海蜇蜇傷重癥患者的治療和危險(xiǎn)因素探討

李若靜 宋蕾 王培戈

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科,山東 青島 266003)

海蜇蜇傷是由于海蜇刺絲囊小管刺入人體,囊內(nèi)毒素釋放引起機(jī)體內(nèi)組織或器官損害的一種動(dòng)物致傷。海蜇的肩板、吸口周圍的觸手和絲狀體內(nèi)的刺絲囊里富含毒液,包括類蛋白毒素、5-羥色胺、組胺、多肽和酶類等［1-2］。海蜇刺絲囊在與人體皮膚接觸后迅速釋放刺胞毒素進(jìn)入人體血液,局部皮膚逐漸出現(xiàn)條帶樣或片狀皮疹,部分甚至呈鞭痕樣改變,瘙癢明顯［3］,嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克、多器官功能障礙甚至死亡［4］。報(bào)告顯示,1983—2010年我國沿海地區(qū)共發(fā)生2 200多起海蜇蜇傷事件,其中重癥89例,死亡13例,死因均為過敏性休克［5］?；颊弑或貍蟀l(fā)病時(shí)間和病情進(jìn)展程度往往不可控,當(dāng)病情已進(jìn)展為重癥時(shí)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)迅速增高,但醫(yī)務(wù)人員缺乏對海蜇蜇傷后重癥發(fā)生危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)。因此,本文針對海蜇蜇傷后出現(xiàn)的各種重癥所對應(yīng)的治療措施和引起重癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié),為臨床上海蜇蜇傷的快速識(shí)別和準(zhǔn)確治療提供參考。

1 海蜇蜇傷后患者的治療

海蜇蜇傷后患者臨床表現(xiàn)無特異性,病情發(fā)生發(fā)展迅速,對重癥患者的準(zhǔn)確評估和及時(shí)救治非常重要。中國海蜇蜇傷救治專家共識(shí)指出：除皮膚局部反應(yīng)外,患者若發(fā)生呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、凝血系統(tǒng)與腎臟任一功能損害者即可診斷為重癥患者［1］。

1.1 過敏性休克的治療

刺絲囊釋放的刺胞毒素,可使小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性增加,致使人體有效循環(huán)血容量減少。同時(shí),致敏物與相關(guān)抗體結(jié)合發(fā)生速發(fā)型超敏反應(yīng),致使機(jī)體內(nèi)血漿大量外滲,引起過敏性休克。海蜇蜇傷后過敏性休克的治療必須當(dāng)機(jī)立斷,做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備是基礎(chǔ),迅速抗過敏治療是關(guān)鍵。汪文月［6］報(bào)道了1例成年男性海蜇蜇傷致過敏性休克患者的診治過程,就醫(yī)時(shí)立即以10%碳酸氫鈉溶液沖洗和冷敷被蜇部位,同時(shí)肌肉注射苯海拉明(20 mg)和靜脈推注地塞米松(10 mg),1 h后患者病情加重,出現(xiàn)過敏性休克,并伴隨劇烈腹痛、咳泡沫樣痰等癥狀,考慮為重度海蜇蜇傷。醫(yī)護(hù)人員隨即對該患者進(jìn)行氣管插管、快速補(bǔ)液等搶救措施,5 d后患者轉(zhuǎn)危為安,出院后隨訪3個(gè)月,狀態(tài)良好。

對于海蜇蜇傷重癥患者臨床多采用激素沖擊療法?？敌碌龋?］報(bào)道了1例兒童重癥患者,該患兒蜇傷后出現(xiàn)過敏、中毒性休克及多器官功能障礙綜合征(MODS)等情況,在給予大劑量糖皮質(zhì)激素 (常用量的30～50倍以上) 沖擊治療后癥狀明顯緩解。但需要強(qiáng)調(diào)的是,大劑量使用糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,在使用前可通過給予患者組胺H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行預(yù)防。

1.2 急性呼吸系統(tǒng)功能障礙的治療

海蜇毒素中含有的多肽類物質(zhì),可通過擴(kuò)張機(jī)體血管和增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性致使肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張,支氣管平滑肌痙攣,導(dǎo)致腺體分泌增多、大量嗜酸性粒細(xì)胞和血漿外滲,從而造成嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)功能障礙。對于支氣管痙攣者,除盡早吸氧外,建議使用β2受體激動(dòng)劑等支氣管擴(kuò)張劑,若癥狀無好轉(zhuǎn),可靜脈滴注糖皮質(zhì)激素;對于呼吸困難嚴(yán)重者,應(yīng)盡快行氣管插管以緩解癥狀。

海蜇蜇傷后產(chǎn)生的疼痛刺激可使人體的交感神經(jīng)興奮性增高,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),從而釋放大量兒茶酚胺。隨著血液中兒茶酚胺濃度的升高,肺血管收縮引起肺血流動(dòng)力學(xué)改變,容易造成毛細(xì)血管滲漏,發(fā)生急性肺水腫［1］。當(dāng)患者發(fā)生急性過敏性肺水腫時(shí),最關(guān)鍵的處理措施是積極緩解和消除肺水腫,保持病人鎮(zhèn)靜,同時(shí)預(yù)防和控制感染。在腎上腺素和糖皮質(zhì)激素等藥物治療的基礎(chǔ)上,可考慮聯(lián)合使用抗膽堿能藥物,減少肺部滲出;當(dāng)患者肺部被大量泡沫充滿,致通氣障礙并發(fā)生窒息時(shí),應(yīng)快速給予氣管插管和呼吸末正壓通氣,以解除肺內(nèi)泡沫對通氣的影響。

此外,醫(yī)務(wù)人員還需警惕蜇傷患者發(fā)生急性喉頭水腫的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)此類危象發(fā)生時(shí),醫(yī)師的搶救工作重點(diǎn)主要有兩方面,一是盡可能減少海蜇毒素對機(jī)體的危害,二是要及時(shí)使用大劑量糖皮質(zhì)激素。對于氣道梗阻嚴(yán)重者,可考慮行環(huán)甲膜穿刺術(shù)或氣管插管,以迅速解除氣道梗阻。李靜等［8］收治了1例海蜇蜇傷后出現(xiàn)急性喉頭水腫的患者,該患者主要采用肌肉注射地塞米松和氫化可的松,并霧化吸入腎上腺素來對抗變態(tài)反應(yīng),減輕咽喉部黏膜水腫,20 min后該患者呼吸困難得到有效緩解。

1.3 多器官功能障礙的治療

海蜇蜇傷患者病情進(jìn)一步發(fā)展可引起心、腎、肺、腦等全身多臟器功能損害。當(dāng)患者發(fā)生多器官功能障礙時(shí),醫(yī)務(wù)人員需迅速進(jìn)行臟器功能支持治療,必要時(shí)采取血液凈化療法,以清除體內(nèi)毒素和炎性遞質(zhì)。此外,若海蜇蜇傷后患者出現(xiàn)多器官功能衰竭,應(yīng)高度警惕遲發(fā)性海蜇蜇傷綜合征的發(fā)生。遲發(fā)性海蜇蜇傷綜合征指患者在被海蜇蜇傷2～48 h后出現(xiàn)的多臟器功能障礙,患者除心血管系統(tǒng)發(fā)生毒性反應(yīng)外,主要表現(xiàn)為肝腎功能的損傷。有研究表明,給予實(shí)驗(yàn)大鼠180 μg/kg的海蜇毒素即可使其出現(xiàn)臟器功能損害,致大鼠嚴(yán)重多臟器功能損害的中毒劑量為360 μg/kg,多可引起遲發(fā)性海蜇蜇傷綜合征［9］。

1.4 雷諾現(xiàn)象的治療

雷諾現(xiàn)象指由于肢體周圍動(dòng)脈和小動(dòng)脈的短暫血管痙攣,而出現(xiàn)的延遲性肢體末端深層皮膚壞死［10］。雷諾現(xiàn)象好發(fā)于兒童,通常認(rèn)為與患者自身免疫性疾病相關(guān),但海蜇蜇傷引起的繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象往往易被忽視?；颊唑貍笕舫霈F(xiàn)雷諾現(xiàn)象,常表現(xiàn)為肢體末端劇烈刺痛感,繼而發(fā)生動(dòng)脈痙攣,甚至引起肢體末端壞疽。BINNETOGLU等［11］報(bào)道了1例4歲土耳其男童在被海蜇蜇傷3 d后開始出現(xiàn)發(fā)熱、手足口部皮疹等癥狀,初步診斷為手足口病,經(jīng)過治療后皮疹消失,但被蜇10 d后雙手開始出現(xiàn)劇痛,手指呈藍(lán)黑色,示指髓部可見小面積壞死,超聲檢查提示手指血管痙攣,抗血栓藥物治療無效,伊洛前列素治療效果顯著,最終診斷為雷諾現(xiàn)象。

因此,海蜇蜇傷應(yīng)被認(rèn)為是引起繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象的誘因之一［12］。當(dāng)患者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)警惕其是否有海蜇蜇傷史。在治療方面,輕度雷諾現(xiàn)象通常無需用藥治療,只需避免患者情緒緊張或寒冷。但當(dāng)發(fā)展為重癥時(shí),必須進(jìn)行擴(kuò)張血管和抗血栓治療,目前伊洛前列素、內(nèi)皮素-1受體拮抗劑和磷酸二酯酶抑制劑是治療重癥患者的首選藥物［13］。值得注意的是,海蜇蜇傷后患者若出現(xiàn)紅斑樣皮疹,易被誤診為手足口病,從而忽視因蜇傷引起的雷諾現(xiàn)象,這種情況可使用免疫抑制劑進(jìn)行鑒別,若治療后癥狀很快消退,則提示可能為海蜇蜇傷引起的繼發(fā)性雷諾現(xiàn)象。

1.5 針對特定海蜇蜇傷患者的治療

目前,抗蛇毒血清已開始用于治療有毒動(dòng)物致傷,并且被世界衛(wèi)生組織強(qiáng)烈推薦為動(dòng)物致傷急救方法之一。英聯(lián)邦血清實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)研發(fā)出一種針對箱形水母蜇傷的抗蛇毒血清,可用于治療全世界范圍內(nèi)的箱形水母蜇傷［14］。我國近期也有在兔體內(nèi)成功制備Cyaneanozakii水母抗蛇毒血清的報(bào)道［15］,為海蜇抗蛇毒血清的制備提供了數(shù)據(jù)參考。接受抗蛇毒血清治療的海蜇蜇傷患者應(yīng)預(yù)先靜脈注射苯海拉明50～100 mg(兒童為1 mg/kg),抗蛇毒血清的初始給藥速度每瓶不應(yīng)超過5 min。如果患者出現(xiàn)過敏反應(yīng),應(yīng)交替靜脈滴注0.1～0.2 mL抗蛇毒血清和0.03～0.1 mg腎上腺素,并保持心率每分鐘低于150次［16］。

2 引起蜇傷患者重癥的危險(xiǎn)因素

據(jù)統(tǒng)計(jì),全球每年約發(fā)生1.5億起海蜇蜇傷后的中毒事件［17］。據(jù)報(bào)道,意大利2007—2011年與海蜇蜇傷有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)40萬歐元［18］。因此,海蜇蜇傷已成為一個(gè)不可忽視的公共衛(wèi)生問題,增加了醫(yī)療行業(yè)的負(fù)擔(dān)。引起海蜇蜇傷重癥的危險(xiǎn)因素包括海蜇種類、蜇傷面積和部位、接觸時(shí)間、毒素進(jìn)入人體的劑量、患者是否為過敏體質(zhì)以及就診時(shí)間等［19］。由于患者與海蜇的接觸時(shí)間、毒素進(jìn)入人體的劑量以及患者就診時(shí)間無法控制,因此,明確引起海蜇蜇傷重癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素,可幫助醫(yī)護(hù)人員提前做好搶救準(zhǔn)備。

2.1 過敏體質(zhì)者

過敏體質(zhì)是引起海蜇蜇傷患者重癥的主要危險(xiǎn)因素之一,急診醫(yī)師接診時(shí)必須詢問患者是否有過敏史,并對該類患者保持高度關(guān)注,警惕過敏性休克的發(fā)生。LI等［20］曾報(bào)道過1例過敏體質(zhì)年輕男性患者,在被海蜇蜇傷半年后進(jìn)食腌制的熟海蜇,隨后出現(xiàn)過敏性休克。與患者同時(shí)被蜇傷的另外3人,半年后也一起進(jìn)食了腌制的熟海蜇,但他們沒有出現(xiàn)任何過敏反應(yīng)或不適,這提示對海蜇毒素的不同反應(yīng)可能與患者是否為過敏體質(zhì)有關(guān),但需要進(jìn)一步的研究來闡明兩者之間的內(nèi)在聯(lián)系。

2.2 海蜇種類

不同種類海蜇所釋放的毒素對人體的危害程度存在很大差異。例如,被伊魯坎吉(Irukandji)水母蜇傷后患者易出現(xiàn)身體多部位劇痛、骨骼肌持續(xù)顫動(dòng)、惡心嘔吐、焦慮、全身出汗等癥狀,甚至出現(xiàn)呼吸困難、血壓升高、血液肌鈣蛋白水平升高和心電圖t波倒置、心動(dòng)過速和心衰等危重表現(xiàn),即Irukandji綜合征［21-22］。海月海蜇(俗稱“火海蜇”)蜇傷后易誘發(fā)患者過敏性休克和急性心衰。此外,沙海蜇蜇傷也可導(dǎo)致患者中毒死亡,近年青島海域發(fā)生的幾起海蜇蜇傷致死事件均由沙海蜇蜇傷引起。對此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解本地區(qū)海蜇的常見種類及其毒素類型,以及該毒素引起的常見反應(yīng),從而有針對性地預(yù)防重癥的出現(xiàn)。

2.3 蜇傷面積和部位

通常來講,患者蜇傷的面積越大,越近于患者的軀干,其病情發(fā)展越嚴(yán)重。王兵等［23］對108例海蜇蜇傷患者的回顧性分析結(jié)果顯示,當(dāng)患者皮損面積≤10%時(shí),癥狀以蜇傷部位局部鞭痕樣皮炎表現(xiàn)為主;當(dāng)患者皮損面積11%～30%時(shí),除局部皮炎表現(xiàn)外,還伴隨畏寒、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等全身癥狀;當(dāng)患者皮損面積≥31%時(shí),病情多進(jìn)展為重癥。因此,蜇傷的面積和部位可幫助醫(yī)務(wù)人員判斷海蜇蜇傷患者的病情嚴(yán)重程度,并盡早識(shí)別重癥患者。

3 預(yù)防

海蜇蜇傷應(yīng)以預(yù)防為主,有效的預(yù)防措施可顯著降低海蜇蜇傷的發(fā)生率。對于有關(guān)部門和醫(yī)務(wù)人員來說,預(yù)防海蜇蜇傷最關(guān)鍵的措施是對公眾(特別是外地游客以及潛水愛好者［24］)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣傳和普及,提高公眾自我防護(hù)的意識(shí)和能力［25］;海水浴場應(yīng)設(shè)置明顯的多國語言安全警示牌以及防鯊網(wǎng)等裝置,并對浴場管理人員進(jìn)行急救培訓(xùn),在公共海水浴場設(shè)立醫(yī)療救護(hù)站,備足急救相關(guān)藥物和用品,如明礬、地塞米松、鑷子等。對于游客來說,下海游泳或作業(yè)時(shí)提倡穿戴專業(yè)的水母防護(hù)服;在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下,下水前涂抹一些皮膚防護(hù)劑,例如含有水母刺痛抑制劑的防曬乳霜等［26］。海蜇由于淡水的影響,在雨后易向岸邊移動(dòng),因此游客應(yīng)避免雨后去海里游泳,在海里游泳時(shí)要遠(yuǎn)離不明軟體動(dòng)物［27］。需要強(qiáng)調(diào)的是,即使是已經(jīng)死亡的海蜇,只要其刺絲囊還處于濕潤狀態(tài),仍能釋放毒素,因此無論出于何種原因游客絕不能徒手觸碰沙灘上的海蜇類似物。

最后,醫(yī)務(wù)人員需加強(qiáng)對因海蜇蜇傷后前來就診的外地游客的關(guān)注。統(tǒng)計(jì)資料顯示,因海蜇蜇傷而出現(xiàn)局部或全身癥狀的多為外地游客。崔振華等［28］對2001—2005年收治的116例海蜇蜇傷患者進(jìn)行了分析,其中外地患者103例,占比高達(dá)88.8%;2012年1月—2014年12月因海蜇蜇傷前往蘭卡威醫(yī)院急診科就診的759例患者中,68.1%為外國人或國際游客［29］;2006年12月—2007年12月于委內(nèi)瑞拉法爾科州門診就診的海蜇蜇傷患者當(dāng)中,外來游客的占比高達(dá)92%［30］。由于外地游客生活中很少接觸海蜇,對海蜇蜇傷的認(rèn)識(shí)明顯不足,來到海濱城市旅游時(shí)即使被海蜇叮咬,因缺乏相關(guān)知識(shí)往往延誤救治。因此,醫(yī)務(wù)人員對待此類患者應(yīng)盡可能詳細(xì)地詢問病史,警惕重癥發(fā)生的可能。

4 結(jié)語

作為最常見的海洋生物傷,近年來海蜇蜇傷后出現(xiàn)重癥患者的數(shù)量呈上升趨勢。醫(yī)務(wù)人員若能熟練掌握針對重癥患者發(fā)生過敏性休克、呼吸系統(tǒng)障礙、器官衰竭和雷諾現(xiàn)象的治療方案,盡早發(fā)現(xiàn)易致重癥的危險(xiǎn)因素并開展對應(yīng)治療,可顯著避免海蜇蜇傷致死悲劇的發(fā)生。同時(shí),有效預(yù)防措施的實(shí)施可減少海蜇蜇傷發(fā)病率。目前關(guān)于海蜇蜇傷后機(jī)體的發(fā)病機(jī)制只能根據(jù)臨床癥狀來推斷,因此對于海蜇毒素理化性質(zhì)和結(jié)構(gòu)功能的研究還有待深入。

作者聲明：王培戈、李若靜參與了研究設(shè)計(jì);李若靜、宋蕾參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。所有作者均聲明不存在利益沖突。