機(jī)械動力牽拉法結(jié)合遞進(jìn)式目標(biāo)康復(fù)鍛煉對旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能恢復(fù)的影響*

王士沖 趙定亮 化龍昂 黃瑩

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科,江蘇 南京 211800;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,上海 200025)

踝關(guān)節(jié)是人體最重要的負(fù)重關(guān)節(jié),由脛腓骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面和距骨組成。踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,可導(dǎo)致踝部畸形及活動受限[1]。踝關(guān)節(jié)骨折類型多樣,不同類型骨折治療及康復(fù)方法不一,對術(shù)后功能恢復(fù)的影響較大。旋前外旋型(Pronation-external rotation,PER)是受傷時足處于旋前位,距骨受外旋應(yīng)力所致的踝關(guān)節(jié)骨折。臨床上,手術(shù)是PER踝關(guān)節(jié)骨折的主要治療方式,但術(shù)后傷肢由于長時間的制動,可能會發(fā)生關(guān)節(jié)粘連,關(guān)節(jié)積液,影響關(guān)節(jié)的功能[2];后期還可能會遺留疼痛、腫脹、功能障礙等問題,甚至還會引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,影響患者踝關(guān)節(jié)的功能活動[3]。遞進(jìn)式目標(biāo)康復(fù)鍛煉是遵循循序漸進(jìn)和個體化的原則,根據(jù)骨折情況、患者的耐力等調(diào)整訓(xùn)練的強(qiáng)度、次數(shù)和項(xiàng)目,促進(jìn)骨折修復(fù)[4]。機(jī)械動力牽拉是借助支具的作用固定并保護(hù)傷肢,預(yù)防踝關(guān)節(jié)畸形,促進(jìn)骨折修復(fù)[5]。本研究通過分析機(jī)械動力牽拉法結(jié)合早期遞進(jìn)式目標(biāo)康復(fù)鍛煉對PER Ⅲ度或Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能活動的影響,為踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者提供科學(xué)、合理的康復(fù)治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2021年2月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治的94例PER踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①外傷史明確,根據(jù)Lauge-Hansen(L-H)分型[6],且術(shù)前經(jīng)X線、CT檢查等確診為PER Ⅲ度或Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折。②為單側(cè)閉合性損傷,病史兩周以內(nèi),無軟組織缺損。③接受手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和隨訪,對本研究知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):①內(nèi)踝前丘骨折的患者。②伴骨腫瘤、骨結(jié)核、軟骨肉瘤等病理性骨折的踝關(guān)節(jié)骨折。③年齡小于14歲,骨骺尚未閉合。④既往同側(cè)足踝骨折或畸形患者。根據(jù)術(shù)后康復(fù)鍛煉的方式不同分為觀察組(44例)和對照組(50例)。本研究經(jīng)南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 手術(shù)治療方式:對無內(nèi)踝骨折,內(nèi)踝間隙大于5 mm懷疑三角韌帶深層損傷患者及內(nèi)踝丘上骨折,內(nèi)踝間隙正常患者行切開復(fù)位內(nèi)固定,腓骨及內(nèi)踝丘上骨折固定及下脛腓螺釘固定。所有患者術(shù)后均接受抗感染、抗凝及鎮(zhèn)痛等常規(guī)治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用遞進(jìn)式目標(biāo)康復(fù)鍛煉康復(fù)訓(xùn)練。通過骨折運(yùn)動康復(fù)量表對踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行評估[7],制定遞進(jìn)式康復(fù)目標(biāo)。得分>70分的A類踝關(guān)節(jié)患者鍛煉安全性較高,適當(dāng)增加訓(xùn)練時間和難度,術(shù)后第1至4天開始進(jìn)行跖趾關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練,開展踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動,每次10～15 min,每天3次。術(shù)后第5天至4周,除增加關(guān)節(jié)運(yùn)動外,醫(yī)師幫助患者進(jìn)行直腿抬高和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)活動,每次10～15 min,每天2次。術(shù)后第4周協(xié)助患者下地行不負(fù)重練習(xí),術(shù)后第6周,X線檢查提示骨痂生長時,可協(xié)助患者行部分負(fù)重訓(xùn)練及抗阻力運(yùn)動,根據(jù)患者康復(fù)情況逐漸增加至完全負(fù)重練習(xí)。得分介于41～70分的B類踝關(guān)節(jié)骨折患者康復(fù)鍛煉需慎重進(jìn)行,術(shù)后第4天開始進(jìn)行跖趾關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練,開展踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動,術(shù)后1周開始進(jìn)行直腿抬高和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)活動,隨后按照A類患者進(jìn)行鍛煉。得分≤40分的C類踝關(guān)節(jié)骨折患者,術(shù)后重視休養(yǎng),術(shù)后1周開始進(jìn)行跖趾關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動,術(shù)后2至4周直腿抬高和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)活動,隨后依次按照B類患者進(jìn)行鍛煉。

1.2.2 觀察組 觀察組是在對照組遞進(jìn)式目標(biāo)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上聯(lián)合機(jī)械動力牽拉法。術(shù)后第1天為患者佩戴機(jī)械動力牽拉支具,在第1至第3天患者在支具保護(hù)下進(jìn)行跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉,每次10～15 min,每日3次,3天后進(jìn)行主、被動屈膝、屈髖及直腿抬高運(yùn)動,逐漸踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動,每次10～15 min,每天4次。術(shù)后第2周,行主動、被動踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸運(yùn)動,測試患者可以忍受的跖屈和背伸范圍,記錄刻度,然后為患者佩戴機(jī)械牽拉動力支具,將支具活動度調(diào)控在這個范圍之內(nèi),讓患者反復(fù)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)最大角度的跖屈和背伸,每次5 s,連續(xù)訓(xùn)練20 min,取下機(jī)械動力牽拉支具,患者主動進(jìn)行踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及外翻活動,持續(xù)15 min,然后重新佩戴機(jī)械動力牽拉支具,將踝關(guān)節(jié)分別固定于極度屈、伸位各10 min(患者可以忍受的位置),訓(xùn)練結(jié)束后冰袋外敷15 min,每日2次。第4至6周,重復(fù)前期康復(fù)訓(xùn)練,增加踝關(guān)節(jié)力量的對抗訓(xùn)練,由醫(yī)師協(xié)助患者在機(jī)械動力牽拉支具的保護(hù)下進(jìn)行,每次20 min,每日3次。第6至8周,復(fù)查X線檢查片顯示骨折線模糊,鼓勵患者開始拄拐負(fù)重行走鍛煉,逐漸過渡到全負(fù)重。第8周后鼓勵患者逐漸棄拐完全負(fù)重訓(xùn)練,重復(fù)前期康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS) 于在術(shù)前及術(shù)后2周、1月、3月及6月,采用VAS評分評估兩組患者的疼痛程度。VAS評分0～10分,得分越高表明疼痛越嚴(yán)重。

1.3.2 踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈活動度 在術(shù)前、術(shù)后2周、1月、3月、6月測量,并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)?；颊咂教珊?雙下肢自然伸直,患者主動進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運(yùn)動,用量角器記錄踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈時的角度,連續(xù)測量3次,結(jié)果取平均值。

1.3.3 踝關(guān)節(jié)腫脹度評價 分別在術(shù)前及術(shù)后2周、1月、3月及6月,用軟尺(通過內(nèi)踝和外踝的尖端)測量患側(cè)踝關(guān)節(jié)的周長,并測量健側(cè)踝關(guān)節(jié)的正常周長,計算腫脹值=患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑-健側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑。

1.3.4 美國矯形足踝協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS)踝-后足評分 在術(shù)前及術(shù)后2周、1月、3月及6月采用美國矯形足踝協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS)制定的評分系統(tǒng)評估兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能[8],包含疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離(街區(qū))、地面步行、前后活動(屈/伸)、后足活動(內(nèi)翻加外翻)、足部對線等維度,共100分,評分越高,踝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.5 生活質(zhì)量評分 根據(jù)生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)[9],對所有踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后6月進(jìn)行生活質(zhì)量評分,評分主要包括物質(zhì)、心理、社會及軀體四個方面,以百分制形式表示。

1.3.6 并發(fā)癥 兩組干預(yù)治療期間,觀察患者有無關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)積液、下肢靜脈血栓等的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,對計數(shù)資料用(%)表示,組間比較行2檢驗(yàn)。連續(xù)型變量用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn);對符合正態(tài)分布的計量資料采用表示,兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的采用[M(P25,P75)]表達(dá),兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、病程、患側(cè)分布、健側(cè)周徑及骨折分度等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組VAS評分、踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈角度及踝關(guān)節(jié)腫脹度比較 術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1月兩組患者VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者術(shù)后3月、6月VAS疼痛評分顯著低于對照組患者,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈角度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者術(shù)后2周、1月、3月、6月踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈角度顯著大于對照組(均P<0.05);術(shù)前、術(shù)后2周、1月、3月、6月兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者踝關(guān)節(jié)腫脹度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。表明觀察組治療能夠有效改善踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈角度。

表2 兩組VAS疼痛評分、踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈角度及踝關(guān)節(jié)腫脹度比較

2.3 兩組術(shù)后AOFAS踝-后足評分比較 術(shù)后1月、3月及6月兩組患者在疼痛、功能和自主活動及支撐情況、最大步行距離(街區(qū))、地面步行、后足活動(內(nèi)翻加外翻)、足部對線得分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。與對照組相比,觀察組術(shù)后1月、3月及6月在異常步態(tài)、前后活動(屈/伸)評分明顯較高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表3。對照組AOFAS踝-后足評分優(yōu)19例,良16例,差15例,優(yōu)良率為70.0%(35/50);觀察組優(yōu)24例,良16例,差4例,優(yōu)良率為90.91%(40/44),觀察組AOFAS踝-后足評分優(yōu)良率顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(2=6.345,P=0.012)。

表3 兩組術(shù)后AOFAS踝和后足評分比較分)

2.4 兩組生活質(zhì)量評分及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后6個月的物質(zhì)、心理、社會、軀體等生活質(zhì)量的各維度評分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表4。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率(關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)積液、下肢靜脈血栓)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較分)

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見的關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性疾病,臨床上無移位的輕度踝部骨折可以選擇保守治療;但多數(shù)患者需要手術(shù)復(fù)位以實(shí)現(xiàn)精確的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,恢復(fù)踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的完整性,避免不良復(fù)位引起的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[10]。踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后長期制動可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連和踝關(guān)節(jié)功能活動的障礙,約有10%的患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的功能活動障礙[11]。因此,術(shù)后早期的功能鍛煉可避免粘連和關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)囊攣縮,維持肌肉張力,提高踝關(guān)節(jié)骨折患者的生活質(zhì)量。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)較多,踝關(guān)節(jié)損傷的結(jié)構(gòu)多樣,不同類型及不同程度的踝關(guān)節(jié)骨折的治療方法及預(yù)后差異較大,臨床很難排除不同影響因素對患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響。此外,以往缺少對PER踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能恢復(fù)的研究。因此,本研究以PER踝關(guān)節(jié)骨折患者為觀察對象,分析術(shù)后不同功能康復(fù)鍛煉方式對術(shù)后功能的影響。

遞進(jìn)式目標(biāo)康復(fù)鍛煉不僅為患者提供長期、分階段的功能康復(fù)鍛煉,還基于鍛煉的安全性和患者的實(shí)際情況對不同患者提供不同的訓(xùn)練方案,確?？祻?fù)訓(xùn)練計劃的可行性,預(yù)防術(shù)后畸形,保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度[12]。但臨床上受到術(shù)后疼痛、骨骼肌易疲勞等因素的影響,存在患者訓(xùn)練不規(guī)范、依從性不高等問題,影響血管軟組織的修復(fù),導(dǎo)致骨折愈合延遲。機(jī)械動力牽拉能夠限制并根據(jù)鍛煉情況調(diào)整關(guān)節(jié)活動范圍,增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,促進(jìn)骨折恢復(fù)[13]。本研究中,相比于對照組,觀察組術(shù)后3月、6月的VAS疼痛評分較低、術(shù)后踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈活動度較大、AOFAS踝-后足評分優(yōu)良率較高,上述結(jié)果均表明遞進(jìn)式目標(biāo)康復(fù)鍛煉聯(lián)合機(jī)械動力牽拉可減輕踝關(guān)節(jié)患者的疼痛,改善踝關(guān)節(jié)活動度。分析其原因?yàn)闄C(jī)械動力牽拉彌補(bǔ)了康復(fù)訓(xùn)練中的不足,并且能夠根據(jù)患者踝關(guān)節(jié)活動情況逐漸增加運(yùn)動的次數(shù)、時間和強(qiáng)度,逐漸增加踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練的耐受性和最大活動范圍,改善踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能[14]。有研究證實(shí),采用機(jī)械動力牽拉能夠明顯增加踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍及活動度,減輕疼痛,患者運(yùn)動質(zhì)量得到顯著提高[15]。也有研究發(fā)現(xiàn),機(jī)械動力牽拉能夠降低肌肉和軟組織的僵硬程度,調(diào)整肌肉及韌帶等纖維軟組織的生物力學(xué)分布特征,增加踝關(guān)節(jié)背屈范圍[16]。應(yīng)用機(jī)械動力牽拉能夠按照預(yù)設(shè)的角度和速度進(jìn)行連續(xù)的被動康復(fù)訓(xùn)練,盡可能快速恢復(fù)到受傷前踝關(guān)節(jié)運(yùn)動的角度,促使患肢功能恢復(fù)。此外,手術(shù)后由于炎性物質(zhì)的滲出,關(guān)節(jié)中容易發(fā)生肌肉、韌帶的粘連,導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限,影響關(guān)節(jié)功能活動的恢復(fù)。機(jī)械動力牽拉能夠在固定傷肢的同時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)局部血液循環(huán)和血管舒張,減少術(shù)后局部炎癥物質(zhì)的滲出及積累,減輕疼痛[17]。本研究中觀察組患者的總并發(fā)癥率較低,表明機(jī)械動力牽拉能夠減少踝關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,其原因一方面是機(jī)械動力牽拉能通過改善骨折局部血液和淋巴循環(huán),促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、肌肉和肌腱軟組織的修復(fù),防止因制動引起的關(guān)節(jié)粘連、積液和下肢靜脈血栓形成[18]。另一方面,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),機(jī)械動力牽拉的機(jī)械刺激能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞中蛋白多糖4的合成代謝,蛋白多糖4作為滑膜液和關(guān)節(jié)軟骨表面的潤滑和保護(hù)因子,避免關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[19]。本研究中,兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)的踝關(guān)節(jié)腫脹度之間無明顯差異,提示兩組的康復(fù)方式均具有良好的消腫作用。分析其原因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期采取遞進(jìn)式目標(biāo)康復(fù)鍛煉,有助于骨折局部血液循環(huán)的恢復(fù)和再生,有利于局部軟組織的修復(fù),減輕局部組織水腫[20]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者在物質(zhì)、心理、社會、軀體等各維度的生活質(zhì)量均明顯高于對照組,可能是踝關(guān)節(jié)功能改善后,患者的社會生活能力得到提高,同時心理狀態(tài)、身體健康也得到了改善,生活質(zhì)量顯著提高。但本研究樣本量有限,并且隨訪過程中臨床數(shù)據(jù)的采集受研究者自身臨床能力的限制,對最終結(jié)果可能產(chǎn)生一定的影響。因此,有必要今后開展相關(guān)基礎(chǔ)生物力學(xué)研究進(jìn)一步探討。

4 結(jié)論

機(jī)械動力牽拉法結(jié)合功能鍛煉和單純行遞進(jìn)式目標(biāo)康復(fù)鍛煉均有不同程度的療效,但機(jī)械動力牽拉法聯(lián)合遞進(jìn)式目標(biāo)康復(fù)鍛煉的療效明顯優(yōu)于單純行遞進(jìn)式目標(biāo)康復(fù)鍛煉治療,特別是對PER踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)背屈功能的改善尤為明顯,促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折后期功能的恢復(fù),為臨床防治PER踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能障礙提供了新思路。