社會(huì)疏離感在過渡期乳腺癌患者自我表露與孤獨(dú)感間的中介效應(yīng)

劉艷粉，魏亞楠，鄭曉娜

河南省人民醫(yī)院(河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南大學(xué)人民醫(yī)院)門診部1、乳腺外科2，河南 鄭州 450003

2020年世界衛(wèi)生組織(WHO)最新癌癥報(bào)告顯示，乳腺癌在全球女性癌癥新發(fā)病例數(shù)及死亡病例數(shù)中高居榜首[1]。過渡期是指乳腺癌治療結(jié)束后第1 年的時(shí)間[2]，此階段乳腺癌患者面臨著回歸社會(huì)家庭、重返工作崗位及遠(yuǎn)期并發(fā)癥等問題。繼而乳腺癌患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)恐懼、抑郁等不良心理反應(yīng)，其中就包括孤獨(dú)感。孤獨(dú)感是指當(dāng)個(gè)體察覺到實(shí)際的與期望的社會(huì)交往之間存在差異時(shí)，而產(chǎn)生的一種不愉快的情緒體驗(yàn)[3]。研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)感會(huì)增加癌癥患者焦慮、悲傷等不良情緒反應(yīng)，降低其生活質(zhì)量[4]。自我表露是指告知他人自己的想法、感受和經(jīng)歷等的過程，屬于積極心理學(xué)范疇[5]。依據(jù)積極心理學(xué)理論，積極開展自我表露有助于緩解乳腺癌患者負(fù)性情緒，而孤獨(dú)感是癌癥患者常見負(fù)性情緒之一。社會(huì)疏離感是指個(gè)體脫離自己所在的集體后，出現(xiàn)的一種孤獨(dú)、無助等消極感受[6]。研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)疏離感會(huì)影響患者的健康情況，甚至?xí)钇浞忾]自我，拒絕社交，加重孤獨(dú)感[7]。而研究顯示，當(dāng)患者不愿意向他人表露自身感受時(shí)，對(duì)社交活動(dòng)傾向于退縮，從而導(dǎo)致更明顯的社會(huì)疏離感[8]。由此推測，自我表露不僅能直接影響過渡期乳腺癌患者孤獨(dú)感，還可能通過社會(huì)疏離感對(duì)孤獨(dú)感發(fā)揮作用。因此，本研究從探討三者間的關(guān)系出發(fā)，分析社會(huì)疏離感在過渡期乳腺癌患者自我表露與孤獨(dú)感間的中介作用，為改進(jìn)過渡期乳腺癌患者心理護(hù)理工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年10 月至2022 年10月就診于河南省人民醫(yī)院的過渡期乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)診斷確診為乳腺癌；(2)年齡≥18 歲；(3)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神病史或伴有其他嚴(yán)重疾??；(2)不能正常溝通交流。依據(jù)Castro Alves 等[9]提出的樣本量估算方法，樣本量可取自變量數(shù)的10～20倍，本研究共15 個(gè)變量，又考慮10%的無效率，計(jì)算樣本量范圍為165～330例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括婚姻、年齡、居住地、文化程度、癌癥分期、治療方法、疾病分期及患病時(shí)間等。

1.2.2 癌癥孤獨(dú)量表(Cancer Loneliness Scale，CLS) 該表由Adams 等[10]在孤獨(dú)認(rèn)知理論的基礎(chǔ)上研制而成。崔海娟[11]于2018年將其翻譯漢化，中文版量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.912。由7個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1代表從不，5代表總是，總分為7～35 分，分值越高表明患者孤獨(dú)感越高。本研究中量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.801。

1.2.3 一般疏離感量表(General Alienation Scale) 該表由Jessor等[12]于1977年編制而成，包括他人疏離感(5 個(gè)條目)、懷疑感(4 個(gè)條目)、自我疏離感(3 個(gè)條目)及無意義感(3 個(gè)條目)4 個(gè)維度，共15 個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1代表非常不同意，4代表非常同意，總分為15～60 分，分?jǐn)?shù)越高表明疏離感越高。量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.81，本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.79。

1.2.4 痛苦表露指數(shù)量表(Distress Disclosure Index，DDI) 采用中文版DDI 量表[13]進(jìn)行調(diào)查，Cronbach'sα系數(shù)為0.866。共12 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，“1～5”表示“非常反對(duì)～非常同意”，總分為12～60 分，分?jǐn)?shù)越高表明自我表露越水平越高。12～29 分代表低自我表露，30～44 分代表中等自我表露，45～60 分代表高自我表露。本研究中量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.805。

1.3 資料收集方法 患者知情同意后，研究者向患者解釋調(diào)查的目的、意義及填寫方法等。在填寫過程中，患者若遇到任何問題可隨時(shí)提問，由研究者幫忙解答。調(diào)查問卷當(dāng)場發(fā)放并收回。共發(fā)放330份問卷，回收有效問卷317份，有效回收率為96.1%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比(%)描述；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；采用Process插件的Model 4分析過渡期乳腺癌患者社會(huì)疏離感在孤獨(dú)感與自我表露間的中介效應(yīng)；采用Bootstrap 法對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 317 例過渡期乳腺癌患者年齡18～73 歲，平均(52.03±10.84)歲，50 歲以下149 例(47.0%)，50 歲及以上168 例(53.0%)；文化程度：初中及以下88 例(27.8%)，高中/中專/大專134 例(42.3%)，本科及以上95 例(29.9%)；婚姻狀況：已婚203 例(64.1%)，未婚63 例(19.8%)，離異/喪偶51 例(16.1%)；居住地：農(nóng)村127 例(40.1%)，城鎮(zhèn)148 例(46.7%)，城市42 例(13.2%)；患病部位：左側(cè)103 例(32.5%)，右側(cè)124 例(39.1%)，雙側(cè)90 例(28.4%)；臨床分期：I期95 例(29.9%)，Ⅱ期117例(36.9%)，Ⅲ期105例(33.2%)；轉(zhuǎn)移9例(2.8%)，非轉(zhuǎn)移308例(97.2%)。

2.2 過渡期乳腺癌患者孤獨(dú)感、自我表露及社會(huì)疏離感的得分情況 過渡期乳腺癌患者孤獨(dú)感得分(22.27±6.75)分，自我表露得分(36.79±11.49)分。社會(huì)疏離感得分(38.12±8.82)分，其中他人疏離感維度(12.74±4.11)分，懷疑感維度(10.91±3.30)分，自我疏離感維度(7.01±2.84)分，無意義感維度(7.46±2.51)分。

2.3 過渡期乳腺癌患者孤獨(dú)感、社會(huì)疏離感及自我表露的相關(guān)性 過渡期乳腺癌患者孤獨(dú)感與自我表露總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.413，P＜0.001)，孤獨(dú)感與社會(huì)疏離感呈正相關(guān)(r=0.405，P＜0.001)，自我表露與社會(huì)疏離感呈負(fù)相關(guān)(r=-0.379，P＜0.001)，見表1。

表1 過渡期乳腺癌患者孤獨(dú)感、社會(huì)疏離感及自我表露的相關(guān)性(r值)Table 1 Correlation of loneliness,social alienation,and self-disclosure in transitional breast cancer patients(r value)

2.4 社會(huì)疏離感在過渡期乳腺癌患者孤獨(dú)感與自我表露間的中介作用 采用Preacher 等[14]開發(fā)的Process v4.1 宏程序模型4 進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，社會(huì)疏離感為中介變量，自我表露為自變量，孤獨(dú)感因變量。如表2所示，模型1中，自我表露對(duì)孤獨(dú)感有顯著負(fù)向影響(β=-0.413，t=-8.050，P＜0.001)，說明中介效應(yīng)的總效應(yīng)顯著。模型2 中，自我表露對(duì)社會(huì)疏離感有顯著負(fù)向影響作用(β=-0.379，t=-7.262，P＜0.001)，說明中介效應(yīng)的前半路徑顯著。模型3 中，自我表露(β=-0.303，t=-5.714，P＜0.001)對(duì)孤獨(dú)感有著顯著負(fù)向影響關(guān)系、社會(huì)疏離感(β=0.290，t=5.467，P＜0.001)對(duì)孤獨(dú)感有著顯著正向影響作用，說明中介的后半路徑顯著，中介效應(yīng)存在，直接效應(yīng)也顯著，社會(huì)疏離感在自我表露和孤獨(dú)感之間起到了部分中介作用。再通過Bootstrap方法對(duì)中介作用進(jìn)行檢驗(yàn)，如表3所示，自我表露對(duì)孤獨(dú)感的直接效應(yīng)及社會(huì)疏離感的中介效應(yīng)的Bootstrap 95%置信區(qū)間不包含0，說明自我表露不僅能夠直接預(yù)測孤獨(dú)感，而且能夠通過社會(huì)疏離感預(yù)測孤獨(dú)感。該直接效應(yīng)(-0.178)和中介效應(yīng)(-0.065)分別占總效應(yīng)(-0.243)的73.25%和26.75%。

表2 社會(huì)疏離感在自我表露與孤獨(dú)感間的中介作用模型檢驗(yàn)Table 2 Model test of mediating effect of social alienation between self-disclosure and loneliness

表3 總效應(yīng)、直接效應(yīng)與間接效應(yīng)分解表Table 3 Breakdown of total effect,direct effect,and indirect effect

2.5 社會(huì)疏離感在過渡期乳腺癌患者孤獨(dú)感與自我表露間的中介作用 采用Hayes 等[14]開發(fā)的Process v4.1 宏程序模型4 進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，社會(huì)疏離感為中介變量，自我表露為自變量，孤獨(dú)感因變量。如表2所示，模型1中，自我表露對(duì)孤獨(dú)感有顯著負(fù)向影響(β=-0.413，t=-8.050，P＜0.001)，說明中介效應(yīng)的總效應(yīng)顯著。模型2 中，自我表露對(duì)社會(huì)疏離感有顯著負(fù)向影響作用(β=-0.379，t=-7.262，P＜0.001)，說明中介效應(yīng)的前半路徑顯著。模型3 中，自我表露(β=-0.303，t=-5.714，P＜0.001)對(duì)孤獨(dú)感有著顯著負(fù)向影響關(guān)系、社會(huì)疏離感(β=0.290，t=5.467，P＜0.001)對(duì)孤獨(dú)感有著顯著正向影響作用，說明中介的后半路徑顯著，中介效應(yīng)存在，直接效應(yīng)也顯著，社會(huì)疏離感在自我表露和孤獨(dú)感之間起到了部分中介作用。再通過Bootstrap方法對(duì)中介作用進(jìn)行檢驗(yàn)，如表3所示，自我表露對(duì)孤獨(dú)感的直接效應(yīng)及社會(huì)疏離感的中介效應(yīng)的Bootstrap 95%置信區(qū)間不包含0，說明自我表露不僅能夠直接預(yù)測孤獨(dú)感，而且能夠通過社會(huì)疏離感預(yù)測孤獨(dú)感。該直接效應(yīng)(-0.178)和中介效應(yīng)(-0.065)分別占總效應(yīng)(-0.243)的73.25%和26.75%。

3 討論

3.1 過渡期乳腺癌患者孤獨(dú)感、社會(huì)疏離感及自我表露的調(diào)查結(jié)果分析 本調(diào)查結(jié)果顯示，過渡期乳腺癌患者孤獨(dú)感得分為(22.27±6.75)分，略高于崔海娟[11]對(duì)癌癥患者調(diào)查的(21.76±9.71)分，及李家燕等[15]對(duì)鼻咽癌患者調(diào)查的(19.82±3.03)分。究其原因有以下幾種：(1)本研究調(diào)查對(duì)象均為女性，而女性較為感性，當(dāng)面臨自身軀體缺陷等應(yīng)激時(shí)，不能很好地調(diào)節(jié)而易出現(xiàn)負(fù)性情緒。且研究發(fā)現(xiàn)女性性別是患者產(chǎn)生孤獨(dú)感的危險(xiǎn)因素之一[16]。(2)為促進(jìn)患肢功能康復(fù)，預(yù)防淋巴水腫等，家屬會(huì)不讓乳腺癌患者做家務(wù)，這就可能令患者認(rèn)為自己對(duì)家庭來說是一個(gè)累贅，認(rèn)為自己是不被他人所需要的而易感到孤獨(dú)。(3)本研究中年齡≥50歲的患者占53%，因其子女多忙于學(xué)業(yè)或工作，與患者的溝通交流減少，所以患者易產(chǎn)生孤獨(dú)感。且研究發(fā)現(xiàn)年齡越大的患者其孤獨(dú)感水平越高[17]。本調(diào)查結(jié)果顯示，過渡期乳腺癌患者社會(huì)疏離感得分為(38.12±8.82)分，與總分中間值37.50 分相比，處于中等偏高水平，高于張夢瑤等[18]對(duì)中青年淋巴瘤患者調(diào)查的(35.97±2.89)分。究其原因，一是由于前期的治療導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫發(fā)、乳房缺失等身體意象的改變，患者可能會(huì)因自卑而回避日常社交活動(dòng)。二是張夢瑤等[18]研究的是中青年患者，年齡≥50歲的患者占28.78%，遠(yuǎn)低于本研究中的占比，且研究發(fā)現(xiàn)年齡較大的患者疏離感水平較高[19]，可能因?yàn)樗齻儾幌虢o子女等添麻煩，寧愿選擇自己承受，而減少了與他人的互動(dòng)。本調(diào)查結(jié)果顯示，過渡期乳腺癌患者自我表露得分為(36.79±11.49)分，與李蕾等[19]研究結(jié)果相似，說明過渡期乳腺癌患者自我表露水平偏低，處于中下水平。分析原因?yàn)椋茏宰鹦牡挠绊?，乳腺癌患者不想讓他人知曉此事而同情憐憫自己，故不主動(dòng)與他人談?wù)撟陨聿∏?。低于金琢[20]對(duì)宮頸癌患者的研究結(jié)果(39.02±9.58)分，可能是因?yàn)?，乳腺癌更多的表現(xiàn)為外表體象的改變，婦科癌癥則傾向于體內(nèi)器官的改變，不易被觀察到。乳腺癌患者可能會(huì)因外在形象的改變面臨他人異樣的眼光，因而更不愿向他人展露自己內(nèi)心的真實(shí)情感。

3.2 過渡期乳腺癌患者社會(huì)疏離感、自我表露與孤獨(dú)感的相關(guān)性 本調(diào)查結(jié)果顯示，過渡期乳腺癌患者自我表露與孤獨(dú)感呈負(fù)相關(guān)(P＜0.01)，與Chen 等[21]的研究結(jié)果一致，即過渡期乳腺癌患者自我表露水平越高，其孤獨(dú)感程度越低。自我表露可提高個(gè)體與他人的溝通交流，重新認(rèn)識(shí)和適應(yīng)壓力事件，從消極的事件中發(fā)現(xiàn)有益的一面，從而緩解負(fù)性情緒，降低孤獨(dú)感。過渡期乳腺癌患者社會(huì)疏離感與孤獨(dú)感呈正相關(guān)(P＜0.01)，與Courtin等[22]的研究結(jié)果一致，即社會(huì)疏離感越高其孤獨(dú)感程度越高。社會(huì)疏離感會(huì)影響患者的健康情況、生活質(zhì)量，甚至?xí)钇浞忾]自我，拒絕社交，加重了孤獨(dú)感。且有研究發(fā)現(xiàn)，33%的癌癥患者存在社會(huì)疏離感，表現(xiàn)為孤獨(dú)、與親屬及朋友聯(lián)系少等[23]。過渡期乳腺癌患者自我表露與社會(huì)疏離感呈負(fù)相關(guān)(P＜0.01)，與張連云等[8]的研究結(jié)果一致，即自我表露水平越高其社會(huì)疏離感程度越低。乳腺癌患者在向他人表露自身情緒的同時(shí)，可增加與他人的溝通交流，在社交活動(dòng)中會(huì)更加積極主動(dòng)，從而降低社會(huì)疏離感。

3.3 社會(huì)疏離感在過渡期乳腺癌患者自我表露與孤獨(dú)感間起部分中介作用 本調(diào)查結(jié)果顯示，過渡期乳腺癌患者社會(huì)疏離感在自我表露與孤獨(dú)感間起部分中介作用，中介效應(yīng)量占比為26.75%。即自我表露可直接影響患者孤獨(dú)感，也可通過社會(huì)疏離感對(duì)孤獨(dú)感產(chǎn)生影響。自我表露是情感表達(dá)的一種積極方式，對(duì)促進(jìn)個(gè)體發(fā)展及維護(hù)身心健康具有重要作用。過渡期乳腺癌患者可能會(huì)因一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥影響到重返工作崗位等，進(jìn)而產(chǎn)生自卑感，認(rèn)為自己是他人的負(fù)擔(dān)，缺乏歸屬感，擔(dān)心他人對(duì)自己的負(fù)性評(píng)價(jià)，而不愿向他人過多交流。這種自我封閉，使其對(duì)社交活動(dòng)傾向于退縮和孤立，增加了社會(huì)疏離感。社會(huì)疏離感是個(gè)體/群體在社會(huì)互動(dòng)的過程中，未能與外界進(jìn)行良好的互動(dòng)，由此產(chǎn)生的消極情緒狀態(tài)[24]。過渡期乳腺癌患者在社交場合表現(xiàn)不自信，刻意回避日常社交活動(dòng)等，會(huì)影響自己與他人的溝通交流。伴隨著患者的自我封閉，不與他人坦露心聲等，另其更加難以融入社會(huì)生活，進(jìn)一步感到孤寂無助。因此提出以下幾點(diǎn)建議：從積極心理學(xué)角度出發(fā)，鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行自我表露，通過自我表露干預(yù)提高過渡期乳腺癌患者我表露水平來降低其孤獨(dú)感；接觸陪伴患者最多的是家屬，這就需要充分發(fā)揮家屬支持作用，如多與其談心、組織家庭聚會(huì)等，增加社交機(jī)會(huì)，以減少患者孤獨(dú)感；對(duì)已婚患者來說，可發(fā)揮其配偶支持的積極作用，如實(shí)施以夫妻為中心的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)等措施，齊心協(xié)力共同應(yīng)對(duì)疾病，使患者不再感到孤單；通過運(yùn)動(dòng)干預(yù)(太極、瑜伽等)為患者提供更多的社交機(jī)會(huì)，以此來滿足過渡期乳腺癌患者心理社會(huì)需求。

綜上所述，過渡期乳腺癌患者社會(huì)疏離感在自我表露與孤獨(dú)感間起部分中介作用，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重患者自身的自我表露，多與外界溝通交流，提高社會(huì)參與度，進(jìn)而降低孤獨(dú)感。本研究的不足之處在于受時(shí)間、地域等限制，僅納入了一所三級(jí)甲等醫(yī)院的過渡期乳腺癌患者為研究對(duì)象，今后可開展多中心調(diào)查研究，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。