基于HFMEA模型的管理方案在急性缺血性腦卒中患者急救過程中的應(yīng)用

劉倩，宋莎莎，王全慶

安康市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科(內(nèi)科)1、卒中中心2，陜西 安康 725000

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是我國高發(fā)的腦血管疾病，死亡率僅低于癌癥、心臟病，位居世界第三。目前，全球范圍腦卒中的年發(fā)病人數(shù)為200萬～250萬且處于持續(xù)上升階段，其中AIS占比高達(dá)83.00%，成為老齡化社會(huì)主要致殘性疾病，對(duì)患者的生理、心理健康造成不良影響[1]。研究表明，AIS的早期治療關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管，恢復(fù)血流血供，但多年實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其治療時(shí)間窗較為嚴(yán)格，若不能在時(shí)間窗內(nèi)(4.5 h內(nèi))進(jìn)行溶栓治療則難以逆轉(zhuǎn)病情[2]。文獻(xiàn)指出，在時(shí)間窗內(nèi)盡早接受溶栓治療救治的效果越理想，但院內(nèi)救治時(shí)間延誤(如救治不合理、綠色通道管理不善、對(duì)“時(shí)間窗”缺乏認(rèn)知、分工不明確等)是導(dǎo)致無法在“時(shí)間窗”內(nèi)無法得到有效治療的主要因素[3]，因此，盡早制定一個(gè)有效縮短院內(nèi)延誤優(yōu)化方案迫在眉睫。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)模型作為精益化的管理方案能夠量化分析管理流程期間的失效風(fēng)險(xiǎn)及原因，在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前對(duì)其進(jìn)行干預(yù)和預(yù)防，可降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，最終達(dá)到持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的目的[4]。本研究主要探討基于醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)模型的管理方案在AIS 患者急救過程中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2022 年2 月安康市中心醫(yī)院收治的150 例AIS 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AIS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查(MRI 或CT)檢查確診；(3)發(fā)病至接診時(shí)間在4.5 h 內(nèi)；(4)患者均為首次發(fā)病，未接受過相關(guān)治療；(5)患者及其家屬知情本次研究目的后簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重免疫或血液系統(tǒng)疾病者；(2)合并主要臟器(心、肝、腎)嚴(yán)重障礙者；(3)合并惡性腫瘤疾病或精神病史者；(4)有血管介入治療或溶栓絕對(duì)禁忌證者；(5)在外院已經(jīng)完成檢查轉(zhuǎn)入我院治療者。按簡單隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各75 例，兩組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的臨床資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的臨床資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[,n(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)BMI指數(shù)(%)入院NIHSS評(píng)分基礎(chǔ)疾病男女觀察組對(duì)照組t/χ2值P值75 75 39(52.00)41(54.67)36(48.00)34(45.33)0.107 0.743 62.97±4.28 62.01±5.17 1.238 0.217 23.78±3.28 23.09±2.98 1.348 0.179 8.28±1.34 8.19±1.28 0.421 0.675高血壓21(28.00)20(26.67)糖尿病30(40.00)27(36.00)高血脂24(32.00)28(37.33)0.573 0.829

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者實(shí)施常規(guī)急救護(hù)理。具體方法：入院后首先掛號(hào)、抽血檢查、影像學(xué)檢查、多學(xué)科會(huì)診、內(nèi)科用藥、介入治療，上述流程均遵循繳費(fèi)、檢查、就診等順序。

1.2.2 觀察組 該組患者實(shí)施基于HFMEA模型的管理方案。具體方法：(1)擬定主題：首先明確患者導(dǎo)致患者院內(nèi)救治延遲的主要原因，并根據(jù)HFMEA模式及步驟確定優(yōu)化AIS急救流程。(2)組建小組：根據(jù)HFMEA模型管理所需人員特點(diǎn)，選擇多學(xué)科(急診科、神經(jīng)內(nèi)科、放射科)人員共9 名，護(hù)理專家4 名，對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，主要包括HFMEA 模型知識(shí)、急救流程，護(hù)理期間確保參與人員對(duì)急救流程充分掌握。(3)風(fēng)險(xiǎn)因素分析：運(yùn)用結(jié)構(gòu)分析法對(duì)救治期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)(預(yù)檢分診、初步診治、輔助檢查、與家屬談話、溶栓前準(zhǔn)備、介入治療)并制定改進(jìn)措施(見表2)。(4)優(yōu)化方案：討論高危環(huán)節(jié)及風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因，并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行優(yōu)化、總結(jié)，降低風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)優(yōu)化方案的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督，就救治流程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論并解決，1次/周，每月末總結(jié)。

表2 AIS急救流程HFMEA模型及改善措施Table 2 HFMEA model and improvement measures for emergency treatment process of acute stroke

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者入院開始到接受治療的相關(guān)指標(biāo)，包括入院至接診時(shí)間(DTT)、入院至見到急診醫(yī)師時(shí)間(DTP)、入院至檢驗(yàn)報(bào)告獲取時(shí)間(DTL)、入院至CT 報(bào)告獲取時(shí)間(DTI)、入院至溶栓時(shí)間(DNT)。(2)DNT達(dá)標(biāo)率：比較兩組患者的DNT)達(dá)標(biāo)率，以DNT 小于60 min 為達(dá)標(biāo)。(3)神經(jīng)功能缺損程度：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[6]評(píng)估兩組患者護(hù)理前后的神經(jīng)功能缺損程度。該量表共15 項(xiàng)，每項(xiàng)0～3 分，分值越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(4)臨床結(jié)局：護(hù)理結(jié)束時(shí)比較兩組患者的血管再通、癥狀性腦出血、死亡等臨床結(jié)局。(5)家屬滿意度：護(hù)理結(jié)束時(shí)采用本院自制滿意度調(diào)查問卷調(diào)查兩組患者家屬對(duì)護(hù)理的滿意率。共計(jì)100分。滿意90～100分；較滿意60～89分；不滿意59分及以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院開始至接受治療的相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的DTT、DTP、DTL、DTI 及DNT 明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者入院開始到接受治療相關(guān)指標(biāo)比較(，min)Table 3 Comparison of relevant indexes from admission to treatment in the two groups(,min)

表3 兩組患者入院開始到接受治療相關(guān)指標(biāo)比較(，min)Table 3 Comparison of relevant indexes from admission to treatment in the two groups(,min)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)75 75 DTT 1.83±0.31 2.97±0.29 23.257 0.001 DTP 0.87±0.12 1.42±0.38 11.953 0.001 DTL 37.45±5.27 49.71±5.10 14.478 0.001 DTI 21.98±4.21 33.24±3.98 16.831 0.001 DNT 48.24±7.23 62.19±5.29 13.485 0.001

2.2 兩組患者的DNT 達(dá)標(biāo)率比較 觀察組患者的DNT 達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率為88.00%(66/75)，明顯高于對(duì)照組的65.33% (49/75)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P＜0.05)。

2.3 兩組患者護(hù)理前后的NIHSS 評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組患者的NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，兩組患者的NIHSS 評(píng)分均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后的NIHSS評(píng)分比較(，分)Table 4 Comparison of NIHSS scores of patients in the two groups before and after nursing(,points)

表4 兩組患者護(hù)理前后的NIHSS評(píng)分比較(，分)Table 4 Comparison of NIHSS scores of patients in the two groups before and after nursing(,points)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing,aP＜0.05.

組別觀察組對(duì)照組t值P值護(hù)理后3.21±0.41a 4.92±0.37a 26.814 0.001例數(shù)75 75護(hù)理前8.28±1.34 8.19±1.28 0.421 0.675

2.4 兩組患者的臨床結(jié)局比較 觀察組患者血管再通率為93.33%，高于對(duì)照組的70.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者的癥狀性腦出血率和死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的臨床結(jié)局比較[例(%)]Table 5 Comparison of clinical outcomes between the two groups[n(%)]

2.5 兩組患者家屬對(duì)護(hù)理的滿意度比較 觀察組患者家屬的滿意率為90.67%，明顯高于對(duì)照組的78.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.160，P=0.041＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者家屬對(duì)護(hù)理的滿意度比較(例)Table 6 Comparison of family satisfaction between the two groups(n)

3 討論

AIS 屬于嚴(yán)重性的腦部血液異常突發(fā)疾病，發(fā)病急驟，進(jìn)展快速，致殘率、致死率高，對(duì)國民生命安全造成嚴(yán)重影響[7]。治療此病的關(guān)鍵在于疏通栓塞血管，恢復(fù)腦組織血流供應(yīng)，尤其是在時(shí)間窗口內(nèi)給予患者溶栓治療可改善患者預(yù)后[8]。調(diào)查顯示，AIS患者缺血的時(shí)間越長病情越嚴(yán)重，致殘率、致死率則越高，數(shù)據(jù)顯示AIS 患者病情每延長15 min，院內(nèi)病死率則增加5%，可見高效的救治模式是治療成功的關(guān)鍵[9]。

護(hù)理管理工作在AIS的救治過程中發(fā)揮舉足輕重的租用，但是學(xué)者發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的救治護(hù)理管理工作多具有盲目性、不確定性，因此容易延誤搶救治療時(shí)間，不僅影響急救效率，同時(shí)也不利于改善患者的預(yù)后[10]。隨著醫(yī)療護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，越來越多新型的護(hù)理理念及模式問世。HFMEA是近年來在臨床運(yùn)用較為廣泛的一種新型急救管理方案，其最早在美國航空航天業(yè)中運(yùn)用，之后逐漸在其他工業(yè)領(lǐng)域使用起來[11]。研究指出，HFEMA屬于是一種前瞻性的急救管理方案，在管理工作開展中首先明確導(dǎo)致?lián)尵裙ぷ餮诱`的因素并進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，對(duì)此能夠系統(tǒng)性的將風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)數(shù)量化，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的失效原因進(jìn)行具體化分析，制定改善措施，優(yōu)化急救流程[12-13]。本研究顯示，觀察組患者的DTT、DTL、DTI及DNT均短于對(duì)照組，且觀察組的DNT達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以上結(jié)果提示HFMEA 模型的管理方案可優(yōu)化AIS 患者急救流程，為搶救患者生命贏得更多時(shí)間。經(jīng)分析，HFMEA 模型的管理方案就影響急救流程的高危環(huán)節(jié)進(jìn)行明確，以失效模式和原因?yàn)榛A(chǔ)做出了改進(jìn)措施，進(jìn)而優(yōu)化急救流程，明顯降低失效風(fēng)險(xiǎn)。

研究表明，HFMEA 模型的管理方案通過組建小組，并就“時(shí)間窗”這一專業(yè)知識(shí)對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，確保每個(gè)成員都能充分掌握，并引入標(biāo)準(zhǔn)化流程，設(shè)立AIS急救綠色通道，縮短各部門之間的協(xié)調(diào)時(shí)間，增加危險(xiǎn)平臺(tái)預(yù)約，有助于家屬快速辦理入院，避免因不熟悉醫(yī)院環(huán)境而延誤救治時(shí)間，對(duì)改善患者預(yù)后有積極作用[14-16]。本研究對(duì)比了兩種急救流程下患者的臨床結(jié)局情況，結(jié)果顯示觀察組的血管再通率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示HFMEA模型的管理方案能夠有效優(yōu)化各個(gè)環(huán)節(jié)的搶救流程，盡最大可能保證患者在“時(shí)間窗”內(nèi)進(jìn)行溶栓救治，由此提高溶栓治療率。此外，本研究顯示觀察組患者的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，經(jīng)分析，院內(nèi)延誤時(shí)間縮短可提升急救效率，急救流程優(yōu)化后可幫助患者及時(shí)得到救治，盡早疏通栓塞血管，恢復(fù)腦組織血流，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。滿意度是評(píng)價(jià)護(hù)理效果的客觀指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的家屬對(duì)護(hù)理的滿意率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示HFMEA 模型的管理可提高患者家屬滿意率。經(jīng)分析，HFMEA模型的管理通過積極量化各環(huán)節(jié)出現(xiàn)延誤的可能性及危害，分析找到失效的原因，并對(duì)此制定針對(duì)性的改進(jìn)方案優(yōu)化策略，最終提升救治效果，故家屬的滿意率高[17]。

綜上所述，HFMEA 模型的管理方案應(yīng)用于AIS患者的急救過程中可優(yōu)化急救流程，縮短DNT，提高DNT 達(dá)標(biāo)率，促進(jìn)患者神經(jīng)功能改善，整體改善臨床結(jié)局，提高家屬滿意率。