急性鼻竇炎并發(fā)眶骨膜下膿腫的診療分析

張夢(mèng)璐，閻艾慧

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽(yáng) 110001）

眼眶與鼻竇結(jié)構(gòu)毗鄰，當(dāng)鼻腔或鼻竇發(fā)生感染時(shí)，常常會(huì)通過(guò)相鄰的骨壁或自然裂孔累及眼眶，引起鼻源性眶并發(fā)癥［1］，若不及時(shí)干預(yù)，可造成視力損害甚至失明［2］。當(dāng)眶骨膜下膿腫單純藥物治療無(wú)改善時(shí)，應(yīng)同時(shí)行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)及膿腫引流術(shù)［3］。本研究通過(guò)回顧性分析11例急性鼻竇炎并發(fā)眶骨膜下膿腫患者的臨床資料，總結(jié)該類(lèi)患者的臨床特點(diǎn)及治療方案。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科2019年2月至2022年12月收治的急性鼻竇炎并發(fā)眶骨膜下膿腫病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在眼瞼水腫、突眼、眼球移位、眼球運(yùn)動(dòng)受限、視力下降等眼部癥狀；鼻竇CT及磁共振成像等影像學(xué)檢查提示急性鼻竇炎并發(fā)眶骨膜下膿腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：因鼻竇腫瘤、鼻竇或眼部外傷等因素導(dǎo)致眼部癥狀的患者。收集患者入院后的臨床資料，包括一般情況、現(xiàn)病史、既往史、血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白、膿液培養(yǎng)結(jié)果、鼻竇CT和治療方案等。本研究獲得中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療：（1） 在膿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)回報(bào)之前，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素美羅培南，并盡早根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。若懷疑伴有厭氧菌感染，同時(shí)應(yīng)用硝基咪唑類(lèi)抗生素；（2） 根據(jù)患者體質(zhì)量及病情嚴(yán)重程度應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，甲潑尼龍0.5～1.0 mg/ （kg·d）［4］，適時(shí)調(diào)整劑量；（3） 應(yīng)用生理性海鹽水行鼻腔沖洗，同時(shí)應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素和減充血?jiǎng)?；?） 口服黏液促排劑 （桉檸蒎膠囊及歐龍馬） 促進(jìn)分泌物排出。

1.2.2 相關(guān)科室會(huì)診：眼科會(huì)診并完善眼科專(zhuān)科檢查，感染科會(huì)診并指導(dǎo)合理用藥。

1.2.3 手術(shù)治療：入院后按照治療方案規(guī)范用藥，48 h內(nèi)癥狀體征逐步改善者可繼續(xù)保守治療，如病情持續(xù)進(jìn)展，或入院時(shí)出現(xiàn)視力障礙者即行手術(shù)治療。根據(jù)鼻竇CT所示累及范圍，行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)及膿腫切開(kāi)引流術(shù)，修正阻塞引流通道的結(jié)構(gòu)，如鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，腺樣體肥大阻塞后鼻孔者行腺樣體切除術(shù)?？艄悄は履撃[切開(kāi)時(shí)應(yīng)注意保留眶骨膜，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)已進(jìn)展為眶內(nèi)膿腫，則應(yīng)同時(shí)切開(kāi)眶骨膜。術(shù)中取膿液送檢培養(yǎng)。所有患者術(shù)后鼻腔內(nèi)填塞可吸收止血材料，于2～3 d后清理。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入11例患者，男7例，女4例；年齡34（6～61） 歲；成人10例，兒童1例。發(fā)病時(shí)間集中于春秋季，其中，1月2例，2月2例，3月2例，7月2例，9月2例，10月1例。所有患者均為單眼發(fā)病，其中左眼7例（63.6%），右眼4例 （36.4%）。眼部癥狀中，眼球突出8例 （72.7%），眼球活動(dòng)受限5例 （45.5%），視力下降4例（36.4%）。既往糖尿病史3例，骨髓異常增生綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS） 1例，近期有同側(cè)牙源性感染病史3例。見(jiàn)表1。

表1 患者的一般情況Tab.1 General situations of the patients

2.2 輔助檢查結(jié)果

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示，11例患者入院時(shí)C反應(yīng)蛋白均升高。7例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（9.65×109/L～16.91×109/L），以中性粒細(xì)胞升高為主（0.775～0.930）；1例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常值；3例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。膿液培養(yǎng)結(jié)果7例為陽(yáng)性，其中，4例為表皮葡萄球菌，2例為星座鏈球菌，1例為咽峽炎鏈球菌。

影像學(xué)檢查提示，11例患者均形成眶骨膜下膿腫，同側(cè)呈鼻竇炎阻塞性征象，竇口鼻道復(fù)合體阻塞。3例近期病變同側(cè)牙源性感染病史患者的鼻竇CT 顯示同側(cè)上頜竇內(nèi)全部渾濁。

2.3 治療效果

11例患者中，2例患者經(jīng)規(guī)范用藥后癥狀明顯改善，繼續(xù)保守治療；4例視力下降患者確診后，入院24 h內(nèi)全身麻醉下行手術(shù)治療；5例患者用藥后48 h內(nèi)癥狀體征無(wú)明顯改善，行手術(shù)治療。術(shù)式采用鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)及膿腫切開(kāi)引流術(shù)，其中3例患者同期行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，1例患兒術(shù)前CT 提示腺樣體完全阻塞并突入雙側(cè)后鼻孔，術(shù)中同期行腺樣體切除術(shù)。術(shù)后患者眼部癥狀均明顯改善，4例入院時(shí)視力下降患者出院時(shí)視力仍無(wú)變化，7例入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高患者術(shù)后6～12 d指標(biāo)恢復(fù)正常。隨訪3～6個(gè)月，鼻腔鼻竇恢復(fù)良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

鼻竇炎是眶內(nèi)感染最常見(jiàn)的病因［5］，除此之外，牙源性疾病、過(guò)敏和腫瘤等也可引起鼻竇炎［6］。本研究中，3例患者近期有病變同側(cè)的牙源性感染史，考慮為感染上行致急性上頜竇炎，進(jìn)而出現(xiàn)眶并發(fā)癥。已有研究［7-8］證實(shí)，勞累和高血糖狀態(tài)是誘發(fā)感染的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。本組患者中3例為糖尿病患者，且其中2例很快出現(xiàn)了視力下降，在規(guī)范用藥并及時(shí)手術(shù)的條件下仍未恢復(fù)視力，考慮也與糖尿病患者眼底微血管病變有關(guān)。研究［9-11］顯示，男性較女性更易發(fā)病，且病變多為單側(cè)，這與本組患者相符，但具體機(jī)制不明。相較成人，兒童更易發(fā)?。?0］，但本研究中僅有1例為10歲以下兒童，考慮與樣本量較少且為單中心研究有關(guān)。既往研究［12］發(fā)現(xiàn)，春季和秋季為該病的好發(fā)季節(jié)，但尚無(wú)大樣本多中心研究證實(shí)季節(jié)與眶并發(fā)癥的發(fā)生率是否存在相關(guān)性。

急性鼻竇炎并發(fā)眶骨膜下膿腫患者因感染可致血象發(fā)生相應(yīng)改變。本研究中，所有患者C反應(yīng)蛋白均升高，超過(guò)半數(shù)患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主，提示細(xì)菌感染可能性大。隨著抗生素應(yīng)用的普及和基礎(chǔ)疾病的差異，患者的血象常常不典型，本研究中1例患者既往罹患MDS，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。因此，臨床上診斷時(shí)還應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果。

急性鼻竇炎眶并發(fā)癥分為眶周蜂窩織炎、眶內(nèi)蜂窩織炎、眶骨膜下膿腫、眶內(nèi)膿腫、海綿竇血栓靜脈炎［13］?？艄悄は履撃[擠壓內(nèi)直肌，視網(wǎng)膜動(dòng)脈受壓產(chǎn)生血栓，患者會(huì)出現(xiàn)眼球活動(dòng)障礙、突眼及視力損害等癥狀。前組鼻竇引起的眼部癥狀以?xún)?nèi)眥為重，上頜竇炎以下瞼為重，額竇炎以上瞼為重，當(dāng)?shù)]炎累及視神經(jīng)孔和眶上裂時(shí)，還可出現(xiàn)眶周皮膚麻木、上瞼下垂等眶尖綜合征表現(xiàn)。

臨床上診斷急性鼻竇炎并發(fā)眶骨膜下膿腫常用的影像學(xué)檢查包括鼻竇CT和磁共振成像。CT對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)及炎癥范圍顯示更佳，對(duì)鑒定眶并發(fā)癥的分期更有優(yōu)勢(shì)［14］。磁共振成像則可更好地顯示神經(jīng)及血管受累情況，且更適用于判斷是否累及顱內(nèi)。

EPOS2020指南［15］中提出，發(fā)生眶骨膜下膿腫時(shí)，若單純藥物治療癥狀無(wú)改善，應(yīng)行手術(shù)治療。藥物治療主要包括抗生素、糖皮質(zhì)激素及鼻腔局部用藥。研究［16-17］顯示，該病的主要致病菌為葡萄球菌屬及鏈球菌屬，葡萄球菌屬約占73%。筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)是膿液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前首選美羅培南，因其抗菌譜包括革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽(yáng)性菌和厭氧菌，且具有相對(duì)較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)，待藥敏試驗(yàn)回報(bào)后，再根據(jù)病情調(diào)整抗生素種類(lèi)及劑量。

及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)控制病情具有重大意義。手術(shù)患者如術(shù)中打開(kāi)紙樣板及眶筋膜，術(shù)后組織腫脹將影響眼壓及眼部循環(huán)，此時(shí)糖皮質(zhì)激素可迅速減輕炎癥反應(yīng)及局部腫脹情況。本研究選用了中效糖皮質(zhì)激素，因其有較強(qiáng)的抗炎作用，且對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制較弱［18］，即使對(duì)于糖尿病患者，在調(diào)整胰島素用量的情況下也可取得滿(mǎn)意療效。

鼻腔局部用藥對(duì)于控制疾病進(jìn)展也具有重要意義，其目的為減輕黏膜腫脹，促進(jìn)鼻竇引流，避免膿液繼續(xù)向眶內(nèi)擴(kuò)散。本組患者入院即行上述治療，部分患者在鼻腔用藥后病變側(cè)鼻腔即流出大量膿液，鼻腔通氣改善。此外，患者術(shù)后也應(yīng)行鼻腔沖洗及用藥，以促進(jìn)恢復(fù)和避免引流不暢形成新的膿腫。

急性鼻竇炎并發(fā)眶骨膜下膿腫患者出現(xiàn)視力下降時(shí)，應(yīng)盡快考慮手術(shù)以挽救視力［19］。本研究中，就診時(shí)即視力下降的患者入院24 h內(nèi)行急診手術(shù)，其余患者若規(guī)范用藥48 h癥狀無(wú)改善，則行手術(shù)治療。手術(shù)以解除引流通道阻塞、引流膿腔為目的。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)展為眶內(nèi)膿腫時(shí)，還應(yīng)考慮切開(kāi)眶骨膜［20］。對(duì)于保守藥物治療癥狀改善者，可密切觀察病情進(jìn)展，把握手術(shù)時(shí)機(jī)。本研究中，2例患者雖CT證實(shí)已形成膿腫，但膿腔較小，且用藥后局部癥狀明顯緩解，患者本人保守治療意愿強(qiáng)烈，遂繼續(xù)保守治療，也獲得了很好的療效。兒童患者的手術(shù)時(shí)機(jī)目前存在較多爭(zhēng)議。WONG等［21］認(rèn)為眶骨膜下膿腫不是兒童立即手術(shù)的絕對(duì)指征；美國(guó)兒童細(xì)菌性鼻竇炎診斷和臨床管理指南中［6］認(rèn)為，靜脈滴注抗生素24～48 h無(wú)效時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)膿腫引流。筆者認(rèn)為應(yīng)結(jié)合患兒的具體情況選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式。本研究中的患兒1個(gè)月內(nèi)眶骨膜下膿腫反復(fù)發(fā)作，除膿腫及竇口引流，還應(yīng)解除引流通道的梗阻，遂同期行腺樣體切除術(shù)。

綜上所述，對(duì)急性鼻竇炎并發(fā)眶骨膜下膿腫患者應(yīng)做到及時(shí)診斷，給予充分藥物治療的同時(shí)，注意觀察眼部癥狀，把握手術(shù)時(shí)機(jī)。