骨橋栓樁與界面螺釘固定前交叉韌帶重建移植物脛骨端的臨床價(jià)值對(duì)比*

李強(qiáng) 胡勇 范志航 程松苗

(四川省骨科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷科,四川 成都 610041)

近年,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament,ACL)斷裂發(fā)病率越來(lái)越高,前交叉韌帶斷裂不僅會(huì)影響患者的運(yùn)動(dòng)能力,若治療不積極會(huì)導(dǎo)致半月板撕裂甚至骨關(guān)節(jié)炎[1]。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)具有手術(shù)切口小、手術(shù)療效確切,已經(jīng)成為治療前交叉韌帶斷裂的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。移植物脛骨端固定方式繁多;目前,脛骨端界面螺釘固定是主流的固定方式,但費(fèi)用較高。同時(shí),隨著疾病診斷相關(guān)分類(Diagnosis Related Groups,DRGs)制度的出臺(tái)實(shí)施,臨床急需一種安全有效且價(jià)格低廉的固定方式。脛骨端骨橋栓樁是一種除了編織肌腱縫線外無(wú)需任何內(nèi)植物的固定方式,我科從2018年底開(kāi)始使用骨橋栓樁技術(shù)固定前交叉韌帶重建患者移植物脛骨端,取得良好臨床療效。本研究擬回顧性對(duì)比分析在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)中采用骨橋栓樁與界面螺釘脛骨端固定的臨床效果,為臨床選擇安全、可靠且價(jià)格低廉的手術(shù)方式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集了2019年7月—2020年12月我科臨床診斷為單純膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂后行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)患者700例。根據(jù)移植物脛骨端固定方式,分為骨橋栓樁組(380例)及界面落釘組(320例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①單純初次膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂。②年齡<60歲。③BMI<27 kg/m2。④術(shù)前脛骨端骨量檢測(cè)T>-2.5。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并半月板及其他韌帶損傷或合并膝關(guān)節(jié)周圍或影響負(fù)重需要臥床的下肢骨。②既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查,所有納入患者均是在充分告知病情及治療方式后自愿加入且完成隨訪。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 所有患者均由我科副主任醫(yī)師獨(dú)立完成。骨橋栓樁組患者脛骨端移植物采用骨橋栓樁固定,界面螺釘組患者脛骨端移植物采用界面螺釘固定,兩組其余手術(shù)操作及術(shù)后處理方式相同。具體操作:手術(shù)在常規(guī)麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備下進(jìn)行,仰臥位腿架分別固定于90°和120°,止血帶一般壓力為230～260 mmHg,常規(guī)方法取腱,編織做成5～6股備用,要求直徑8～9 mm,長(zhǎng)度要保證不少于8 cm,移植體兩端分別用骨科高強(qiáng)度縫線環(huán)形縫合3 cm。然后,在70°關(guān)節(jié)鏡(美國(guó)linvatec)下進(jìn)行,建立脛骨骨隧道及脛骨隧道,引入移植體后,橫穿釘固定股骨端。骨橋栓樁組手術(shù)方法:在脛骨隧道的下方2 cm處鉆孔,建立骨隧道,將韌帶縫合線部分引入并做骨隧道栓樁固定,見(jiàn)圖1。界面落釘組手術(shù)方法:在拉力器的幫助下擴(kuò)孔,擰入隧道同直徑的界面螺釘,見(jiàn)圖2。逐層縫合,皮膚皮內(nèi)縫合,彈力繃帶從足尖部向近端包扎至大腿中段,松止血帶。術(shù)后予以積極鎮(zhèn)痛、預(yù)防血栓治療、早期功能鍛煉等治療。

圖1 骨橋栓樁固定

圖2 界面落釘固定

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者在圍手術(shù)期手術(shù)時(shí)間、脛骨端切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。所有患者術(shù)后第3月、第12月均至門診隨訪。隨訪內(nèi)容及評(píng)價(jià)指標(biāo):①膝關(guān)節(jié)正側(cè)位MRI檢查,根據(jù)Peyrache等[3]方法,在PACS上測(cè)量脛骨隧道內(nèi)口、中段直徑,采用骨隧道擴(kuò)大絕對(duì)值(即骨隧道直徑減去鉆頭直徑)評(píng)價(jià)脛骨隧道大小。②采用Lysholm 評(píng)分表評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能。③采用軸移試驗(yàn)、KT-1000測(cè)量?jī)x測(cè)量關(guān)節(jié)松弛度。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 骨橋栓樁組中男性296例,女性84例,年齡19～54歲,平均(28.6±7.04)歲,BMI 19.5～26.3 kg/m2,平均(23.22±1.88)kg/m2;左膝關(guān)節(jié)160例,右膝關(guān)節(jié)220例;運(yùn)動(dòng)傷274例,生活及交通意外86例。界面螺釘組中男性267例,女性53例,年齡16～48歲,平均(29.27±8.06)歲,BMI 18.9～25.5 kg/m2,平均(23.21±2.05)kg/m2;左膝關(guān)節(jié)139例,右膝關(guān)節(jié)181例;運(yùn)動(dòng)傷156例;生活及交通意外64例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期情況對(duì)比 兩組患者圍手術(shù)期手術(shù)時(shí)間、脛骨端切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。術(shù)后關(guān)節(jié)力線均良好,無(wú)膝內(nèi)外翻及嚴(yán)重不穩(wěn)定情況,所有患者均未發(fā)生感染,術(shù)后Lachman試驗(yàn)均陰性。所有患者術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月均得到隨訪,平均隨訪時(shí)間17個(gè)月(12～28個(gè)月)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況對(duì)比

2.3 兩組患者術(shù)后脛骨隧道擴(kuò)大絕對(duì)值比較 兩組患者術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月骨隧道擴(kuò)大絕對(duì)值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但兩組術(shù)后12個(gè)月脛骨隧道擴(kuò)大絕對(duì)值均大于術(shù)后3個(gè)月(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后脛骨隧道擴(kuò)大絕對(duì)值比較

2.4 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較 兩組患者組內(nèi)術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組患者組間術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較分)

2.5 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)松弛度比較 兩組患者術(shù)后12個(gè)月軸移試驗(yàn)結(jié)果及KT-1000測(cè)量值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后軸移試驗(yàn)和KT-1000測(cè)量結(jié)果比較

2.6 兩組患者手術(shù)費(fèi)用比較 骨橋栓樁組患者總費(fèi)用(26621.9±1474.5)元,界面螺釘組患者總費(fèi)用為(31232.7±1326.7)元。界面螺釘組手術(shù)費(fèi)用顯著高于骨橋栓樁組(t=-6.43,P<0.05)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂發(fā)病率逐年升高,需要及時(shí)診斷和治療,否則可導(dǎo)致半月板撕裂和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎[1]。目前,關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)已經(jīng)成為治療前交叉韌帶斷裂的金標(biāo)準(zhǔn),自體腘繩肌腱移植或骨-髕腱-骨移植重建前交叉韌帶是主流術(shù)式。其中,自體腘繩肌由于取腱區(qū)無(wú)并發(fā)癥,特別是在長(zhǎng)期隨訪中,更少出現(xiàn)膝前疼痛和肌肉缺損,越來(lái)越受歡迎[4]。移植物脛骨端固定方式很多,如金屬螺釘拴樁固定、錨釘固定、界面螺釘固定、骨橋栓樁固定、橫穿釘固定、懸吊鋼板固定等等,其中脛骨端界面螺釘固定是主流的固定方式。然而,臨床研究發(fā)現(xiàn),移植物脛骨端固定方式不同,手術(shù)臨床效果、并發(fā)癥及費(fèi)用也存在較大差異。例如,金屬螺釘栓樁固定雖能有效固定移植物脛骨端,但遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)皮膚磨損、滑囊炎等不適,甚至有二次手術(shù)取出金屬內(nèi)固定及脛骨隧道擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn),目前應(yīng)用較少[5];橫穿釘固定、錨釘固定雖能更牢靠固定移植物脛骨端,但錨釘固定費(fèi)用高,適用性和經(jīng)濟(jì)性不強(qiáng),不同錨釘使用技術(shù)要求較高,且有骨折及斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)[6-7];界面螺釘固定是目前使用最多的移植物脛骨端固定方式,能適應(yīng)各種骨質(zhì)條件的脛骨隧道,且能擠壓肌腱讓其與周圍骨質(zhì)充分接觸,在生物袖套的作用下也能減輕對(duì)移植物的切割,但對(duì)肌腱有切割損傷風(fēng)險(xiǎn),且翻修時(shí)不易取出,部分患者存在遲發(fā)免疫反應(yīng)[7-9]。骨橋栓樁采用4 mm克氏針在脛骨隧道外口遠(yuǎn)端2 cm處鉆孔,直角鉗分別由兩端向中心建立骨隧道,形成骨橋,預(yù)置引線,待移植物股骨端固定后將同一組肌腱兩端的縫線中的一端通過(guò)引線穿過(guò)骨隧道,與未穿過(guò)骨隧道的一端打結(jié)固定。本方法不使用除肌腱縫合線以外的任何內(nèi)植物,費(fèi)用低廉,操作簡(jiǎn)單,學(xué)習(xí)曲線短,患者臨床療效與目前脛骨端廣泛使用的界面螺釘一致,但無(wú)移植物切割風(fēng)險(xiǎn),且翻修時(shí)操作簡(jiǎn)便,對(duì)新移植物影響小等[10]。

在ACLR中無(wú)論選擇何種移植體和何種內(nèi)固定方式,雨刷器效應(yīng)或蹦極效應(yīng)在所有ACLR中幾乎不可避免[11-12]。Lee等[12]研究認(rèn)為擠壓螺釘相對(duì)與懸吊固定在ACLR脛骨端移植物固定具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究隨訪我院近期部分前交叉韌帶重建術(shù)后患者發(fā)現(xiàn),術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月骨橋栓樁和界面螺釘患者的脛骨隧道擴(kuò)大情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且兩種固定方式在術(shù)后3月時(shí)不會(huì)導(dǎo)致脛骨隧道擴(kuò)大;然而,隨著時(shí)間增加均有進(jìn)一步擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn),都可能無(wú)法避免雨刷器效應(yīng)。

ACLR術(shù)前軸移分級(jí)為高度的術(shù)后部分患者有可能出現(xiàn)重建的張力下降韌帶松弛或軸移陽(yáng)性,表現(xiàn)為患者在回復(fù)運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)“錯(cuò)動(dòng)”感,這是患者對(duì)重建手術(shù)不滿及無(wú)法重返賽場(chǎng)的重要原因[13-15]。孫睿等[16]在動(dòng)物尸體實(shí)驗(yàn)中證實(shí),無(wú)論是骨橋栓樁技術(shù)還是界面螺釘技術(shù),兩者對(duì)于術(shù)后軸移和關(guān)節(jié)松弛無(wú)明顯差異。兩種固定方式術(shù)后軸移檢測(cè)中,兩組患者均為低度軸移,均均不存在高度軸移,且術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能 Lysholm評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,恢復(fù)活動(dòng)、重返運(yùn)動(dòng)時(shí)的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均較好,表明骨橋栓樁和界面螺固定均可取得滿意的臨床手術(shù)治療效果。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)中使用骨橋栓樁固定方式仍然存在一些局限性。例如,Eysturoy等[17]通過(guò)回顧研究發(fā)現(xiàn),相對(duì)于金屬螺釘栓樁復(fù)合其他方式固定,無(wú)論是單純骨橋栓樁還是界面螺釘固定,翻修風(fēng)險(xiǎn)均略有升高。對(duì)于部分廢用性骨質(zhì)萎縮疏松患者,骨橋栓樁建立骨橋和打結(jié)時(shí)均有造成骨橋骨折的風(fēng)險(xiǎn),建議存在明顯骨質(zhì)疏松的患者直接使用界面螺釘固定或者復(fù)合固定[18-19];對(duì)于明顯肥胖或局部軟組織豐富的患者,局部豐富的軟組織在一定程度上影響了栓樁的緊張度,建議存在明顯肥胖或體脂高的患者直接使用界面螺釘或錨釘固定[20];對(duì)于體脂低、軟組織覆蓋薄的患者,骨橋栓樁在骨皮質(zhì)表面可觸及,可能誘發(fā)局部軟組織激惹不適感,其他內(nèi)固定方式也有類似結(jié)果[21]。極少數(shù)嚴(yán)重者需要手術(shù)干預(yù),本研究有1例女性患者出現(xiàn)類似癥狀,局部外用藥物后緩解。

臨床研究發(fā)現(xiàn),骨橋栓樁較其他固定方式,首先不存在內(nèi)植物無(wú)法取出、難以取出、只能部分取出或取出時(shí)會(huì)明顯擴(kuò)大脛骨隧道的風(fēng)險(xiǎn);其次,骨橋栓樁手術(shù)技術(shù)本身簡(jiǎn)單易學(xué),無(wú)需復(fù)雜工具輔助,對(duì)于基層醫(yī)院前交叉韌帶重建初學(xué)者十分友好。本研究結(jié)果顯示,骨橋栓樁組不產(chǎn)生脛骨端內(nèi)植物費(fèi)用,且手術(shù)總費(fèi)用顯著低于界面螺釘組,表明骨橋栓樁可以顯著減少患者及醫(yī)保費(fèi)用支出,減輕了患者及國(guó)家醫(yī)保經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有利于進(jìn)一步擴(kuò)大、落實(shí)DRGs政策,更具經(jīng)濟(jì)性,是一種可廣泛推廣的脛骨端固定方法。

4 結(jié)論

在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)中使用骨橋栓樁固定方式可取得與界面螺釘固定相當(dāng)?shù)呐R床效果,但骨橋栓樁固定更具醫(yī)療經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì),是一種可廣泛推廣的脛骨端固定方式。