(PE),進(jìn)一步引起氣體交換障礙、肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全等情況,嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、休克甚至死亡[1]。DVT與PE作為同一種疾病在不同階段的癥狀表現(xiàn),嚴(yán)重威脅患者生命健康安全,越來(lái)越受到醫(yī)療護(hù)理行業(yè)的高度重視。下腔靜脈濾器(IVCF)作為預(yù)防DVT血栓脫落導(dǎo)致PE的必要措施,已經(jīng)得到醫(yī)療護(hù)理人員的認(rèn)可。目前國(guó)內(nèi)使用的腔靜脈濾器主要分為臨時(shí)型、永久型、臨時(shí)永久兩用型3類(lèi),而臨床上最常使用的是臨時(shí)永久兩用型濾器。我院使用的腔靜脈濾器以Tuilp傘狀錐形濾器的改進(jìn)型Celect濾器為主,其穩(wěn)定性較高,但是作為傘狀濾器的共同缺點(diǎn)是在濾器釋放過(guò)程中容易出現(xiàn)傾斜、貼壁等情況,導(dǎo)致后期濾器回收失敗。濾器回收失敗會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,甚至發(fā)生腔靜脈穿孔、出血、周?chē)K器損傷等嚴(yán)重情況[2]。基于此,本研究總結(jié)了Celect濾器置入時(shí)手術(shù)操作技巧與其回收成功率的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)(第2版)》[3]。選取我院2021年1月1日～12月31日68例Celect濾器置入及取出患者為研究對(duì)象,其中男38例、女30例,年齡35～69(55.7±5.6)歲。23例患者在其他科室行IVCF置入,7例患者在其他科室住院期間行IVCF回收。23例置入患者中4例為骨科擬行重要關(guān)節(jié)骨折手術(shù)前置入;7例為肝膽外科術(shù)后DVT行IVCF置入,其中3例為肝膽外科術(shù)后DVT伴急性PE;10例為康復(fù)科DVT預(yù)行肢體大幅度康復(fù)前行IVCF置入,其中4例為重癥康復(fù)科行氣管切開(kāi)伴抗凝禁忌證患者;2例為心內(nèi)科將急性PE伴DVT誤診為急性心肌梗死患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù) 對(duì)擬行IVCF置入患者,術(shù)前由護(hù)理人員進(jìn)行心理疏導(dǎo),減輕患者緊張、恐懼心理,左側(cè)手臂留置靜脈針穿刺開(kāi)放靜脈通路,做好心電監(jiān)護(hù),顯露手術(shù)區(qū)域,調(diào)整手術(shù)室溫度,密切關(guān)注患者生命體征變化及訴求。

1.2.2 下腔靜脈造影 擬行IVCF置入患者先行下腔靜脈造影,術(shù)前常規(guī)采用B超引導(dǎo)下探查雙側(cè)股總靜脈及大隱靜脈匯入處,選擇血管內(nèi)血流通暢、無(wú)血栓充填及狹窄閉塞側(cè)作為穿刺入路。術(shù)中常規(guī)在B超引導(dǎo)下以改良Seldinger法穿刺大隱靜脈匯入股總靜脈處,DSA透視下觀(guān)察短導(dǎo)絲走行正確后置入5F血管鞘,再經(jīng)血管鞘推注造影劑(碘克沙醇)行穿刺側(cè)髂靜脈及下腔靜脈造影。髂靜脈造影主要觀(guān)察髂靜脈有無(wú)血栓形成、有無(wú)髂靜脈壓迫狹窄及閉塞,下腔靜脈造影主要觀(guān)察下腔靜脈走行、形態(tài)及腎靜脈開(kāi)口位置。

1.2.3 Celect濾器置入手術(shù)技巧 ①確定雙側(cè)腎靜脈開(kāi)口位置,Celect濾器釋放前定位是關(guān)鍵。通過(guò)下腔靜脈造影明確雙側(cè)腎靜脈開(kāi)口位置,若手推造影劑不能顯現(xiàn)腎靜脈開(kāi)口位置,可導(dǎo)入豬尾導(dǎo)管置于下腔靜脈后再經(jīng)導(dǎo)管行造影查看腎靜脈開(kāi)口情況。腎靜脈解剖生理結(jié)構(gòu)中一般右腎靜脈位置較左腎靜脈偏低,常規(guī)腔靜脈濾器一般放置于右腎靜脈開(kāi)口以下位置,因此明確右腎靜脈開(kāi)口位置至關(guān)重要,若濾器位置與腎靜脈開(kāi)口相平或者高于腎靜脈開(kāi)口則容易受到腎靜脈血流沖擊,造成Celect濾器不穩(wěn)定甚至傾斜,進(jìn)而造成濾器回收率降低。②Celect濾器腎上段釋放未嘗不可,但要把握指征。在行下腔靜脈造影時(shí),若發(fā)現(xiàn)腎靜脈水平面或其下的下腔靜脈內(nèi)存在血栓形成或者存在雙下腔靜脈變異,可以考慮將Celect濾器置放在腎靜脈水平之上。首先在造影明確腎靜脈水平面存在血栓形成時(shí),為了攔截脫落的血栓,可以行頸內(nèi)靜脈入路,體外重新組裝Celect濾器,在腎靜脈上段位置逆行釋放Celect濾器。當(dāng)造影發(fā)現(xiàn)腎靜脈水平面以下的下腔靜脈存在血栓形成時(shí),需要評(píng)估測(cè)量血栓近端距離腎靜脈開(kāi)口水平面的距離,當(dāng)距離不足以容納Celect濾器時(shí),為了避免濾器的傾斜及腎靜脈的損傷,Celect濾器也應(yīng)該置放在腎靜脈水平之上。當(dāng)造影發(fā)現(xiàn)存在雙下腔靜脈變異時(shí),若變異僅在腎靜脈下段或腎靜脈水平段,也可以將Celect濾器置放在腎靜脈水平之上。③Celect濾器釋放應(yīng)該位于較為平直的下腔靜脈段。Celect濾器雖然改進(jìn)為獨(dú)立分支翹狀結(jié)構(gòu),使其穩(wěn)定性提升,但是傘狀濾器的缺點(diǎn)是在釋放過(guò)程中容易近端傾斜,因此不建議在下腔靜脈扭曲段釋放Celect濾器。而在較為平直的下腔靜脈段釋放Celect濾器,可以保障其穩(wěn)定性,避免濾器傾斜回收鉤貼壁。④主動(dòng)調(diào)整濾器釋放角度朝后內(nèi)側(cè)。因?yàn)橄虑混o脈與腹主動(dòng)脈及脊柱的解剖相鄰關(guān)系,所以當(dāng)在IVCF釋放時(shí)可能會(huì)受來(lái)自脊柱或者腹主動(dòng)脈的壓迫影響,導(dǎo)致濾器釋放過(guò)程中容易朝前外側(cè)傾斜,尤其是當(dāng)存在脊柱側(cè)彎、腹主動(dòng)脈硬化或瘤變時(shí)。因此當(dāng)Celect濾器釋放時(shí)可以旋轉(zhuǎn)釋放,使回收鉤朝后內(nèi)側(cè)即朝向腹主動(dòng)脈及脊柱側(cè)方向,以減小來(lái)自腹主動(dòng)脈及脊柱方向的壓力。⑤設(shè)計(jì)濾器輸送桿合適弧度。Celect濾器作為傘狀濾器在釋放過(guò)程中容易出現(xiàn)頂端傾斜,因此在釋放過(guò)程中建議避免入路與釋放空間長(zhǎng)軸角度過(guò)大,若入路側(cè)髂靜脈與下腔靜脈成角明顯,可以嘗試在Celect濾器釋放前將輸送桿長(zhǎng)鞘設(shè)計(jì)成適度角度,使腔靜脈濾器釋放時(shí)避免傾斜。⑥導(dǎo)絲導(dǎo)管輔助調(diào)整傾斜濾器。若Celect濾器釋放后明顯傾斜與下腔靜脈貼壁明顯,則需要借助導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)行幫扶擺正姿勢(shì),一般建議選擇5F豬尾導(dǎo)管進(jìn)行體外修剪,將豬尾導(dǎo)管頂端修剪成合適的彎度,彎度避免過(guò)大,以免在調(diào)整濾器后回撤導(dǎo)管困難。將修剪的豬尾導(dǎo)管與泥鰍導(dǎo)絲配合,經(jīng)過(guò)Celect濾器分支到達(dá)傾斜方向的對(duì)側(cè),回撤導(dǎo)絲,將修剪的豬尾導(dǎo)管選中鉤取與傾斜方向相對(duì)的Celect濾器分支,緩慢進(jìn)行牽拉,將傾斜的Celect濾器扶正。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理干預(yù) 針對(duì)Celect濾器置入術(shù)后患者,做好相關(guān)術(shù)后護(hù)理干預(yù),將患者穿刺入路側(cè)肢體進(jìn)行保護(hù)性約束,制動(dòng)6 h,密切關(guān)注穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血情況;測(cè)量腿部尺寸,搭配合適的抗血栓醫(yī)用彈力襪;囑患者抗凝藥物使用劑量及注意事項(xiàng);做好術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查下肢靜脈彩超及D-二聚體等相關(guān)檢查的隨訪(fǎng),符合Celect濾器回收手術(shù)指征者回院取出濾器。

1.2.5 濾器取出手術(shù) 隨訪(fǎng)Celect濾器置入術(shù)后1～3個(gè)月患者下肢靜脈彩超及D-二聚體等相關(guān)檢查結(jié)果,符合Celect濾器回收手術(shù)指征者收入院。術(shù)前常規(guī)B超引導(dǎo)下探查右側(cè)頸內(nèi)靜脈,明確右側(cè)頸內(nèi)靜脈有無(wú)血栓充填、狹窄及閉塞。術(shù)中B超引導(dǎo)下改良Seldinger法穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈,置入5F血管鞘,經(jīng)鞘管導(dǎo)入導(dǎo)絲及導(dǎo)管,導(dǎo)絲配合導(dǎo)管到達(dá)腔靜脈濾器遠(yuǎn)端,DSA下造影查看腔靜脈濾器形態(tài)、有無(wú)血栓形成及傾斜貼壁等情況,交換導(dǎo)入COOK專(zhuān)用回收套環(huán)系統(tǒng),回收套圈抓捕Celect濾器近端回收鉤將濾器取出。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 68例行Celect濾器置入患者全部成功回收Celect濾器,回收率100%,技術(shù)成功率100%。其中3例在濾器回收后出現(xiàn)下腔靜脈縮窄并同期行下腔靜脈球囊擴(kuò)張成型,1例出現(xiàn)下腔靜脈局限性撕裂、造影劑外溢并同期行球囊擴(kuò)張壓迫止血。均未出現(xiàn)肺栓塞、血壓降低等情況,回收Celect濾器形態(tài)完整。

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果 68例患者全部落實(shí)血管外科隨訪(fǎng),患者行IVCF取出后持續(xù)口服新型抗凝藥物至少1個(gè)月,使用利伐沙班片20 mg,1次/d,并堅(jiān)持穿著醫(yī)用彈力襪。所有患者術(shù)后1、3、6、9個(gè)月電話(huà)隨訪(fǎng)未出現(xiàn)腹部不適及DVT復(fù)發(fā)等情況。

3 討論

DVT與PE統(tǒng)稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥(VTE),是同種疾病在不同階段的不同表現(xiàn)形式。DVT最嚴(yán)重的不良后果便是PE以及血栓形成后綜合征(PTS),如不及時(shí)干預(yù),不僅影響患者生活質(zhì)量,還可能導(dǎo)致猝死。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展,人們對(duì)VTE的認(rèn)識(shí)越來(lái)越多,在VTE的治療過(guò)程中IVCF起到了至關(guān)重要的作用,IVCF是專(zhuān)門(mén)為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起PE而設(shè)計(jì)的一種裝置,最初應(yīng)用于臨床的IVCF是1967年推出的Mobin-Uddin傘形濾器系統(tǒng),需要經(jīng)靜脈切開(kāi)置入。經(jīng)過(guò)多年的不斷改進(jìn),濾器品種增加、濾過(guò)效果提高,同時(shí)明顯降低了PE的發(fā)生率。目前IVCF一般可分為臨時(shí)性濾器、永久性濾器、可取出濾器(又稱(chēng)臨時(shí)永久兩用濾器)3類(lèi)。由于置入IVCF可能會(huì)導(dǎo)致下腔靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變,繼而引起下腔靜脈阻塞或者DVT復(fù)發(fā)等并發(fā)癥,因此臨床上建議首選可回收或臨時(shí)濾器,并且在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)降低后盡早行IVCF取出術(shù)?！渡铎o脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[4]推薦對(duì)單純抗凝治療的DVT患者,不推薦常規(guī)應(yīng)用IVCF,對(duì)抗凝治療存在禁忌證或者在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者,建議置入IVCF。而《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[5]指出,對(duì)有抗凝禁忌的急性PTE患者,為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈,可考慮放置IVCF,并建議應(yīng)用可回收濾器,而已經(jīng)接受抗凝治療的急性PTE或者DVT,不推薦放置IVCF。各項(xiàng)指南及共識(shí)對(duì)IVCF置入的推薦十分謹(jǐn)慎,同時(shí)都推薦行IVCF取出術(shù)。根據(jù)指南及共識(shí)規(guī)范推薦的IVCF取出的適應(yīng)證,本組病例采用的Celect濾器屬于可回收濾器,并且置入時(shí)間未超過(guò)所規(guī)定的期限,術(shù)前證實(shí)髂股腘靜脈及下腔靜脈內(nèi)無(wú)游離漂浮血栓,預(yù)防性置入已經(jīng)不再需要濾器的保護(hù),可行IVCF取出術(shù)[6-7]。

本研究68例Celect濾器置入患者全部成功回收濾器,回收濾器形態(tài)完整,回收率100%,技術(shù)成功率100%,雖然其中3例在濾器回收后出現(xiàn)下腔靜脈縮窄,甚至1例出現(xiàn)下腔靜脈局限性撕裂、造影劑外溢,通過(guò)及時(shí)球囊擴(kuò)張均起到良好塑形及壓迫止血的效果,均未出現(xiàn)肺栓塞、血壓降低等情況,患者均于術(shù)后第1天順利出院。全部病例回收過(guò)程基本順利,在術(shù)中行下腔靜脈造影時(shí)未發(fā)現(xiàn)濾器回收鉤貼壁,未使用導(dǎo)絲成袢等回收技術(shù),主要是因?yàn)镮VCF置入時(shí)保持了濾器的姿態(tài)良好,位置良好。相關(guān)文獻(xiàn)顯示,濾器回收期間的技術(shù)操作要點(diǎn),如導(dǎo)絲成袢技術(shù)、球囊擴(kuò)張分離貼壁技術(shù)等,雖然都能起到很好的回收效果,順利將濾器取出,但是增加了手術(shù)射線(xiàn)接觸時(shí)間,給患者及醫(yī)務(wù)工作者帶來(lái)較多射線(xiàn)損傷[8-10]。我們認(rèn)為,可以在IVCF置入期間通過(guò)相應(yīng)技巧操作降低濾器回收難度,比如IVCF置入前做入路側(cè)髂靜脈及下腔靜脈造影以了解血管形態(tài)、管徑、有無(wú)血管迂曲、腔內(nèi)有無(wú)血栓形成、有無(wú)解剖變異(雙下腔靜脈、左側(cè)下腔靜脈等)、腎靜脈開(kāi)口位置等情況,將濾器釋放在較為平直的下腔靜脈段,并在腔靜脈濾器釋放時(shí)可以旋轉(zhuǎn)釋放鞘,使回收鉤朝向后內(nèi)側(cè)即朝向主動(dòng)脈及脊柱側(cè),以免IVCF釋放時(shí)可能會(huì)受脊柱或者腹主動(dòng)脈的影響,容易朝向前外側(cè)傾斜。另外若發(fā)現(xiàn)腎靜脈水平或其下4 cm 的下腔靜脈內(nèi)存在血栓形成時(shí)或者存在雙下腔靜脈變異時(shí),濾器應(yīng)置放在腎靜脈水平之上。若入路側(cè)髂靜脈與下腔靜脈成角明顯,腔靜脈濾器釋放前可以設(shè)計(jì)適度的角度,使腔靜脈濾器釋放時(shí)避免傾斜。若濾器釋放后與下腔靜脈貼壁明顯,則需要借助導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)行幫扶擺正濾器姿勢(shì)。同時(shí)實(shí)施快速康復(fù)理念下手術(shù)配合全程護(hù)理干預(yù)[11-12];全部患者以日間手術(shù)模式順利出院。

綜上所述,本組全部病例Celect濾器回收順利,說(shuō)明提高IVCF置入時(shí)候的操作技巧,保持Celect濾器形態(tài)及位置良好,濾器回收鉤更容易被回收套圈抓捕,縮短了射線(xiàn)接觸時(shí)間,同時(shí)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)及后續(xù)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)隨訪(fǎng)都為Celect濾器回收起到了積極作用,提高了濾器回收成功率,降低了IVCF取出術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率。但是發(fā)生3例濾器回收后下腔靜脈縮窄,1例下腔靜脈局限性撕裂,考慮原因可能是患者未規(guī)范使用抗凝藥物導(dǎo)致Celect濾器分支與下腔靜脈血管壁內(nèi)膜化有關(guān)。