口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及影響因素研究

楊志華 楊宏宇 周 陶 劉 楠 秦美容

口腔癌是原發(fā)性頭頸部腫瘤中發(fā)病率最高且預(yù)后較差的惡性腫瘤,根據(jù)其發(fā)生部位可分為舌癌、牙齦癌、頰黏膜癌和腭癌等[1-2]。目前,臨床上口腔癌首選的治療方式為切除原發(fā)病灶,同時(shí)采用游離組織皮瓣移植修復(fù)的手術(shù)治療[3]。術(shù)后患者常合并手術(shù)瘢痕、吞咽障礙、咀嚼困難、語(yǔ)言功能障礙等,這些問(wèn)題給患者帶來(lái)沉重的生理和心理負(fù)擔(dān),其日常生活狀態(tài)和生存質(zhì)量也受到嚴(yán)重影響[4-5]。出院準(zhǔn)備度是指醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者生理、心理和社會(huì)三方面的健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)估,判斷患者是否具備離開(kāi)醫(yī)院、回歸社會(huì)、進(jìn)一步康復(fù)的能力[6]。研究[7-9]表明,充分的出院準(zhǔn)備可降低患者非計(jì)劃性再入院率,提高患者生活質(zhì)量。隨著快速康復(fù)理念的發(fā)展[10],口腔癌患者術(shù)后住院時(shí)間不斷縮短,多數(shù)患者在出院時(shí)并未完全康復(fù),且部分患者還有帶管出院的情況,這對(duì)其出院后的生活質(zhì)量造成了影響。本研究旨在探討口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀,并分析其影響因素,為制定針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2021年8月-12月深圳市某三級(jí)甲等醫(yī)院口腔頜面外科住院的124例口腔癌手術(shù)患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)符合口腔癌診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)病理切片或活檢確定為口腔癌;(3)采用手術(shù)治療;(4)患者或家屬知情同意,愿意配合調(diào)查;(5)意識(shí)清楚,認(rèn)知能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙;(2)合并其他嚴(yán)重疾病或腦血管疾病;(3)存在精神障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

(1)一般資料調(diào)查表。調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì),包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀態(tài)、主要照顧者、居住狀態(tài)、居住地距醫(yī)院距離、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等人口社會(huì)學(xué)資料,以及住院天數(shù)、是否帶胃管出院等疾病相關(guān)資料。(2)出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS)。本研究采用中文版醫(yī)院出院準(zhǔn)備度量表[11]。該量表包含個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持3個(gè)維度,共13個(gè)條目。第1個(gè)條目為是非題,不計(jì)入總分,其他條目采用0～10級(jí)計(jì)分法,0分表示“完全沒(méi)有做好準(zhǔn)備”,10分表示“做好充分準(zhǔn)備”,所有條目得分相加為量表總分,總分范圍為0～120分,分?jǐn)?shù)越高代表出院準(zhǔn)備度水平越高。該量表Cronbach′s α為0.891,內(nèi)容效度指數(shù)為0.880。(3)出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(quality of discharge teaching scale,QDTS)。該量表由Weiss等[12]編制,本研究采用王冰花等[13]翻譯和修訂的中文版量表,該量表由患者自我感覺(jué)在出院前需要的內(nèi)容、患者出院前實(shí)際獲得的內(nèi)容、指導(dǎo)技巧及效果3個(gè)維度構(gòu)成,其中前2個(gè)維度條目?jī)?nèi)容是相對(duì)應(yīng)的,通過(guò)得分差值可以了解出院指導(dǎo)內(nèi)容是否滿足患者需求。采用0～10級(jí)計(jì)分法,患者出院前實(shí)際獲得的內(nèi)容、指導(dǎo)技巧及效果2個(gè)維度得分之和為出院指導(dǎo)質(zhì)量總分,得分越高表示出院指導(dǎo)質(zhì)量越高。該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.980,Cronbach′s α為0.924,各維度的Cronbach′s α為0.882～0.935。

1.2.2 資料收集

由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的2名調(diào)查員于出院當(dāng)天對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。正式調(diào)查前,調(diào)查員向調(diào)查對(duì)象解釋該研究的目的、意義,介紹問(wèn)卷的填寫(xiě)方法及注意事項(xiàng)。征得患者和家屬同意后向其發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷,對(duì)于有閱讀困難或視力障礙者,由調(diào)查員向其逐項(xiàng)閱讀,并根據(jù)其回答情況如實(shí)填寫(xiě)。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷150份,回收有效問(wèn)卷124份,有效回收率82.67%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量情況

124例患者的出院準(zhǔn)備度總分為(86.04±14.95)分,出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為(139.71±13.95)分,各維度評(píng)分見(jiàn)表1-2。

表1 口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分情況 (n=124)

表2 口腔癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況 (n=124)

2.2 口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分情況的單因素分析

不同年齡、婚姻狀況、工作狀態(tài)、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式以及是否帶管出院的口腔癌術(shù)后患者,其出院準(zhǔn)備度得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分的單因素分析 (n=124)

2.3 口腔癌患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分與出院指導(dǎo)質(zhì)量得分呈正相關(guān)(r=0.745,P<0.001)。具體見(jiàn)表4。

表4 口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性分析 (r)

2.4 口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度影響因素的多元線性回歸分析

以口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度總分為因變量,將出院指導(dǎo)質(zhì)量及單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析(自變量賦值見(jiàn)表5)。結(jié)果顯示,年齡、住院天數(shù)、是否帶管出院、出院指導(dǎo)質(zhì)量是口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表6。

表5 自變量賦值

表6 口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度影響因素的多元線性回歸分析 (n=124)

3 討論

3.1 口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

出院準(zhǔn)備度是對(duì)患者是否真正做好出院返回家庭、適應(yīng)社會(huì)、工作及正常生活的評(píng)價(jià),準(zhǔn)確評(píng)估患者的出院準(zhǔn)備度情況有助于提高延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量及效率。本研究中,口腔癌術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度總分為(86.04±14.95)分,與高杰等[14-15]的研究結(jié)果一致。分析其可能有以下。(1)口腔癌患者自身疾病治療特征。目前口腔癌首選治療方式為手術(shù)治療,在手術(shù)切除腫瘤后,需同期進(jìn)行皮瓣移植修復(fù),以盡早恢復(fù)患者頜面部功能及保持患者容貌。從患者小腿、前臂或胸大肌移植過(guò)來(lái)的皮瓣,面臨組織瓣能否成活、是否感染等問(wèn)題。在快速康復(fù)外科的理念下,患者平均住院日不斷縮短,口腔癌術(shù)后患者在出院時(shí)可能還存在皮瓣未愈合、口腔功能未完全恢復(fù)等問(wèn)題,需要后期逐步康復(fù)。(2)部分口腔癌術(shù)后患者由于吞咽功能并未完全恢復(fù),出院時(shí)仍需留置胃管。住院期間患者的鼻飼飲食由護(hù)士遵醫(yī)囑實(shí)施,而出院后正確進(jìn)行胃管居家護(hù)理以及規(guī)范鼻飼飲食也是患者面臨的實(shí)際問(wèn)題。

3.2 口腔癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度受多種因素影響

3.2.1 年齡

本研究顯示,年齡在65歲以上的患者,其出院準(zhǔn)備度得分較低,這與李燕等[16-17]的研究結(jié)果一致。分析其原因,可能是年輕的患者學(xué)習(xí)記憶能力相對(duì)較強(qiáng),可以較好適應(yīng)社會(huì)信息化發(fā)展,他們能夠較好掌握護(hù)士提供的護(hù)理技巧;還可能與其獲取口腔癌相關(guān)知識(shí)的渠道較多,能自行通過(guò)各搜索引擎查找資料、自我學(xué)習(xí)有關(guān)。而對(duì)于年齡較大的患者,這些方面的能力相對(duì)較弱,建議醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)術(shù)后宣教,細(xì)化宣教內(nèi)容,加強(qiáng)宣教力度,同時(shí)評(píng)估患者是否真正掌握術(shù)后自我護(hù)理技巧,如口腔護(hù)理、發(fā)音訓(xùn)練、吞咽咀嚼訓(xùn)練等,以提高患者出院準(zhǔn)備度。

3.2.2 住院時(shí)間

本研究顯示,住院時(shí)長(zhǎng)在21 d以上的患者,出院準(zhǔn)備度得分較低,這與郭萬(wàn)鵬等[18]的研究結(jié)果一致。究其原因,住院時(shí)長(zhǎng)>21 d的患者,一方面可能由于患者自身病情較嚴(yán)重,需要更長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù);另一方面,住院時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致患者角色強(qiáng)化,習(xí)慣于被人照料,因此主觀認(rèn)為居家自我護(hù)理較困難,適應(yīng)社會(huì)、工作及正常生活有較大難度,自己還沒(méi)有做好充分準(zhǔn)備勝任出院后的狀況,所以出院準(zhǔn)備度得分較低。劉麗[19]的研究指出,隨著加速康復(fù)外科理念的深入,患者住院時(shí)長(zhǎng)縮短,與醫(yī)護(hù)人員的相處時(shí)間也隨之減少,這在一定程度上限制了健康教育的落實(shí),因此出院指導(dǎo)得分較低。這提示醫(yī)護(hù)人員需要重點(diǎn)關(guān)注住院時(shí)間較短以及住院時(shí)間>21 d的口腔癌手術(shù)患者,建議護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)口腔癌術(shù)后知識(shí)以及自護(hù)技巧的宣教,多向患者講解疾病相關(guān)知識(shí),開(kāi)展有效的頜面部相關(guān)功能鍛煉指導(dǎo)等。此外,還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理,耐心解答患者的疑慮,減輕患者的疾病不確定感,以增加患者對(duì)出院后自我照顧的信心[20],提高患者出院準(zhǔn)備度。

3.2.3 帶管出院

本研究中,帶管(胃管)出院的口腔癌術(shù)后患者,其出院準(zhǔn)備度得分較低,這與李宜敏等[21]關(guān)于肺癌PICC帶管患者的研究結(jié)果不一致。分析其原因,一方面,由于2項(xiàng)研究的病種和手術(shù)方式不同;另一方面,口腔癌術(shù)后患者進(jìn)食方式較術(shù)前有較大改變?；颊叱鲈夯丶液?不清楚如何正確進(jìn)行鼻飼飲食,以及進(jìn)食的類型、飲食量、食物搭配等。因此,對(duì)于留置胃管出院的患者,在院期間可通過(guò)視頻宣講、講座等多樣化的形式加強(qiáng)飲食指導(dǎo),并評(píng)估患者及家屬對(duì)管道自護(hù)以及鼻飼飲食的掌握情況;亦可以開(kāi)展情景模擬演練,在住院期間提前讓患者模擬居家鼻飼飲食,讓其在情景模擬中體驗(yàn)出院后如何通過(guò)胃管進(jìn)行日常飲食,以提高患者出院準(zhǔn)備度。

3.2.4 出院指導(dǎo)質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示,口腔癌患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為(139.71±13.95)分,出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度得分呈正相關(guān),與相關(guān)研究[22-24]結(jié)果相一致,表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越高,患者的出院準(zhǔn)備就會(huì)越好。出院指導(dǎo)作為整體護(hù)理的重要組成部分、延續(xù)性護(hù)理的橋梁,是患者回家后繼續(xù)康復(fù)及功能鍛煉的前提和保障,高質(zhì)量的出院指導(dǎo)會(huì)對(duì)疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起到積極作用。正確、高效的出院指導(dǎo)能減輕或消除患者對(duì)出院后的擔(dān)憂,提高患者出院返家后的適應(yīng)能力。因此,建議口腔科醫(yī)護(hù)人員要重視對(duì)患者的出院指導(dǎo),出院指導(dǎo)內(nèi)容的宣教可分多次、有針對(duì)性地進(jìn)行,如在出院前3 d就開(kāi)始執(zhí)行出院宣教,通過(guò)了解患者出院返家后可能面臨的需求,如口腔清潔護(hù)理、鼻飼護(hù)理、吞咽訓(xùn)練、咀嚼訓(xùn)練、發(fā)音鍛煉等,根據(jù)其家庭具備的各項(xiàng)條件,制定鍛煉及隨訪計(jì)劃,實(shí)行個(gè)體化指導(dǎo)宣教,以提高患者出院準(zhǔn)備度水平。