改良三葉瓣法乳頭縮小整形術的臨床療效

宋從浩，陳波，韓思源

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院乳腺外科，沈陽 110001）

完美對稱的乳房是女性的重要美學標志，而乳頭乳暈復合體是乳房的主要標志。肥大的乳頭不僅影響女性生理上的美感，同時也會造成女性心理上的負擔。乳頭肥大通常可分為先天性乳頭肥大和后天性乳頭肥大，后天性乳頭肥大可能與妊娠、哺乳或反復物理刺激因素有關。正常中國女性乳頭直徑為8～12 mm，高度為8～10 mm。我科總結以往的臨床經(jīng)驗，習慣上將乳頭肥大分為3種類型：Ⅰ型，單純乳頭直徑＞12 mm；Ⅱ型，單純乳頭高度＞10 mm；Ⅲ型，乳頭直徑和高度均大于正常值。通常外科手術是治療乳頭肥大最有效的方法。我科采用改良三葉瓣法乳頭縮小整形術治療18例乳頭肥大畸形的患者，術后乳頭美學效果良好，保留乳頭感覺功能，無明顯瘢痕和水腫等并發(fā)癥，患者滿意度良好。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2018年1月至2023年1月我科收治了26例乳頭肥大女性患者。納入標準：（1） 符合Ⅲ型乳頭肥大，即乳頭直徑＞12 mm且高度＞10 mm；（2） 患者手術欲望強烈，且無哺乳需求；（3） 手術局部無腫瘤和炎癥感染；（4） 無全身感染和內科基礎疾病。最后納入18例患者，均為雙側乳頭肥大的女性，年齡28～45歲，乳頭直徑12～24 mm，高度12～22 mm。

1.2 手術方法

所有患者在局部麻醉下行改良三葉瓣法乳頭縮小整形術。

1.2.1 術前設計：設計改良的三葉皮瓣 （圖1）。設計新的乳頭直徑為10 mm，以乳頭根部12點方向皮瓣為蒂部，寬度約8 mm，標記為a、b兩點。設計新的乳頭高度為8 mm，在乳頭圓柱側面標記為c、d兩點。按照帶蒂皮瓣的長寬比為1.5 ∶1，設計側翼皮瓣長度為12 mm，向兩側延伸，分別標記為e、f、g、h。再將c、d兩點連線中點做垂線，大約在其8 mm處標記為i，以弧線連接c、i、d三點。乳頭根部6點方向的f、h兩點向乳暈處延伸，做一枚三角形切口。

圖1 改良三葉瓣法乳頭縮小整形術手術設計示意圖

1.2.2 手術操作：患者取平臥位，術區(qū)消毒后使用亞甲藍和量尺設計劃線。使用1%利多卡因+1/40萬腎上腺素局部浸潤麻醉。按照圖1A、1B所示，切開實線部分，保護a、b兩點皮瓣蒂部不受損傷，保留一定的皮膚厚度。使用刀片和剪刀去除多余的乳頭組織，雙極電凝充分止血后，5-0可吸收線皮下對位縫合 （f、h縫合，e、g縫合，i與f、h縫合），最后用6-0普理靈線間斷縫合皮膚。術區(qū)凡士林紗布和無菌輔料覆蓋，避免乳頭受壓。術后2～3 d換藥1次，10～12 d拆線。

2 結果

2.1 治療效果

術后所有患者乳頭直徑和高度均接近正常值，雙側乳頭對稱性良好，無缺血壞死、感染等并發(fā)癥。術后乳頭感覺功能正常，切口愈合后無明顯瘢痕。對18例患者進行6個月～2年的門診隨訪，患者乳頭感覺和勃起功能均正常，無乳頭水腫，瘢痕均不明顯。半年后新的乳頭有近20%的體積丟失，屬于正常范圍。隨訪時調查患者滿意度，滿意度 （%） = （非常滿意人數(shù)+比較滿意人數(shù)） /總人數(shù)，患者術后滿意度為94.4%，對治療效果均較為滿意。

2.2 典型病例

患者，女，34歲，雙側乳頭肥大8年。術前測量乳頭直徑約24 mm，高度約22 mm。乳頭頂部圓隆膨大，乳頭根部組織松軟，整個乳頭表現(xiàn)為冗長下垂，呈蘑菇型。按照目前主流的乳頭縮小整形方案設計，效果均不理想。考慮患者自訴今后無哺乳需求，決定行改良三葉瓣法乳頭縮小整形術。術后雙側乳頭直徑為10 mm，高度為8 mm （圖2）。術后門診隨訪1年，乳頭較術后有輕度縮小，乳頭對稱性良好，感覺功能正常，無明顯瘢痕，患者對手術效果非常滿意。

圖2 34歲乳頭肥大女性患者術前和術后乳頭外觀照片

3 討論

乳頭乳暈復合體是乳房的主要標志，乳頭是乳房的最高點。因此，在進行任何乳房手術時，需要充分重視乳頭的位置及其功能的保護。乳頭的感覺神經(jīng)主要是由第四肋間神經(jīng)外側分支支配。第四肋間神經(jīng)外側皮分支主要分成2支，一支走行表淺到腺體，另一支經(jīng)過乳腺后間隙。乳頭的血液供應相當豐富，乳房動脈肋間穿支、胸外側動脈穿支等構成乳頭真皮下血管網(wǎng)［1］。

乳頭肥大通常在青春期后開始出現(xiàn)，與妊娠、哺乳或長期的物理刺激有關。正常中國女性乳頭直徑為8～12 mm，高度為8～10 mm，乳頭直徑或高度大于正常值可認為是乳頭肥大［2］。乳頭肥大多見于女性，男性也偶有發(fā)生，可能與激素水平或反復物理刺激有關。肥大的乳頭影響女性生理的美感，也帶給女性心理的困擾，外科手術是治療乳頭肥大最有效的方法。

目前，文獻報道的乳頭縮小整形方法已有20多種。TR?STRUP等［3］總結了1974年至2017年報道的30篇文獻，將乳頭縮小整形術分為5種方法：（1） 環(huán)形切除法，1975年REGNAULT等［4］報道了這種手術方法，該方法是通過環(huán)形切除乳頭側方一圈皮膚，保留乳頭頂部，從而降低乳頭高度；其優(yōu)點是手術操作簡單，保留了乳頭正常感覺，但是術后可能出現(xiàn)明顯的環(huán)形瘢痕，會影響哺乳功能，且乳頭直徑?jīng)]有改變。 （2） 直接切斷法，KIM等［5］采用直接切斷乳頭高度法縮小乳頭，斷端的導管上皮逐漸愈合后形成新的乳頭頂部，該方法也是未改變乳頭直徑，且影響哺乳功能。 （3） 楔形切除法，是應用最多的方法，可再細分為單側楔形切除和對偶楔形切除。單側楔形切除法只能縮小乳頭直徑，因此MIRó等［6］在楔形切除的基礎上加上乳頭底部環(huán)切，來降低乳頭高度。該方法手術操作復雜，可能影響哺乳功能，但是效果好。肖明等［7］使用對偶楔形切除聯(lián)合乳頭底部環(huán)切治療男性乳頭肥大，取得了良好的效果。單側楔形切除往往會導致乳頭偏斜，美學效果差。 （4）皮瓣法：BASILE等［8］報道采用一種皮瓣技術進行乳頭縮小術，該方法是制作3個對稱的三角形皮瓣，術后保留了乳頭的感覺功能，但是乳頭中心部分被切除，哺乳功能可能并未保留。LEE等［9］報道的幾何皮瓣乳頭縮小術與上述方法類似，取得良好的效果。SAKURAI 等［10］在女性變男性的變性手術中，提出了“Eryngii” 乳頭縮小技術，該方法在乳暈內設計2個三角形皮瓣，保留乳頭頂部的皮膚，術后乳頭感覺功能正常，對稱性良好，患者滿意度高。MU等［11］在男性乳頭肥大手術中使用了圓形翻蓋皮瓣，取得了良好的療效。SIM等［12］提出的Chullo-Hat皮瓣技術，用于治療乳頭肥大男性和無哺乳需求的乳頭肥大女性，取得了良好的效果。YU等［13］報道的風車皮瓣法僅縮小乳頭直徑，并未降低乳頭高度，且術后瘢痕明顯，尤其是在乳暈色素較深的患者中。ECONOMIDES等［14］提出了4-flap “jester’s hat”技術，術后乳頭瘢痕不明顯，乳頭外形更接近自然。曾穎等［2］提出保留乳頭頂部環(huán)形皮膚縮小乳頭直徑，側壁制作三塊菱形皮瓣降低乳頭高度，術后乳頭感覺和勃起功能正常，適用于男性和女性乳頭肥大的治療。張倩倩等［15］提出楔形切除聯(lián)合翼形皮瓣法矯正乳頭肥大畸形，術后患者對乳頭外形和感覺功能均較為滿意，也取得了良好的效果。皮瓣法的優(yōu)點是同時縮小乳頭高度和直徑，保留乳頭感覺功能，但是手術操作復雜，且有些方法會影響哺乳功能。 （5）移植法，1979 年VECCHIONE等［16］報道了一種新的乳頭縮小方法，首先是直接截斷乳頭高度，接著在乳頭頂部取一塊薄的游離皮片覆蓋在新的乳頭頂部。此法手術操作簡單，但是僅降低了乳頭高度。

本研究采用了改良三葉瓣法乳頭縮小整形術，對Ⅲ型乳頭肥大的患者具有良好的療效，特別是乳頭冗長呈蘑菇型、乳頭根部支撐性差的患者。由于這種手術方法未保留乳頭的乳腺導管，會影響哺乳功能，所以適用于無哺乳需求的女性或乳頭肥大的男性。對于單純乳頭直徑增大或者單純乳頭高度增大的患者，可根據(jù)實際情況選擇適合的乳頭縮小整形手術方法。改良三葉瓣皮瓣蒂部在乳頭的12點方向，瘢痕在6點方向及乳頭根部，較為隱蔽，術后瘢痕不明顯。由于保留正常的乳頭皮膚，術后乳頭感覺功能均正常。長期隨訪結果顯示，患者雙側乳頭對稱性、美學效果良好，患者滿意度高。目前，關于改良三葉瓣法乳頭縮小整形術的文獻報道較少，該方法值得在臨床上推廣應用。