陳輝清主任醫(yī)師兒科臨證經(jīng)驗初探 *

陳紅梅 林潔琪 陳輝清

（福建省福州兒童醫(yī)院中醫(yī)科，福建 福州 350005）

陳輝清主任是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，福建省名老中醫(yī)，主任醫(yī)師，福州市鼓樓區(qū)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項目“福州陳氏兒科”第七代傳人，從事中醫(yī)兒科工作50余年，主編《桂枝里陳氏兒科傳薪錄》、參編《陳桐雨兒科醫(yī)案醫(yī)話選》《南方醫(yī)話》《中西醫(yī)結(jié)合診療手冊》《福建中醫(yī)臨證特色》等。他的學(xué)術(shù)經(jīng)驗可歸納為12 個字“重辨證，明醫(yī)理，循常法，精遣藥”?，F(xiàn)將點滴跟師體會整理如下。

1 陳氏兒科學(xué)術(shù)特點

陳氏兒科承兒科鼻祖錢乙五臟證治學(xué)說，兼容歷代兒科名家之長，師古而不泥古，創(chuàng)意而不離經(jīng)，發(fā)揮而不叛道，廣取眾長，博采眾方，習(xí)用民間草藥，衷中參西，去粗取精，驗之臨床。陳輝清主任博覽群書，潛力鉆研，提出的“肺脾同治，肝臟協(xié)理”為兒科診療之主流學(xué)術(shù)觀點。陳輝清主任重視顧護(hù)脾胃，主張“活幼全嬰，燮脾為先，動和相濟(jì)，寒熱勿偏，平和為旨，中病輒止”。他倡輕撥清靈，忌妄攻損體；倡健運，忌壅補(bǔ)，溫、涼、補(bǔ)、瀉四法運用靈活自如。他臨證常用方劑僅40 余首，先重精確辨證，后布陣?yán)矸ǚ剿帲品絿?yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，藥少而力宏（多9味以內(nèi)），君臣佐使主次分明，條理清晰。

2 深諳小兒生理病理特點

陳輝清主任認(rèn)為，作為一名醫(yī)生，尤其是小兒科醫(yī)生，必須深諳小兒生理、病理特點，臨床方能駕輕就熟。

小兒臟氣清靈，生機(jī)蓬勃，脾常不足［1］。他強(qiáng)調(diào)小兒脾為中土，為氣血生化之源，中宮健旺，則能執(zhí)中央以運四旁；胃為陰土，性喜柔潤，主受納，非陰柔不肯協(xié)和。小兒痰、咳、積、濕最為常見，皆因小兒脾胃嬌嫩，飲食不知自節(jié)，寒溫不知自調(diào)，傷食居多，積滯中阻，脾失健運，積濕生痰，積、濕、痰、咳，漸次而生，相互關(guān)聯(lián)。

病理上，他認(rèn)為小兒純陽之體，易熱，凡六淫多從火化，可謂易寒易熱。陳輝清主任常說：“童稚身內(nèi)三把火，感寒易從陽明傳，飲食停留濕熱生，雜證氣血表里辨，實熱虛火仔細(xì)甄”。說的是辨證要求精確，審慎轉(zhuǎn)化之動態(tài)。

除了解生理、病理之外，陳輝清主任認(rèn)為還有方理、藥理，所謂四理要通。但對各種疾病的理論認(rèn)識，也非唾手可得，非一朝一夕之功夫，要靠臨床經(jīng)驗的積累，不斷實踐，方能有所感悟，結(jié)合讀各種醫(yī)籍，日積月累，逐一認(rèn)識各種疾病的發(fā)病規(guī)律，初步識病進(jìn)而深入掌握治療準(zhǔn)則。

3 看病首重辨證

認(rèn)清是何病、是輕是重、氣急氣緩，第一眼望患兒的眼神、形態(tài)，聽患兒的聲音高低，進(jìn)而耐心傾聽患兒家長的病史表述，不能三心二意、心不在焉，否則就無法取得患兒家屬的信任。要不時針對性地詢問發(fā)病的原因、時間、癥狀、輕重程度、用藥治療情況。

望神、望形、望色、望舌質(zhì)、望舌苔、望咽部；聽哭聲、笑聲、腸鳴音；望大便色、形，嗅大便氣味等。這是最基本的收集病史材料的要求。

對咳、喘等還要仔細(xì)聽診、叩診、觸摸。觸摸患兒要輕柔敏捷，要反復(fù)對比，確定是否有壓痛、脹氣，冬天醫(yī)生要暖手，減輕寒冷刺激，并要詳細(xì)了解患兒既往治療經(jīng)過、住院小結(jié)、各項檢查等，以中醫(yī)理論明辨陰陽屬性，確定病機(jī)、病性、病位，明確病證之辨證診斷。陳輝清主任常說看病首看診斷，就是要斷病。他要求我們首先要弄通中醫(yī)基礎(chǔ)，其次要掌握各種學(xué)習(xí)的手段、各種檢查的標(biāo)準(zhǔn)，常備中醫(yī)癥狀鑒別診斷與證候診斷學(xué)以時時學(xué)習(xí)對照，必要時要參考西醫(yī)輔助檢查結(jié)果，辨病、辨證相結(jié)合，盡量尋找中西醫(yī)診斷結(jié)合點，盡量使臨證診斷準(zhǔn)確。診斷明確，處置病情適當(dāng)，療效就顯著。

他十分重視學(xué)習(xí)與掌握《素問·至真要大論》中的病機(jī)十九條，因為很多疾病可以從中找到相關(guān)的屬性病機(jī)，能活躍思維，開拓治療渠道。八綱是辨證最基本的方法，陰陽是總綱，表里是重點，區(qū)分外感、內(nèi)傷。表里關(guān)系疾病部位的深淺、病機(jī)的變化（疾病發(fā)生發(fā)展），關(guān)系治療的輕重緩。小兒病以外感居多，且表里相兼，臨證醫(yī)理明晰少誤，尤為重要。

4 明醫(yī)理 循常法是臨證的準(zhǔn)繩

審證求因，是根據(jù)病因辨證產(chǎn)生的治法依據(jù)，有祛風(fēng)、散寒、除濕、潤燥、清熱、瀉火等不同治法。依據(jù)八綱確定的治法早在2000多年前的《素問·陰陽應(yīng)象大論》中就提到，書中云：“其在皮者，汗而發(fā)之”“其高者，因而越之”“其下者，引而竭之”“中滿者，瀉之于內(nèi)”，這是經(jīng)典的治療法則。依溫病學(xué)之衛(wèi)氣營血辨證，把熱病發(fā)展分為深淺不同的4 個階段，相應(yīng)治法是邪在衛(wèi)分宜辛涼解表、氣分宜辛寒清熱、營分宜清營泄熱、血分宜涼血救陰。

揭示疾病的本質(zhì)必須明確臟腑辨證，任何疾病都是臟腑經(jīng)絡(luò)機(jī)能紊亂的結(jié)果，而臨床癥狀乃是臟腑經(jīng)絡(luò)病變的反映，病因辨證、八綱辨證、衛(wèi)氣營血辨證，雖然也能概括地反映出疾病的情況，但要進(jìn)一步弄清疾病的特征，就必須將上述辨證方法與臟腑辨證相結(jié)合，以揭示疾病之本質(zhì)。臟腑辨證產(chǎn)生的各種治法，是以其生理功能與病理情況為依據(jù)的。

必須在上述醫(yī)理指導(dǎo)下掌握相應(yīng)治法，并靈活應(yīng)用，才不致臨證缺法乏術(shù)，無方可施。

5 依法遣方為正道

陳輝清主任認(rèn)為，方是由藥組成的，它不是隨意組合堆積藥物，而是以治法為依據(jù)的。這便是“依法立方”。法是制方的理論依據(jù)，方是治法的具體表現(xiàn)。未立法，先擬方，僅憑主觀思想，憑患者癥狀堆積藥物，是有藥無方，用以治病，自然多無效果。只有在辨證立法的基礎(chǔ)上依法立方，才是有效的方劑。臨床上見到小兒發(fā)疏無澤、面色?白、神倦疲乏、唇淡聲微、食少便溏、脈弱而細(xì)，當(dāng)屬脾虛氣弱，法當(dāng)補(bǔ)氣健脾，這個便是配方依據(jù)，以四君子湯主之。依法遣方，就不難理解方義及靈活加減應(yīng)用?；钣眯掠茫瑒?chuàng)新方，增療效。

陳輝清主任臨床常用方劑不過40首，但將這些方單用或聯(lián)合使用，擇其主癥，選其主藥，組成新方，可謂依臨床悟性、辨證，靈活應(yīng)用。

他對脾胃學(xué)說的臨床應(yīng)用，主張“活幼全嬰，燮脾為先，動和相濟(jì)，寒熱勿偏，平和為旨，中病輒止”，常用蘇樸夏苓湯加荷曲散（自擬方）。需疏肝氣者，用溫膽湯加荷曲散；對喜嘔惡心者，加用竹茹、萊菔子等，以消食化痰降濁；在調(diào)理脾胃時，要注意脾胃陰陽的生理屬性，常見患兒舌淡苔花剝或質(zhì)光紅凈，此為胃陰受損，重用沙參或西洋參，佐以石斛潤燥補(bǔ)胃陰；對于肝火、胃火相對明顯而影響食欲者，加用淡黃芩或龍膽以疏肝瀉火、健脾，每有收效。

小兒外感常風(fēng)熱、風(fēng)寒兼有，辛溫、辛涼并用為常。外寒非溫不卻，熱邪惟涼方平。治以蔥豉湯，蔥白、豆豉疏風(fēng)散寒，微汗不傷陰；加銀翹、黃芩清熱，二者配合托邪于表。此方取材方便，藥性溫和。另有世傳驗方葛根雙解湯，葛根、黃芩、梔子、連翹、竹葉、薄荷清里熱，輕宣肺氣，卻邪殆盡無遣。他提醒吾輩，雜證不唯多火多痰，須審慎辨識。如小兒遺尿多責(zé)之于下元虛寒，用縮泉丸；肺熱尿床，清泄肺熱主治節(jié)，通調(diào)水道，下病取上，用麻杏石甘湯取效，此為同病異治。

6 對于小兒厭食 調(diào)理陰陽 貴在助運 以健為補(bǔ)

厭食是小兒的一種常見病證，臨床以較長時間厭惡進(jìn)食、食量減少為特征。陳輝清主任的辨證思路是本病應(yīng)以臟腑辨證為綱，主要從脾胃辨證，而區(qū)別在于是以運化功能失健為主，還是以脾胃氣陰虧虛為主。凡病程短，僅表現(xiàn)為納呆、食少、食而乏味、食后腹脹，形體尚可，舌質(zhì)正常、舌苔薄白或薄膩者，為脾失健運；病程長，食而不化，大便溏薄，并伴面色少華、乏力多汗、形體偏瘦、舌質(zhì)淡、苔薄白者，為脾胃氣虛；若食少飲多，口舌干燥，大便秘結(jié)，舌紅少津、苔少或花剝者，為脾胃陰虛；若拒食，性格急躁易怒，好動多啼，磨牙，脈細(xì)弦者，為肝旺脾虛。

案1 涂某，男，2 歲。主訴：納呆3 個月。食后脘腹飽脹，大便不調(diào)，面色少華，腹脹，舌苔白。診斷：厭食（脾運失?。?。治法：調(diào)和脾胃、運脾開胃為主。處方：香砂平胃散加減。用藥：蒼術(shù)6 g，砂仁5 g（后下），陳皮6 g，木香5 g（后下），茯苓9 g，枳實6 g，川厚樸6 g，焦山楂9 g。每日1 劑，水煎，取汁200 mL，每次100 mL，早、晚溫服。

按語：方中蒼術(shù)、砂仁燥濕健脾，陳皮理氣醒脾和中，茯苓滲濕健脾，焦山楂消食開胃，木香、川厚樸理氣寬中，枳實導(dǎo)滯通便。厭食治療宗“脾健不在補(bǔ)貴在運”的原則［2］。

案2 程某，女，9 歲。主訴：厭食1 年余。不思進(jìn)食，食而不化，大便溏，形體消瘦，面色?白，頭發(fā)稀疏，雙肺呼吸音清晰，心律齊、心音有力，舌苔薄白，脈無力。診斷：厭食（脾胃氣虛）。治法：健脾益氣，佐以助運。處方：參苓白術(shù)散加減。用藥：太子參9 g，茯苓9 g，白術(shù)5 g，炙甘草3 g，砂仁3 g（后下），桔梗6 g，蓮子9 g，薏苡仁9 g，芡實9 g，扁豆9 g，雞內(nèi)金9 g。每日1 劑，水煎，取汁200 mL，每次100 mL，早、晚溫服。

按語：患兒厭食日久，脾胃之氣受損，運納失職，生化之源不足，故形體消瘦，面色?白，頭發(fā)稀疏。治宜健脾益氣，佐以助運。

案3 林某，男，8 歲。主訴：納呆1 年。不思進(jìn)食，消瘦，手足心熱，大便干，舌紅少苔，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，腹平軟，脈細(xì)數(shù)。診斷：厭食（脾胃陰虛）。治法：滋脾養(yǎng)胃，佐以助運。用藥：石斛12 g，麥冬9 g，天花粉12 g，茯苓9 g，懷山藥9 g，雞內(nèi)金9 g，枳殼6 g，瓜蔞仁15 g。5劑，每日1劑，水煎，取汁200 mL，每次100 mL，早、晚溫服。

按語：患兒消瘦，手足心熱，大便干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，方中石斛、麥冬養(yǎng)胃育陰，《本草綱目》記載石斛甘、淡、微咸，可“補(bǔ)內(nèi)絕不足，平胃氣，長肌肉”，極適用于小兒脾胃病之陰津不足；天花粉清熱生津；茯苓、懷山藥健脾益氣；雞內(nèi)金、枳殼行氣助運；瓜蔞仁潤腸通便。

案4 胡某，男，5 歲。主訴：納差5 年。急躁易怒，哭鬧不休，面黃肌瘦，大便干燥，舌苔薄白。診斷：厭食（肝旺脾虛型）。治宜：疏肝理氣，和胃健脾。用藥：毛柴胡6 g，白芍9 g，竹葉9 g，枳殼6 g，清半夏6 g，大黃2 g，雞內(nèi)金9 g，麥芽15 g，谷芽15 g，甘草3 g。每日1 劑，水煎服，取汁200 mL，每次100 mL，早、晚溫服。

按語：小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，肝常有余，肝旺容易犯胃、犯脾，形成肝旺脾虛，脾胃失和之厭食癥。肝氣得疏，木不乘土，脾運得健，則諸癥自除。

7 教學(xué)傳承

對于教學(xué)傳承，陳輝清主任認(rèn)為是給自己溫故知新的一次大考，是師生互動互學(xué)的過程。他要求自己及學(xué)生要做到勤讀書，勤思考，隨學(xué)隨記，隨問，隨悟，隨省，隨體驗，隨總結(jié)，不放過點滴積累。待人接物隨緣，愛幼，護(hù)幼，這對于兒科醫(yī)生德藝的成長極為重要。