品管圈在提高門診中藥飲片處方合格率中的應(yīng)用

韓月丹 徐良輝 馬月光 朱健倩

品管圈是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理目標和持續(xù)性改進的手段之一，特別是在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式不斷轉(zhuǎn)變的前提下，門診中藥師的工作模式也隨之改變。由“以藥品供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變成為“以患者為中心，保障安全合理用藥，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”。根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立處方點評制度，并按照《中藥處方格式及書寫規(guī)范》進行開具和書寫中藥飲片處方，確保藥品的安全合理使用。因此，我院中藥房利用品管圈的管理手段，以期提高門診中藥飲片處方合格率，更好地提供中藥學(xué)服務(wù)，為臨床醫(yī)師的診療工作提供輔助。

1 資料

收集我院2021年3—12月中藥房門診中藥飲片處方點評的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計并分析品管圈開展前后的門診中藥飲片處方合格率情況。

2 方法

由中藥房主管中藥師6名，邀請中醫(yī)科副主任中醫(yī)師1名，信息中心工程師1名，質(zhì)管科經(jīng)濟師1名組建品管圈小組，由全體成員投票選舉品管圈圈長，中藥房主任擔任輔導(dǎo)員。頭腦風(fēng)暴會議確定圈名為“本草圈”，按照品管圈十大步驟開展本次活動[1]。

2.1 主題選定 從工作中查找并羅列出4個亟須解決的問題：① 降低中成藥調(diào)劑差錯率；② 提高門診用藥交代合格率；③ 提高門診中藥飲片處方合格率；④ 中藥飲片質(zhì)量持續(xù)改進。根據(jù)主題改善的重要性、可行性、迫切性、圈能力等四個方面，以“5-3-1評分法”[2]進行評價，最終選定了當前迫切需整改的主題為“提高門診中藥飲片處方合格率”。

2.2 計劃擬定 繪制甘特圖，規(guī)劃每個步驟所需的時間并確定步驟負責人，以確保各活動順利地開展。

2.3 現(xiàn)況把握 抽取2021年3—4月每月24—30日所有中藥飲片處方，共3 073張。不合格處方908張，不合格原因共1 004次。不合格原因為“特殊藥物煎煮不符要求”358次（35.7%），“無雙簽名（有毒藥品、配伍禁忌）”271次（27.0%），“無中醫(yī)診斷”201次（20.0%），“中醫(yī)診斷與用藥不符”131次（13.0%），“處方用法不正確”40次（4.0%），其他3次（0.3%）。并由以上數(shù)據(jù)繪制柏拉圖。根據(jù)80/20法則，將“特殊藥物煎煮不符要求”“無雙簽名（有毒藥品、配伍禁忌）”“無中醫(yī)診斷”三項作為本次品管圈的改善重點。

2.4 目標設(shè)定 根據(jù)品管圈公式及改善前數(shù)據(jù)，設(shè)定改善后目標值 = 現(xiàn)況值+改善值 = 現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力。① 現(xiàn)況值：中藥飲片處方3 073張中合格2 165張（70.5%），不合格處方908張（29.5%）；② 改善重點：“特殊藥物煎煮不符要求”“無雙簽名”“無中醫(yī)診斷”所占的累積百分比為82.7%（830/1 004）；③ 圈能力：主題選定過程中經(jīng)各成員的評分計算得出。門診中藥飲片處方合格率目標值 = 70.5%+（29.5%×82.7%×86.7%） = 91.7%。

2.5 解析

2.5.1 要因分析 小組成員開展頭腦風(fēng)暴，繪制魚骨圖，分別對“特殊藥物煎煮不符要求”“無雙簽名”“無中醫(yī)診斷”三項改善重點進行具體解析。將魚骨圖中分析的原因整理成要因評價表以“5-3-1評分法”進行評分，根據(jù)80/20法則選出18個要因。

2.5.2 真因分析 針對要因，對門診抽查的不合格處方中出現(xiàn)的錯誤原因重新進行查驗，根據(jù)80/20法則最終確定了10項真因：① 臨床醫(yī)師對飲片特殊用法不熟；② 臨床醫(yī)師對飲片使用劑量不熟；③ 系統(tǒng)無前置審方提醒；④ 非中醫(yī)師缺乏系統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)；⑤ 中藥師與臨床醫(yī)師缺乏溝通；⑥ 臨床醫(yī)師對飲片配伍禁忌不熟；⑦ 調(diào)劑及復(fù)核的中藥師未再次審方；⑧ 中藥師審方能力不足；⑨ 處方點評細則未及時更新；⑩ 中藥師飲片名匹配不及時。

2.6 對策擬定 團隊成員群策群力，根據(jù)5W1H法則，羅列了一系列的解決對策。將對策方案進行分類與整合，形成了四大對策組。

2.7 對策及實施 對策組一：提升中藥師及臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)能力。① 中藥師每半月進行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對人員進行不定期考核。② 設(shè)置專職臨床中藥師為臨床醫(yī)師提供中醫(yī)藥相關(guān)咨詢服務(wù)。③ 臨床中藥師每周一次上門與中藥飲片處方不合格較多的重點科室臨床醫(yī)師進行一對一的交流。④ 向臨床醫(yī)師普及相關(guān)制度及中藥飲片藥性、劑量范圍等內(nèi)容，并在院內(nèi)網(wǎng)公示。⑤ 主任中醫(yī)師對臨床醫(yī)師進行中醫(yī)藥理論的相關(guān)培訓(xùn)等。

對策組二：完善門診電子處方系統(tǒng)功能。① 中藥師整理先煎、后下、包煎、吞服等特殊用法的中藥飲片。增加門診電子處方系統(tǒng)中藥飲片特殊藥物煎煮的提示功能。② 設(shè)置有（小）毒中藥飲片的最大劑量。增加門診電子處方系統(tǒng)有毒中藥飲片超量雙簽名的提示功能。③ 整理配伍禁忌的中藥飲片，增加門診電子處方系統(tǒng)配伍禁忌雙簽名的提示功能。

對策組三：優(yōu)化中藥飲片處方審方流程。① 在臨床醫(yī)師門診電子處方系統(tǒng)中嵌入前置審方系統(tǒng)，增加中醫(yī)診斷缺失的提示功能。② 提高藥師審方意識，除系統(tǒng)審方，調(diào)劑和復(fù)核中藥師對處方進行再次審方，若處方存在不合理的情況，及時與開方醫(yī)師溝通，并進行修改或雙簽名確認。

對策組四：加強中藥飲片處方監(jiān)管。引入逸耀合理用藥管理系統(tǒng)對全院每月全部處方進行初步點評，再由臨床中藥師抽取每月24—30日處方進行重點點評，將點評結(jié)果及時反饋醫(yī)務(wù)科及相關(guān)臨床醫(yī)師。

3 效果確認

3.1 有形成果 改善后11—12月的門診中藥飲片處方共3 882張，其中合格處方3 652（94.1%），不合格處方230張（5.9%）。不合格原因共232次，其中中醫(yī)診斷與用藥不符98次（42.2%），特殊藥物煎煮不符合要求61次（26.3%），無雙簽名38次（16.4%），無中醫(yī)診斷30次（12.9%），處方用法不正確5次（2.2%）。通過本次品管圈活動，處方合格率由70.5%提高到94.1%。

3.2 無形成果 將業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)納入常態(tài)化流程，提升了自身的專業(yè)素養(yǎng)。完善了門診電子處方系統(tǒng)功能，提供相關(guān)警示提醒，幫助臨床醫(yī)師正確開具中藥飲片處方。形成了標準化的規(guī)章制度——中藥處方點評制度。與此同時，制定了更加完善的中藥飲片處方點評流程。品管圈活動之后，品管圈小組成員的品管手法應(yīng)用及藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量均得到提高。圈員整理相關(guān)內(nèi)容，在《中醫(yī)藥管理雜志》上發(fā)表了文章，并將品管經(jīng)驗在國家級繼教班上分享，與同行進行相互交流。本次活動還獲得了2022年浙江省醫(yī)院品管大賽綜合組佳作獎。

4 討論

本次品管圈活動的開展，對院方而言：加強醫(yī)院處方點評，能了解醫(yī)生開具處方中藥物的使用情況、配伍禁忌等，便于掌握醫(yī)院藥物使用情況，保證患者用藥安全[3]。對患者而言：在實踐中秉持“安全、有效、經(jīng)濟、適當”的原則使用藥物，其核心及重點是維護用藥過程的安全性，進而充分發(fā)揮藥物效能，降低不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險[4]。對科室而言：提升科室形象，降低患者投訴率，增強團隊凝聚力。對同仁而言：中藥師與臨床醫(yī)師之間的有效溝通，能夠?qū)崿F(xiàn)雙方經(jīng)驗的交流，有利于共同成長，共同提高，并能夠集思廣益，提出并制定更加有效的中藥處方[5]。

近年來，國家大力促進中醫(yī)藥的振興與發(fā)展，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也十分重視。雖然我院并非以中醫(yī)藥為主的專科醫(yī)院，但作為一家三甲綜合性醫(yī)院，將中藥飲片處方質(zhì)量持續(xù)性改進，更好地為患者提供中藥學(xué)服務(wù)，是每個中藥師的責任和義務(wù)。本次品管圈活動中，處方合格率明顯上升，品管圈每個組員發(fā)揮主觀能動性，順利達到了預(yù)期目標，品管圈管理工具對于提高門診中藥飲片處方合格率切實有效。