膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合脛骨高位截骨治療膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的療效*

張世松 崔麗紅 單淑蘭 劉煥 于國勝

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨四科,河北 滄州 061000)

膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎是發(fā)病率較高的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病,主要由膝關(guān)節(jié)軟骨變性及骨質(zhì)增生所致,臨床以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等為主要表現(xiàn)[1-2]。雖然膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展緩慢,但若救治不及時(shí)隨著病程增加,患者存在嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)功能障礙,對日常生活及工作造成嚴(yán)重不良影響[3]?，F(xiàn)階段膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的具體發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明,早期膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎可通過理療、藥物等非手術(shù)方式治療,但對病情嚴(yán)重患者,手術(shù)治療是緩解疼痛、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)的重要手段[4-5]。膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能有效清除骨贅、增生滑膜及游離體,并修復(fù)損傷半月板,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、接受度高等特點(diǎn)而應(yīng)用于膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的治療[6]。脛骨高位截骨(High tibial osteotomy,HTO)能改善膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者的下肢力線,有利于促進(jìn)術(shù)后迅速恢復(fù)[7]。基于此,本研究探討膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合HTO治療膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎療效及對圍術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年1月—2021年6月88例膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[8]中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)X線片確診為內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎。②未累及外側(cè)間室。③Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ～Ⅲ級。④均為單側(cè)病變。⑤膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)≥90°,內(nèi)翻畸形≤20°,屈曲攣縮畸形≤15°。⑥經(jīng)保守治療無效。⑦符合手術(shù)指征。⑧隨訪資料完整,隨訪時(shí)間達(dá)到6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并膝關(guān)節(jié)活動(dòng)性感染、膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷者。②既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。③合并精神及認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p傷者。④合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者。⑤合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等炎癥性關(guān)節(jié)病者。⑥合并肺、心及腦等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者。⑦臨床資料不全者。88例患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組(n=48)及對照組(n=40)。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前全面評估患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)及基本情況,告知患者手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn),常規(guī)備皮,術(shù)前8 h禁水禁食。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)完成。對照組采用膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療:患者取仰臥位,采用硬膜外麻醉,常規(guī)消毒鋪巾后行膝關(guān)節(jié)鏡檢,按照髕上囊、內(nèi)外側(cè)溝、髁間窩及內(nèi)外側(cè)室順序?qū)οリP(guān)節(jié)進(jìn)行探查,采用磨鉆去除骨贅,用離子刀清除游離體及增生滑膜,同時(shí)松解外側(cè)支持帶,縫合受損半月板,完成所有操作后,確認(rèn)關(guān)節(jié)腔無游離體及出血,對切口進(jìn)行沖洗及縫合。觀察組在此基礎(chǔ)上采用HTO治療:在脛骨近端內(nèi)側(cè)做一6 cm切口,依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜,充分暴露鵝足,將2枚導(dǎo)針斜行置入鵝足近側(cè),使用擺鋸沿導(dǎo)針截骨,脛骨結(jié)節(jié)后方縱行截骨,骨鑿打入截骨區(qū),逐級適當(dāng)撐開,以撐開器撐開內(nèi)側(cè)皮質(zhì)至相應(yīng)高度;C臂機(jī)透視下測量下肢力線,脛骨平臺內(nèi)側(cè)放置截骨鎖定鈦板,將3枚平臺下鎖定螺釘植入,將皮質(zhì)骨螺釘植入遠(yuǎn)端第一結(jié)合孔進(jìn)行臨時(shí)固定,將4枚鎖定螺釘植入接骨板其他釘孔,用1枚鎖定螺釘替代遠(yuǎn)端第一結(jié)合孔皮質(zhì)骨螺釘,C臂機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)固定位置及患肢力線情況,采用大量生理鹽水對創(chuàng)面及關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗,放置引流管,逐層縫合各個(gè)切口,使用無菌敷料和繃帶進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后處理:予以預(yù)防感染治療,抬高患肢,給予患者營養(yǎng)指導(dǎo),并定期更換患者切口敷料,了解愈合情況。術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、踩泵運(yùn)動(dòng)及下肢舒縮鍛煉等康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo):比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。②日常生活活動(dòng)能力及疼痛程度:以日常生活活動(dòng)能力量表(ADL),視覺疼痛模擬評分(VAS)為標(biāo)準(zhǔn),在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月對兩組日常生活活動(dòng)能力及疼痛程度進(jìn)行評估,ADL評分包括進(jìn)食、穿衣、平地行走、修飾洗漱等10個(gè)項(xiàng)目,總分100分,分值越高,日常生活活動(dòng)能力越好;VAS評分0～10分,分值越高,疼痛程度越高。③膝關(guān)節(jié)功能:在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、Lysholm評分、美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評分評估兩組膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm評分包括爬樓梯、腫脹、交鎖、跛行等8個(gè)項(xiàng)目,總分100分,分值越高,關(guān)節(jié)功能越好;HSS評分由關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、屈曲畸形、活動(dòng)度、功能、疼痛、肌力等項(xiàng)目組成,總分100分,分值越高,關(guān)節(jié)功能越好。④炎癥因子:在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月抽取兩組患者膝關(guān)節(jié)液2 mL,離心后取上清液待測,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測TNF-α、IL-6水平。⑤并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)并比較術(shù)后6個(gè)月兩組切口出血、下肢深靜脈血栓、神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑥滿意度:隨訪6個(gè)月后患者對手術(shù)治療效果綜合滿意度進(jìn)行自我評估,評分采用百分制,設(shè)立治療隨訪、自我感覺、活動(dòng)功能及癥狀等4個(gè)方面,各25分,分值越高,患者滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男性21例,女性27例;年齡42～64歲,平均(53.47±5.01)歲;BMI 19.86～25.74 kg/m2,平均(23.12±1.25) kg/m2;患側(cè):左膝29例,右膝19例;Kellgren-Lawrence分級:Ⅱ級30例,Ⅲ級18例。對照組男性16例,女性24例;年齡40～63歲,平均(52.69±4.72)歲; BMI 19.23～25.89 kg/m2,平均(22.83±1.18) kg/m2;患側(cè):左膝25例,右膝15例;Kellgren-Lawrence分級:Ⅱ級23例,Ⅲ級17例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均高于對照組,住院時(shí)間短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組手術(shù)前后日常生活活動(dòng)能力及疼痛程度比較 兩組術(shù)前ADL評分、VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后ADL評分高于術(shù)前,且觀察組高于對照組(P<0.05);兩組術(shù)后VAS評分低于術(shù)前,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術(shù)前后日常生活活動(dòng)能力及疼痛程度比較分)

2.4 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較 兩組術(shù)前ROM、Lysholm評分、HSS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后ROM、Lysholm評分、HSS評分高于術(shù)前,且觀察組高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較

2.5 兩組手術(shù)前后炎癥因子比較 兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)液TNF-α、IL-6水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)液TNF-α、IL-6水平低于術(shù)前,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組手術(shù)前后炎癥因子比較

2.6 兩組并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[n(×10-2)]

2.7 兩組滿意度比較 術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí),觀察組滿意度自評分高于對照組[(93.25±3.01)分vs(88.63±4.27)分,P<0.05]。

2.8 典型病例 患者,女性,51歲,因膝關(guān)節(jié)疼痛6個(gè)月收入院,術(shù)前診斷為膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎,接受膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合HTO。術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料見圖1。

圖1 典型病例膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合HTO術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料

3 討論

隨著社會人口老齡化的到來,我國膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率不斷增加,其中以內(nèi)側(cè)間室最為顯著[9]。膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方案包括保守治療及手術(shù)治療,現(xiàn)階段臨床多根據(jù)病情進(jìn)行階梯化治療[10]。對于保守治療效果不佳者予以手術(shù)治療,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、半膝表面置換及截骨矯形術(shù)均為臨床常見的手術(shù)方式[11]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果良好,但有報(bào)道認(rèn)為膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)存在過度治療的問題[12-13]。相比于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合HTO具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)更符合“保膝”理念[14]。HTO主要用于相對年輕膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療,病變限于內(nèi)側(cè)間室,其能減緩?fù)诵行宰兊倪M(jìn)展,緩解疼痛,改善下肢力線,保留自身關(guān)節(jié)功能,推遲或避免創(chuàng)傷更大的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)[15]。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),半膝表面置換及HTO在臨床、影像學(xué)及并發(fā)癥等方面的長期結(jié)果無顯著差異[16]。臨床建議對中度退變性關(guān)節(jié)炎、活動(dòng)量較大及相對年輕的患者采用HTO治療。也有報(bào)道認(rèn)為,65歲以下膝骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)首先考慮HTO治療,對于年齡高于65歲的患者可考慮半膝表面置換治療[17]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均高于對照組,住院時(shí)間短于對照組,提示膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合HTO治療能有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。這可能是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合HTO治療可以有效矯正患者膝關(guān)節(jié)力線,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)軸線,加快軟骨組織恢復(fù),從而縮短恢復(fù)時(shí)間。膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者伴有內(nèi)側(cè)軟骨損傷,導(dǎo)致機(jī)體疼痛感強(qiáng)烈,嚴(yán)重者會出現(xiàn)步態(tài)畸形,影響日常生活活動(dòng)能力。有報(bào)道顯示,膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合HTO治療6個(gè)月后生活活動(dòng)能力及術(shù)后疼痛得到明顯改善[18]。本研究中觀察組術(shù)后ADL評分高于對照組,VAS評分低于對照組,與上述結(jié)果相符,表明膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合HTO治療能有效提高膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者的日常生活活動(dòng)能力,緩解術(shù)后疼痛。分析原因?yàn)橄リP(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合HTO治療可以清除增生滑膜、切除游離體、磨除增生骨贅,有效去除關(guān)節(jié)中的病變組織,改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境及穩(wěn)定性,從而控制疾病進(jìn)展,緩解術(shù)后疼痛。此外,膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合HTO治療還能改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)部壓力,降低內(nèi)側(cè)骨壓力及阻力,促進(jìn)局部血流動(dòng)力學(xué)改變,最終緩解術(shù)后疼痛。

臨床研究發(fā)現(xiàn),膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合HTO治療可改善膝關(guān)節(jié)癥狀及功能并促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生[19-20]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后ROM、Lysholm評分、HSS評分高于對照組,與上述研究結(jié)果基本一致,提示膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合HTO治療能有效促進(jìn)膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者的負(fù)重力線不良,且內(nèi)側(cè)間室有軟骨損傷,單純的膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療僅能清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織,緩解膝關(guān)節(jié)癥狀,而無法改善下肢力線,不能減少內(nèi)側(cè)軟骨磨損。HTO能有效調(diào)整下肢力線,緩解內(nèi)側(cè)軟骨磨損,促進(jìn)軟骨修復(fù),從而加速膝關(guān)節(jié)功能改善。既往報(bào)道顯示,膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者內(nèi)側(cè)間室壓力明顯升高,磨損程度不斷增加,易引起滑膜炎癥反應(yīng),促進(jìn)炎性介質(zhì)分泌[21]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性介質(zhì)會加重關(guān)節(jié)軟骨損傷,造成穩(wěn)定性退變損害,加劇病情進(jìn)展[22]。IL-6是常見的促炎因子,與炎癥性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān);TNF-α由單核巨噬細(xì)胞分泌,多用于評估炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度[23]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)液TNF-α、IL-6水平低于對照組,說明膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合HTO治療能緩解膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者的炎癥反應(yīng)。膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥介質(zhì),術(shù)后大量的沖洗也能改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性環(huán)境,而HTO能鞏固關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的治療效果,有效抑制炎癥反應(yīng)。本研究對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)無顯著差異,提示膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合HTO治療并不會增加術(shù)后并發(fā)癥,具有較高的安全性。本研究中觀察組滿意度自評分高于對照組,表明患者對膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合HTO治療的認(rèn)可度較高。

4 結(jié)論

在膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的治療中,膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合HTO具有良好的療效,能縮短住院時(shí)間,提高日常生活活動(dòng)能力,減輕術(shù)后疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,緩解炎癥反應(yīng),且術(shù)后并發(fā)癥少,患者滿意度高。