從脾論治肝硬化病案舉隅

李 菲 王振常 王 靜 李亞楠 勞慧霞

肝硬化是肝臟疾病中常見(jiàn)的疾病之一，是由于多種致病因子導(dǎo)致膠原蛋白在肝臟沉積，引起肝內(nèi)結(jié)締組織異常增生，形成了肝纖維化，若肝纖維化進(jìn)一步發(fā)展，則進(jìn)展為肝硬化。由于肝臟強(qiáng)大的再生能力，早期肝細(xì)胞尚可代償，若超過(guò)肝細(xì)胞的代償能力，肝功能失去代償，則進(jìn)入失代償期，后果十分嚴(yán)重，所以肝病的早期治療對(duì)肝病患者的意義非凡。王振常教授從事肝病研究20余年，是廣西壯族自治區(qū)“139高層次醫(yī)學(xué)人才”及廣西名中醫(yī)。肝硬化的中醫(yī)病因多由肝郁導(dǎo)致脾虛，脾虛加重肝郁，后期互為因果，造成虛實(shí)夾雜，實(shí)在肝，虛在脾，治療肝硬化的關(guān)鍵在于健脾柔肝，自擬柔肝化纖方應(yīng)用于臨床多年，療效顯著?，F(xiàn)有自擬柔肝化纖方治療肝硬化的驗(yàn)案一則，旨在為廣大醫(yī)者治療肝硬化提供一定的臨床診療參考。

1 肝硬化的中醫(yī)病因病機(jī)

肝硬化為西醫(yī)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多歸于中醫(yī)學(xué)“積聚”的范疇[1]。積聚一詞首次見(jiàn)于《靈樞·五變》，在《難經(jīng)·藏府積聚》中則對(duì)積與聚做了明確的區(qū)別，對(duì)五臟之積的癥狀做了具體描述。《醫(yī)宗必讀》中則提出“積之成者，正氣不足，而后邪氣據(jù)之”，認(rèn)為積的產(chǎn)生首應(yīng)責(zé)之于正虛，邪氣乘虛而入。《諸病源候論》中提到“積聚者，由陰陽(yáng)不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也……諸病受邪，初未能為積聚，流滯不去，乃成積聚”。以上古籍均體現(xiàn)了積聚病病因首要責(zé)之于虛，肝硬化的中醫(yī)病機(jī)在于肝郁導(dǎo)致脾虛，脾虛加重肝郁，互為因果，隨疾病進(jìn)展，肝郁脾虛的癥狀同時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)致共同致病，引起一系列癥狀，如乏力、納差等脾虛之征。

2 王振常教授的治病原則

肝體陰而用陽(yáng)，肝的生理功能主藏血，肝為剛臟，非陰血柔潤(rùn)不可，若肝病則肝陰受損，陰陽(yáng)平衡失調(diào)，導(dǎo)致肝陽(yáng)旺盛，肝病的本質(zhì)在于肝陰血的虧虛，其實(shí)證只是表象。而五臟之中，肝與脾的關(guān)系最為密切，不只是在于肝與脾五行層面的相克關(guān)系，也在于脾為氣血生化之源，肝血的來(lái)源、肝陽(yáng)的制約均依賴于脾的氣血生化來(lái)源的功能。而由于肝與脾相克的關(guān)系，脾胃的升降與肝氣的疏泄相關(guān)，若肝陰陽(yáng)平衡失調(diào)，疏泄功能失司，脾升胃降的生理功能紊亂，就會(huì)導(dǎo)致脾虛，因此在治肝的道路上，更應(yīng)注意調(diào)護(hù)脾胃，正如《金匱要略》中曰：“實(shí)脾則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要妙也”。通過(guò)實(shí)脾以滋肝木，即可截?cái)喔尾∞D(zhuǎn)變的途徑，又可加強(qiáng)人體氣血生化功能的運(yùn)行，達(dá)到補(bǔ)虛散結(jié)的治療目的，臨床上實(shí)際應(yīng)用中也需辯證思治，隨證加減。

3 柔肝化纖方的方解

柔肝化纖方由黃芪20 g，薏苡仁30 g，黃精15 g，枸杞子20 g，大棗15 g，雞內(nèi)金20 g，牡蠣30 g，澤蘭20 g，鱉甲30 g，虎杖20 g，橘紅10 g，牡丹皮10 g，白術(shù)10 g組成。方中黃芪、薏苡仁健脾益氣運(yùn)濕共為君藥；黃精加強(qiáng)補(bǔ)益氣血、健脾化濕功效；枸杞子滋養(yǎng)肝腎、益精明目，大棗健脾補(bǔ)虛者共奏滋養(yǎng)陰血，補(bǔ)脾柔肝之效，肝體得養(yǎng)、陰血得充，恢復(fù)肝臟的功能，佐雞內(nèi)金加強(qiáng)益精之效，上四味共為臣藥；牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)、平肝潛陽(yáng)，合鱉甲加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀、破血消癥之效，牡丹皮活血化瘀，清熱涼血，防肝火旺盛，以助肝陰；橘紅燥濕化痰、通利三焦，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，祛濕消腫；澤蘭芳香悅脾以扶氣、行水腫，疏利悅肝以行血，具有活血化瘀而不傷正氣，行血消腫而溫中功效，橘紅、牡丹皮、白術(shù)、牡蠣、澤蘭、鱉甲六者合用共奏“活血祛瘀、化痰散結(jié)”的輔佐作用，主要通過(guò)“健脾補(bǔ)氣，疏肝解郁”調(diào)整氣血關(guān)系、達(dá)到“血和則經(jīng)脈流行”；使藥虎杖主入肝經(jīng)，引導(dǎo)諸藥入肝，兼可清熱化瘀，為使藥。以上十三味藥遵循中醫(yī)遣方君臣佐使的用藥原則，遣方用藥結(jié)構(gòu)嚴(yán)密，臨床效果顯著。此外，若疾病進(jìn)一步發(fā)展，則可能出現(xiàn)各種兼癥，臨床中可根據(jù)各種兼癥加減，如偏濕熱者可加黃芩10 g、龍膽草10 g，偏水濕者可加大腹皮10 g、澤瀉12 g、茯苓12 g，若進(jìn)展到晚期，則可加大補(bǔ)元?dú)庵?，人參?0 g）、黨參（15 g）一類。且各種現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究也證明了柔肝化纖方在改善肝臟微循環(huán)，降低肝臟炎癥反應(yīng)等方面的優(yōu)勢(shì)[2-4]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，56歲，2020年12月11日初診。主訴反復(fù)腹脹、乏力10余年，自訴10余年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)腹脹，乏力，當(dāng)時(shí)無(wú)厭油膩，無(wú)黃疸等，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療后行相關(guān)檢查后診斷為“乙型肝炎后肝硬化”，予抗病毒及對(duì)癥支持治療后癥狀仍反復(fù)。刻下癥見(jiàn)：頭暈乏力，伴上腹部隱痛，腹脹，胃納一般，夜寐差，二便調(diào)；舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：乙型肝炎后肝硬化。中醫(yī)診斷：積聚，正虛瘀結(jié)證。治療柔肝散結(jié)、健脾補(bǔ)氣、柔肝化瘀為主，方選柔肝化纖方加減。處方：虎杖30 g，白術(shù)30 g，杏仁12 g，丹參20 g，巴戟天20 g，炮山甲5 g，厚樸20 g，石斛20 g，生雞內(nèi)金20 g，當(dāng)歸20 g，牡蠣30 g，化橘紅10 g，黃芪15 g，醋鱉甲30 g。7劑，每日1劑，水煎，分兩次早晚溫服，囑患者清淡飲食，勿食辛辣刺激性食物，起居有常，調(diào)節(jié)心情，按時(shí)服用恩替卡韋抗病毒，7日后復(fù)診。12月18日二診：患者服藥1周后患者訴上述癥狀較前好轉(zhuǎn)，但睡眠無(wú)明顯改善，巴戟天減量至10 g，加酸棗仁12 g，共7劑，用法同前。3個(gè)月后電話隨訪，患者訴癥狀明顯改善，癥見(jiàn)：偶有腹脹乏力，但頭暈癥狀治愈，未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本例患者由于久病久勞，加之邪毒入侵，導(dǎo)致正氣虧虛，局部氣血不通形成積聚，腹脹乏力為脾虛之癥，脾主肉，補(bǔ)脾可使患者肌肉充盈，緩解乏力癥狀；頭暈則因氣血不能上榮頭面則暈，脾主升清，補(bǔ)脾即可榮養(yǎng)氣血，又可使精微物質(zhì)上載于頭面，故患者頭暈癥狀痊愈。方藥中黃芪補(bǔ)脾益氣，利水消脹，丹參活血養(yǎng)血，當(dāng)歸補(bǔ)血、活血，以助血行；化橘紅、醋鱉甲、牡蠣清熱化痰，化痰散結(jié)；白術(shù)燥濕健脾，石斛養(yǎng)胃生津，生雞內(nèi)金運(yùn)脾消食，此3藥加強(qiáng)健脾功效，脾主肉，健脾可使肌肉充榮，改善乏力之功用；脾喜燥而惡濕，厚樸合白術(shù)加強(qiáng)行氣燥濕之效，加強(qiáng)脾氣的升清功能，助脾運(yùn)化以消脹；炮山甲、牡蠣血肉有情之品可助滋補(bǔ)強(qiáng)壯以助消積；巴戟天補(bǔ)腎使腎氣充盈，加強(qiáng)固虛功效；再加虎杖清熱解毒，散瘀止血，利尿消腫，引諸藥入肝經(jīng)。由于患者腹脹癥狀較明顯，去了柔肝化纖方原方中黃精、牡丹皮、大棗等藥，為防止過(guò)于滋膩，加重腹脹，患者雖病程長(zhǎng)，但脈象仍有力，仍處于虛實(shí)夾雜的階段，遠(yuǎn)未到肝病末期，一派虛像的時(shí)候，故暫不予；上藥合用，患者腹脹、乏力癥狀大大改善，頭暈癥狀未復(fù)發(fā)，證明方證相合。

5 小結(jié)

肝硬化作為一種嚴(yán)重的慢性肝病，一旦發(fā)生應(yīng)盡早處理，以防出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。由于肝硬化起病較為隱匿，患者早期不遺察覺(jué)，導(dǎo)致病程日久。近年來(lái)，中醫(yī)在逆轉(zhuǎn)早期的肝纖維化，控制肝硬化方面療效愈發(fā)顯著，王教授總結(jié)多年治療肝硬化的臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬柔肝化纖方標(biāo)本兼治，效果極佳?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中提到“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，這也是從五行相生相克角度闡釋肝與脾的密切關(guān)系，不只要治療已病，更要治未病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，現(xiàn)代中醫(yī)家也注重補(bǔ)虛來(lái)治療積聚，所以內(nèi)服方鞏固根本，健脾補(bǔ)肝法以消積聚已不算冷門。自擬柔肝化纖方既考慮標(biāo)實(shí)，又著重本虛，療效良好。