中醫(yī)藥治療不明原因反復(fù)嘔血醫(yī)案1則

邱若宸，劉齊，馬永易，趙海東，喻閩鳳

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000

喻閩鳳教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，深圳市地方級(jí)領(lǐng)軍人才，江西省名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局第三批中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，在小兒免疫系統(tǒng)、結(jié)締組織及小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面有較深的臨床體會(huì)及獨(dú)特的中醫(yī)藥治療經(jīng)驗(yàn)。喻閩鳳教授在臨床實(shí)踐中重視自然變化規(guī)律對(duì)機(jī)體健康、疾病的影響，綜合考慮癥狀體征及氣候、地理、患兒體質(zhì)，結(jié)合運(yùn)氣學(xué)說運(yùn)用經(jīng)方古方及運(yùn)氣方治療兒科雜病。筆者有幸跟師左右，現(xiàn)總結(jié)介紹喻閩鳳教授運(yùn)用經(jīng)方、古方及運(yùn)氣方治療小兒不明原因嘔血醫(yī)案1 則，以饗同道。

1 病案

患兒，男，13 歲，2021 年7 月6 日初診。主訴：反復(fù)腹痛4 年余，嘔血1 年余，發(fā)熱3 月余?；純? 年前久站后突然昏倒，頭部撞到桌角，次日晨起腹痛，以臍周為主，呈陣發(fā)性刺痛，嘔吐數(shù)十次，為胃內(nèi)容物及清水樣物，無咖啡樣及膽汁樣物，伴頭暈。外院診斷為急性胃炎，予護(hù)胃、促胃腸動(dòng)力等治療后，癥狀無明顯緩解。2017 年3 月20 日—2019 年11 月，多次在外院治療后癥狀反復(fù)。1 年前腹痛加重，以隱痛為主，陣發(fā)性加重，伴嘔吐，嘔吐物夾少許鮮紅色血樣液體，反復(fù)發(fā)作性頭暈，呈昏沉感，無視物旋轉(zhuǎn)，持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)小時(shí)，休息后可緩解，頭暈發(fā)作時(shí)偶有惡心，多次至外院住院治療后，癥狀未見改善。3 月余前出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.5 ℃，伴頭暈、惡心欲嘔，腹部不適，偶有雙膝關(guān)節(jié)痛，可自行退熱，吐血較前頻繁，最高吐鮮紅色血次數(shù)可達(dá)10 余次1 天，夾有少量血凝塊，納差，一直于某腫瘤醫(yī)院中醫(yī)門診就診，予中藥口服治療后吐血、頭暈有所緩解，但仍反復(fù)發(fā)熱。患兒既往多次呼吸道感染病史，具體不詳。求治于喻閩鳳教授，癥見：反復(fù)吐血，間歇性發(fā)熱，無明顯惡寒，伴有頭暈，惡心欲嘔及腹部不適，偶有關(guān)節(jié)疼痛。納差，形體偏瘦，舌淡紅、苔白，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：血證，辨證屬氣虛血溢。以固護(hù)脾胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血為法，處以補(bǔ)中益氣湯合四物湯加減，處方：黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、生地黃、香附、茯苓、蒲公英各10 g，升麻、柴胡各3 g，川芎6 g，生姜、炙甘草各5 g。14 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服。

2021 年7 月20 日二診：服藥后發(fā)熱較前緩解，嘔血次數(shù)較前減少，偶頭暈，偶有惡心欲嘔及腹部不適，納食較前有所好轉(zhuǎn)，舌淡紅、苔白，脈細(xì)。守前方繼服14 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服用。

2021 年8 月1 日三診：當(dāng)日受風(fēng)后再次發(fā)熱，熱峰39.4 ℃，吐血共7 次。癥見：咽痛，惡心，伴頭暈頭痛，納差，舌邊尖紅、苔白，脈浮。患兒本虛標(biāo)實(shí)，陰虛火旺，有風(fēng)邪化熱在表，有肝脾郁熱于里，故調(diào)整治法，以和解表里、滋陰降火為法。處以小柴胡湯合六味地黃湯加減，處方：北柴胡、黃芩、法半夏、大棗、生地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、澤瀉、茯苓、川牛膝、焦山楂、白芍、當(dāng)歸各10 g，生姜5 g，甘草6 g。共7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服。

2021 年8 月8 日四診：服藥后無發(fā)熱，嘔血次數(shù)較前減少。癥見：時(shí)有惡心欲嘔，腹痛腹瀉，瀉下臭穢，納差，舌質(zhì)紅、苔白，脈稍數(shù)。前方加葛根10 g，黃連5 g。共14 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服。

2021 年9 月3 日五診：當(dāng)日發(fā)熱，熱峰38.2 ℃，暫無嘔血。癥見：咽痛，惡心，腹部隱痛，雙膝關(guān)節(jié)疼痛無力，納眠差，小便黃。舌紅、苔黃膩，脈弦?；純航?jīng)前幾次治療后上癥仍反復(fù)發(fā)作，為尋治愈之法，故改變?cè)\療思路，將運(yùn)氣方運(yùn)用于治療之中。患兒2009 年9 月11 日出生（己丑之年，運(yùn)氣格局中歲運(yùn)為土運(yùn)不及，司天之氣為太陰濕土，在泉之氣為太陽寒水，四之氣時(shí)段客氣為少陽相火，加臨主氣太陰濕土），結(jié)合患兒出生于己丑年少土之歲，故以丑年之運(yùn)氣方備化湯合小柴胡湯加減，處方：北柴胡、黨參、大棗、茯神各10 g，甘草5 g，黃芩、法半夏、生姜、木瓜、川牛膝、熟地黃、覆盆子各6 g。共14 劑，每天1 劑，水煎服，分早、晚2 次服。

2021 年9 月17 日六診：患兒服藥后熱勢(shì)降低，無明顯吐血，現(xiàn)右膝疼痛，時(shí)有惡心欲嘔、腹部隱痛，納食可，舌淡紅、苔白，脈弦。前方加薏苡仁15 g，繼服14 劑，每天1 劑，水煎服，分早晚兩次服。

2021 年10 月22 日七診：來診前4 天出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39.4 ℃，嘔吐2 mL 紅色鮮血。癥見：頭暈，胸部不適，左膝關(guān)節(jié)再發(fā)疼痛無力，余癥狀好轉(zhuǎn)，小便偏黃，舌淡紅、苔白，脈沉細(xì)?；純和卵l(fā)作于2020 年，此為庚子年太金之歲，故以子年之運(yùn)氣方正陽湯合備化湯加減，處方：木瓜、茯苓、覆盆子、生地黃各10 g，制附子2 g，白薇3 g，川牛膝、玄參、桑白皮、川芎、白芍、旋覆花各6 g，炙甘草、生姜、當(dāng)歸各4 g，砂仁3 g。共7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服用。

2021 年11 月15 日八診：已無發(fā)熱，偶有嘔血，2～3 天一次。每次約0.5～1 mL，余無其他癥狀，守前方繼續(xù)治療。共14 劑，服法同前。后電話隨訪，患兒家屬訴已無發(fā)熱、嘔血、惡心嘔吐、腹脹腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。2022 年8 月15 日再次電話隨訪，患兒家屬訴上癥未再發(fā)。

按：患兒平素納差，且長(zhǎng)期嘔吐，既為脾胃虛弱之因，亦為其果，反復(fù)日久，脾氣虧虛，統(tǒng)血無權(quán)，胃失和降，胃氣上逆，故見吐血纏綿；脾胃受損，中氣不足，陰火內(nèi)生，故見發(fā)熱；脾主生血，脾虛則生化無源，肝無以藏血，不能上榮頭面，故發(fā)為頭暈；不能榮養(yǎng)關(guān)節(jié)，故見關(guān)節(jié)疼痛。綜合分析，病位在脾胃肝，病性以虛為主，而虛實(shí)夾雜。夫氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血滯，正如《外科正宗》云：“若不溫中健脾，升舉中氣，其血不得歸原。”故在首診及二診中，以補(bǔ)中益氣湯合四物湯加減以固護(hù)脾胃，補(bǔ)氣養(yǎng)血。方中黃芪升陽補(bǔ)氣為君；黨參、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾為臣；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，養(yǎng)血和營(yíng)，升麻、柴胡升陽舉陷，炙甘草調(diào)和諸藥，再合四物湯以養(yǎng)血調(diào)血，加之蒲公英清熱解毒，茯苓健脾滲濕，香附行氣解郁，諸藥合用，補(bǔ)血而不滯血，活血而不傷血，以氣旺固血之脫，以氣運(yùn)除血之瘀。

三診發(fā)熱明顯，兼見咽痛，而吐血、惡心、頭暈頭痛等仍反復(fù)發(fā)作。所謂寒傷榮，風(fēng)傷衛(wèi)，血家肺陰多有不足，衛(wèi)外之氣無以充布，故易外感表證，肺上系于咽喉，風(fēng)邪化熱，肺經(jīng)受邪，則發(fā)為咽痛；患兒臟腑本已受邪，現(xiàn)復(fù)感風(fēng)邪，是本虛標(biāo)實(shí)，表里同病，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，于外不能以汗法，于內(nèi)不能以補(bǔ)法，故改變思路，以“和法”作為此次治療之大法。唐容川在《血證論》中首推和法，以其“表則和其肺氣，里則和其肝氣，而尤照顧脾腎之氣，或補(bǔ)陰以和陽，或損陽以和陰，或逐瘀以和血，或?yàn)a水以和氣，或補(bǔ)瀉兼施，或寒熱互用?！盵1]故以小柴胡湯作為主方，以和解表里、疏肝理脾、通調(diào)氣血?；純夯疾∫丫?，恐傷及腎中真陰，為防血附于火而上逆，故治法上以滋陰之法，再合以六味地黃湯加減，方中柴胡升陽達(dá)表，疏肝順氣，黃芩苦寒肅降，清泄里熱，法半夏健脾燥濕，和胃降逆，生姜、大棗、甘草調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)氣和中；合六味地黃湯以滋陰降火，如《醫(yī)貫》所云：“六味地黃獨(dú)補(bǔ)腎水，性不寒涼，不損脾胃，久服則水升火降而愈?！薄督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》有云：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之?！惫试偌右运峥嘀ㄅＯ?、白芍以補(bǔ)肝血，降肝氣；再加當(dāng)歸活血補(bǔ)血，焦山楂行氣散瘀。諸藥合用，以達(dá)調(diào)和臟腑、行氣活血之功。

四診雖無發(fā)熱，然出現(xiàn)瀉下臭穢，考慮患兒脾胃本已不足，中焦運(yùn)納失職，加之外感風(fēng)邪，入里化熱，蘊(yùn)結(jié)腸道，濕蒸熱郁，腸道失司，故見瀉下臭穢，故于前方加葛根以升陽止瀉，通經(jīng)活絡(luò)，黃連清熱燥濕，瀉火解毒，合原方之黃芩，以葛根芩連湯之義，共筑散表邪，除里熱之功。

五診癥見咽痛，惡心，腹部隱痛，雙膝關(guān)節(jié)疼痛無力，而見舌紅、苔黃膩，脈弦。患兒經(jīng)前幾次治療后癥狀雖有好轉(zhuǎn)，然而仍反復(fù)發(fā)作，考慮從天人合一的角度出發(fā)，運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說診治，可能會(huì)有不一樣的效果?；純撼錾?009 年，此為己丑之歲，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，太陰脾氣不運(yùn)，胃失和降，痰飲內(nèi)生，則惡心納差；太陽經(jīng)氣不行，脾陽困阻，寒積于下，故見腹部隱痛；寒邪郁而化熱，則見舌紅，苔黃膩而脈弦之熱象。《三因司天方》載：“丑未之歲……民病關(guān)節(jié)不利，筋脈痿弱……甚則浮腫，寒瘧，血溢，腰椎痛，宜備化湯?！彼咎欤救?，司病證，故以丑未之歲運(yùn)氣方之備化湯，合小柴胡湯加減。清代龍砂學(xué)派先賢繆問有云：“丑未之歲，陰專其令，陽氣退避，民病腹脹跗腫，血溢，寒濕等癥，寒濕合邪可知。夫寒則太陽之氣不行，濕則太陰之氣不運(yùn)。君以附子大熱之品，通行上下，逐濕祛寒。但陰極之至，則陽必伸，濕中之火逼血上行，佐以生地涼沸騰之勢(shì)，并以制附子之剛。覆盆子味甘平，補(bǔ)虛續(xù)絕，強(qiáng)陽益陰。牛膝、木瓜，治療關(guān)節(jié)諸痛，即經(jīng)所謂贊其陽火，令御其寒之大法也。茯苓除滿和中，生姜、甘草，辛甘溫土，且兼以制地黃之膩膈，甘草并可緩附子之傷陰，謂非有制之師耶?！盵2]

六診癥狀均有好轉(zhuǎn)，現(xiàn)右膝疼痛，時(shí)有惡心欲嘔、腹部隱痛，舌淡紅、苔白，脈弦，熱邪已除大半，而濕邪尚存，痹阻關(guān)節(jié)，發(fā)為疼痛，故守前方，加薏苡仁以增強(qiáng)滲濕除痹之功。

七診癥狀均有好轉(zhuǎn)，來診癥見嘔血，頭暈，胸部不適，左膝關(guān)節(jié)疼痛無力，舌淡紅、苔白，脈沉細(xì)。經(jīng)歷前一診的經(jīng)驗(yàn)，本次治療進(jìn)一步考慮患兒的運(yùn)氣特征，患兒嘔血發(fā)病之年為2020 年，此為庚子年，當(dāng)年運(yùn)氣格局為金運(yùn)太過，少陰君火司天，陽明燥金在泉，《素問·六微旨大論》曰：“君火之下，陰精承之?！本鹇佑谏?，陰精無以承制，心火旺盛，傷及肺金，肺主血之宣布，肺金受損，故見吐血；火勝則水復(fù)，心火無以溫煦腎水，則見胸部不適，且可見舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)之寒象。縱觀患兒病機(jī)，正是“熱病生于上，清病生于下”。此為患兒之病象，恰恰與子午之歲“少陰君火司天，陽明燥金在泉”之自然規(guī)律相符。《三因司天方》載：“子午之歲……民病關(guān)節(jié)禁固，腰痛，氣郁而熱，小便淋，目赤心痛，寒熱更作?？人?，鼽衄……宜正陽湯?！惫室宰游缰畾q運(yùn)氣方之正陽湯合備化湯加減?？妴栍性疲骸胺驘釣榛鹦裕畬俳痼w，用藥之權(quán)，當(dāng)辛溫以和其寒，酸苦以泄其熱，不致偏寒偏熱，斯為得耳?！狈街幸援?dāng)歸之苦溫止諸血，以川芎辛溫行氣血，以玄參之苦咸以治心腎，以桑白皮之甘以悅肺，以白芍之酸以益金，以旋覆花之重以鎮(zhèn)逆，白薇調(diào)和寒熱，維持上下；生姜、炙甘草一散一和，諸藥相合，使上熱下清之疾能愈。果然，經(jīng)治療后患兒癥狀明顯緩解，守原方繼續(xù)鞏固療效后，患兒上癥未再發(fā)。

2 討論

嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰及胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段疾?。┗蛉硇约膊∷碌纳舷莱鲅猍3]。相較于成人而言，小兒消化道出血病因更復(fù)雜[4]，且兒童的自我調(diào)節(jié)能力較弱，器官及組織尚未發(fā)育成熟，因此，消化道出血的危險(xiǎn)性較成人高，若不及時(shí)治療和診斷，長(zhǎng)期患病易引起患兒貧血，影響患兒的身體健康和發(fā)育進(jìn)展[5]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，吐血之有聲者稱為嘔血，無聲者稱為吐血。但兩者在治療上相似，如《醫(yī)碥·吐血》所云：“吐血，即嘔血。舊分無聲曰吐，有聲曰嘔，不必?！睂?duì)嘔血的治療思路眾說紛紜，繆仲淳治療嘔血有“宜行血不宜止血，宜補(bǔ)肝不宜伐肝，宜降氣不宜降火”之說；吳澄認(rèn)為，“然血之逆，皆由于氣之逆也，氣逆者宜降，降氣順而血自寧矣”；唐容川治療嘔血推崇“止血為第一要法，消瘀為第二法，寧血為第三法”。治療血證，不僅需針對(duì)其病因病機(jī)及相應(yīng)臟腑，結(jié)合證候虛實(shí)、病情輕重辨證論治，亦需注重天人合一的理念，將自然變化、季節(jié)更替納入考慮的范圍。

作為天人合一思想最高體現(xiàn)的運(yùn)氣學(xué)說，論述了天體運(yùn)動(dòng)及氣候變化對(duì)自然萬物的影響，闡明了自然萬物的變化規(guī)律，通過分析人體生理病理與自然之間的聯(lián)系，為疾病診療提供全新的思路?；谶\(yùn)氣學(xué)說所創(chuàng)制的運(yùn)氣方，不僅高度歸納了運(yùn)氣學(xué)說的治病思想，亦為運(yùn)氣學(xué)說從理論走向臨床提供了范式，能在臨床診療中發(fā)揮良效。縱觀本案，在前四診時(shí)僅考慮患兒自身病候并予以診療，而忽略了人與天地相應(yīng)的特性，經(jīng)治療后雖癥狀有所緩解，然仍有反復(fù)。從第五診起以運(yùn)氣思路診療后方獲桴鼓之效，但倘若于首診之時(shí)就用運(yùn)氣學(xué)說分析，可能可以更快發(fā)現(xiàn)患兒的疾病規(guī)律。

本案患兒出生于2009 年9 月11 日，此為己丑年四之氣時(shí)段，土運(yùn)不及，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，客氣少陽相火加臨主氣太陰濕土。中運(yùn)之氣、司天之氣、年支三者五行屬性皆為土，此為太乙天符之年，應(yīng)于天道則見氣候變化劇烈，應(yīng)于人體則可見病情變化急驟。己年為少土之歲，歲土不及，風(fēng)氣則得以乘之，故當(dāng)年濕氣偏勝，而風(fēng)邪時(shí)有盛行，應(yīng)于人則疾病多見于肝脾；丑年太陰濕土司天，太陽寒水在泉，故上半年濕氣偏勝，下半年寒氣偏勝，寒濕偏勝，疾病發(fā)于人體則可見“胕腫骨痛、腰脊頭項(xiàng)痛、時(shí)?！钡劝Y狀；患兒出生于下半年四之氣時(shí)段，相火加臨于濕土，本更易出現(xiàn)濕熱熏蒸之象，加之下半年寒邪偏勝，寒熱濕邪均交爭(zhēng)于脾胃，脾氣不得升，胃氣不得降，伏熱郁發(fā)，故見“腠理熱，血暴溢瘧”等癥狀。以上種種跡象，皆預(yù)示了患兒的疾病規(guī)律與自然變化的相關(guān)性，誠如《素問·寶命全形論》所言“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”。

運(yùn)氣學(xué)說以天干地支為紀(jì)，以陰陽五行為法，構(gòu)建了一套描述自然萬物生命規(guī)律的理論，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“天人合一”的核心理念。在辨證論治中，運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說的理論方法，可以為臨床判斷提供更充分的依據(jù)；靈活運(yùn)用運(yùn)氣方，能夠?yàn)榧膊√峁┯幸娴闹委熜Ч?，將運(yùn)氣學(xué)說運(yùn)用于臨床，能為疾病的診療提供有益的幫助。