非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)診療指南

中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病分會

非酒精性脂肪性肝病包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌。非酒精性脂肪性肝炎是在非酒精性肝脂肪變基礎(chǔ)上形成的,出現(xiàn)血清生化酶學(xué)超過正常值上限,或/和肝穿刺病理組織學(xué)顯示肝細(xì)胞脂肪變>5%,伴有炎癥及肝細(xì)胞損傷(如氣球樣變),并除外導(dǎo)致肝脂肪變的其他原因,如大量飲酒、長期應(yīng)用促脂肪形成藥物或單基因遺傳紊亂等的疾病[1]。非酒精性脂肪性肝炎是向肝纖維化、肝硬化乃至肝細(xì)胞癌發(fā)展的重要環(huán)節(jié),相關(guān)研究顯示非酒精性脂肪性肝病患者中非酒精性脂肪性肝炎占41.4%～54.0%,合并肥胖、高脂血癥、2型糖尿病的非酒精性脂肪性肝病患者通常肝組織學(xué)損傷嚴(yán)重,非酒精性脂肪性肝炎和進(jìn)展性肝纖維化檢出率高[2]。2016年數(shù)據(jù)顯示,中國的非酒精性脂肪性肝炎病例為3 261萬,相關(guān)建模預(yù)計2030年發(fā)病率將增長48%,達(dá)到4 826萬[3]。非酒精性脂肪性肝炎已經(jīng)成為21世紀(jì)肝病領(lǐng)域第二大肝臟疾病,預(yù)計未來10年非酒精性脂肪性肝炎可能逐漸成為終末期肝病、肝移植和原發(fā)性肝癌主要的致病因素之一[4]。非酒精性脂肪性肝炎的診斷、治療已成為代謝疾病領(lǐng)域的研究熱點,目前仍缺乏針對性治療藥物,中醫(yī)藥治療本病取得了顯著進(jìn)展,而目前現(xiàn)行的指南、共識皆是針對非酒精性脂肪性肝病的,沒有單獨列出中醫(yī)藥診療非酒精性脂肪性肝炎這一關(guān)鍵節(jié)點的內(nèi)容。為進(jìn)一步提高非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)診療水平,迫切需要制定《非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)診療指南》(以下簡稱“本指南”)。

1 指南制定方法

1.1 指南制定原則 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會臨床實踐指南工作流程、《中醫(yī)臨床診療指南編制通則》[5-6]的原則制定。

1.2 臨床問題構(gòu)建 (1)專家訪談:2021年8月20日—2021年8月24日以電話、微信的方式,通過對11名國內(nèi)中醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝病領(lǐng)域正高職稱的專家進(jìn)行專家訪談,確定了本指南的適用人群、適用范圍,建議本指南應(yīng)納入非酒精性脂肪性肝炎的術(shù)語、定義、診斷、中醫(yī)辨證、治療、療效評價和預(yù)防調(diào)攝。

(2)臨床調(diào)研:工作組于2021年8月28日—2021年9月1日以面對面及線上的形式,在全國范圍開展臨床調(diào)研,調(diào)研對象包括中醫(yī)肝病、中西醫(yī)結(jié)合肝病、西醫(yī)肝病的醫(yī)療工作者(高級職稱49人,中級職稱3人),由中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病分會主委、副主委、常委推薦醫(yī)療機構(gòu),包括二級/三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)。第一輪發(fā)放問卷55份,回收率94.55%;第二輪發(fā)放問卷45份,回收率100%。

(3)形成指南問題清單:根據(jù)專家訪談和臨床調(diào)研結(jié)果,形成本指南原始問題清單,共3個基礎(chǔ)問題(①如何確定NASH中醫(yī)病名?②如何確定證候分型?③是否納入中醫(yī)外治方法?),3個臨床問題(①對于NASH患者,中醫(yī)藥治療措施,相對于單純生活方式干預(yù),能否有效改善NASH:如影像學(xué)所示脂肪肝程度、肝功能酶學(xué)指標(biāo)、BMI、血脂?②對于NASH患者,中醫(yī)藥治療措施,相對于西醫(yī)治療干預(yù),能否有效改善NASH:如影像學(xué)所示脂肪肝程度、肝功能酶學(xué)指標(biāo)、BMI、血脂?③對于NASH患者,中醫(yī)藥治療措施,相對于西醫(yī)治療干預(yù),安全性是否更高,如肝損害發(fā)生率更小?),臨床問題按PICO原則(P,patient or population;I,intervention;C,comparison;O,outcome)構(gòu)建。通過指南指導(dǎo)委員會和專家組討論并達(dá)成共識,最終確定9個基礎(chǔ)問題(①非酒精性脂肪性肝炎的臨床診斷;②非酒精性脂肪性肝炎的證候分型;③非酒精性脂肪性肝炎的科學(xué)飲食原則;④非酒精性脂肪性肝炎的運動指導(dǎo)原則;⑤非酒精性脂肪性肝炎的中醫(yī)辨證論治;⑥非酒精性脂肪性肝炎的方藥研究及中成藥推薦標(biāo)準(zhǔn);⑦是否納入中醫(yī)外治方法;⑧非酒精性脂肪性肝炎的療效評價標(biāo)準(zhǔn);⑨非酒精性脂肪性肝炎的預(yù)防調(diào)攝)、9個臨床問題(①對于NASH患者,臨床研究方藥,相對于西醫(yī)治療干預(yù),能否有效改善NASH:如影像學(xué)所示脂肪肝程度、肝功能酶學(xué)指標(biāo)、BMI、血脂?②對于NASH患者,臨床研究方藥,相對于西醫(yī)治療干預(yù),安全性是否更高,如肝損害發(fā)生率更小?③對于NASH患者,臨床研究方藥,相對于中成藥,能否有效改善NASH:如影像學(xué)所示脂肪肝程度、肝功能酶學(xué)指標(biāo)、BMI、血脂?④對于NASH患者,中成藥,相對于單純生活方式干預(yù),能否有效改善NASH:如影像學(xué)所示脂肪肝程度、肝功能酶學(xué)指標(biāo)、BMI、血脂?⑤對于NASH患者,中成藥,相對于西醫(yī)治療干預(yù),能否有效改善NASH:如影像學(xué)所示脂肪肝程度、肝功能酶學(xué)指標(biāo)、BMI、血脂?⑥對于NASH患者,中成藥,相對于西醫(yī)治療干預(yù),安全性是否更高,如肝損害發(fā)生率更小?⑦對于NASH患者,中醫(yī)外治療法,相對于單純生活方式干預(yù),能否有效改善NASH:如影像學(xué)所示脂肪肝程度、肝功能酶學(xué)指標(biāo)、BMI、血脂?⑧對于NASH患者,中醫(yī)外治療法,相對于西醫(yī)治療干預(yù),能否有效改善NASH:如影像學(xué)所示脂肪肝程度、肝功能酶學(xué)指標(biāo)、BMI、血脂?⑨對于NASH患者,中醫(yī)外治療法,相對于西醫(yī)治療干預(yù),安全性是否更高,如肝損害發(fā)生率更小?)。

1.3 證據(jù)的檢索 通過計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、維普中文期刊服務(wù)平臺、Pubmed、EMBASE、The Cochrane Library,檢索日期為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年7月20日。

1.4 證據(jù)的篩選、分級及綜合

1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型:a.隨機對照試驗(無論是否采用盲法);b.語種限定中文、英文。(2)研究對象:a.非酒精性脂肪性肝炎患者:參照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[2]中對非酒精性脂肪性肝炎的定義;b.患者的年齡≥16周歲,性別、種族不限。(3)干預(yù)措施:a.試驗組為各種治療非酒精性脂肪性肝炎的中藥復(fù)方或復(fù)方制劑或中成藥或穴位埋線或刮痧等中醫(yī)外治療法或者涉及護(hù)理、健康教育或飲食指導(dǎo)或運動指導(dǎo)等干預(yù)措施;b.干預(yù)措施需明確所使用的藥物劑量、操作方法:c.療程3個月～1年。(4)結(jié)局指標(biāo):a.血清ALT或/和AST或/和GGT、影像學(xué)評估(B型超聲、CT、肝瞬時彈性成像、磁共振波譜、MRI)、肝活組織檢查、安全性、證候積分; b.結(jié)局指標(biāo)明確可靠。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他肝病,如病毒性肝炎、酒精性脂肪肝等。(2)合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器損傷。(3)非酒精性脂肪性肝炎的動物實驗研究以及離體研究。(4)試驗組含有西醫(yī)的干預(yù)措施。(5)個案報道。(6)無法獲取全文。(7)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4.3 篩選過程 由證據(jù)收集及質(zhì)量評價組2位人員根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行篩選,并對篩選結(jié)果進(jìn)行核對,若存在分歧,兩者討論決定,討論后仍然不一致,由第三方專家裁決。

1.4.4 證據(jù)綜合 若有高質(zhì)量系統(tǒng)評價,直接使用其結(jié)果;否則對納入的隨機對照試驗進(jìn)行證據(jù)綜合。

1.5 證據(jù)分級 參照《基于證據(jù)體的中醫(yī)藥臨床證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)建議》[7]對證據(jù)體進(jìn)行分級。首先根據(jù)納入研究的類別分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。隨機對照試驗及系統(tǒng)綜述均為Ⅰ級。隨機對照試驗的證據(jù)質(zhì)量再根據(jù)6個評價項目(隨機序列的產(chǎn)生、隨機化隱藏、盲法、不完整結(jié)局報告、選擇性報告結(jié)局、樣本含量)確定是否降級。系統(tǒng)綜述的證據(jù)質(zhì)量根據(jù)8個評價指標(biāo)(臨床問題構(gòu)建明確與否、納入標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)、數(shù)據(jù)提取是否具有可重復(fù)性、檢索策略是否明確全面、是否描述納入研究的特征、是否評價和報道了納入研究的方法學(xué)質(zhì)量、數(shù)據(jù)綜合方法是否正確、有無相關(guān)利益沖突確定)確定是否降級?；谏鲜鲈瓌t,對檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評估,最終形成結(jié)果總結(jié)表與證據(jù)概要表。

1.6 形成推薦意見 方藥推薦意見形成的參考條目[8]如下:①2011—2021年針對非酒精性脂肪性肝炎核心病機的中醫(yī)藥臨床研究;②具有省部級以上課題支撐計劃;③證據(jù)級別為Ⅱ級及以上;④中醫(yī)療法的優(yōu)勢性;⑤中醫(yī)療法的臨床效果;⑥結(jié)局指標(biāo)的重要性;⑦安全性;⑧經(jīng)濟性;⑨可行性;⑩患者可接受性。

中成藥推薦意見形成的參考條目[8]如下:①被中國醫(yī)藥信息查詢平臺收錄;②說明書標(biāo)注適用于非酒精性脂肪肝/脂肪肝;③證據(jù)級別為Ⅱ級及以上;④中醫(yī)療法的優(yōu)勢性;⑤中醫(yī)療法的臨床效果;⑥結(jié)局指標(biāo)的重要性;⑦安全性;⑧經(jīng)濟性;⑨可行性;⑩患者可接受性;市面上有銷售。

推薦意見形成采用名義組法。指南專家組首先對本指南整體結(jié)構(gòu)及所有內(nèi)容逐一提出修改建議,并對16個推薦條目進(jìn)行第一輪推薦意見投票,參與投票者需給每個條目投票,每個條目均設(shè)置5個不同的選項,評判意見包括:①完全同意;②同意,但有一定保留;③同意,但有較大保留;④不同意,但有保留;⑤完全不同意,共5種。參考GRADE 網(wǎng)格計票規(guī)則:除了“同意,但有較大保留”格以外的任何1格票數(shù)超過50%,則達(dá)成共識,可直接確定推薦方向及強度;若“同意,但有較大保留”格某一側(cè)兩格總票數(shù)超過70%,則達(dá)成共識,可確定推薦方向,推薦強度為“弱”;其余情況視為未達(dá)成共識,共識推薦進(jìn)入下一輪投票,投票不超過 3 輪。第一輪共形成1條強推薦,3條弱推薦,10條無明確推薦,2條弱不推薦。第二輪對10個無明確推薦的條目進(jìn)行投票,形成2個強推薦,1個弱推薦,4個無明確推薦,3個強不推薦。第三輪對4個無明確推薦意見的條目進(jìn)行投票,4個弱不推薦。基于推薦意見會,最終形成7條推薦意見,3條強推薦、4條弱推薦。

2 范圍

本指南規(guī)定了非酒精性脂肪性肝炎的術(shù)語和定義、診斷、中醫(yī)辨證、治療、療效評價和預(yù)防調(diào)攝。本指南適用于16周歲以上人群非酒精性脂肪性肝炎患者的中醫(yī)臨床診療。本指南適用于綜合醫(yī)院中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科,中醫(yī)院肝病科、消化科,基層醫(yī)院等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。

3 術(shù)語和定義

3.1 非酒精性脂肪性肝炎 在非酒精性肝脂肪變基礎(chǔ)上,出現(xiàn)血清生化肝臟酶學(xué)超過正常值上限,或/和肝穿刺病理組織學(xué)顯示肝細(xì)胞脂肪變>5%,伴有炎癥及肝細(xì)胞損傷(如氣球樣變),并除外導(dǎo)致肝脂肪變的其他原因,如大量飲酒、長期應(yīng)用促脂肪形成藥物或單基因遺傳紊亂等[1-2]。

3.2 穴位埋線 將可吸收性縫線植入相應(yīng)經(jīng)絡(luò)循行部位的穴位皮下組織內(nèi),利用線對穴位產(chǎn)生的持續(xù)刺激作用以防治疾病的方法。

4 診斷

4.1 西醫(yī)診斷

臨床診斷非酒精性脂肪性肝炎,依據(jù)其病史、臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查,并除外導(dǎo)致肝脂肪變的其他原因,如大量飲酒、長期應(yīng)用促脂肪形成藥物、或單基因遺傳紊亂等。

4.1.1 病史[9]富含飽和脂肪酸和果糖的高熱量膳食結(jié)構(gòu),以及久坐少動的生活方式。無飲酒史或飲酒折合乙醇量<140 g/周(女性<70 g/周)。

4.1.2 臨床表現(xiàn) 癥狀:可見右上腹不適或脹滿、肝區(qū)隱痛、全身乏力、腹部脹滿、大便黏滯等,或無明顯癥狀。體征:無明顯體征。

4.1.3 相關(guān)檢查

4.1.3.1 肝臟酶學(xué)檢測 血清轉(zhuǎn)氨酶可升高,并以ALT為主,可伴有GGT、AST等增高。

4.1.3.2 影像學(xué)檢查 (1)腹部超聲:彌漫性脂肪肝在腹部超聲圖像上有獨特表現(xiàn)。輕度脂肪肝:肝實質(zhì)回聲密集增強;中度脂肪肝:肝內(nèi)血管顯示不清,膈肌回聲顯示中斷;重度脂肪肝:肝臟后部分回聲明顯衰減,肝內(nèi)血管及膈肌回聲無法顯示[10]。(2)瞬時彈性成像:通過檢測受控衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter,CAP)無創(chuàng)定量診斷脂肪肝,其可對肝臟脂肪含量及硬度進(jìn)行測量,輕度脂肪肝:238 ≤CAP<259 db/m對應(yīng)脂肪含量等級11%～33%;中度脂肪肝:259≤CAP<292 db/m對應(yīng)脂肪含量等級34%～66%;重度脂肪肝:CAP≥292 db/m對應(yīng)脂肪含量等級≥67%[2]。(3)CT:CT平掃表現(xiàn)為肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。肝臟密度降低,CT值稍低于脾臟,肝/脾CT比值≤1.0者為輕度脂肪肝;肝/脾CT比值≤0.7,肝內(nèi)血管顯示不清者為中度脂肪肝;肝臟密度顯著降低甚至呈負(fù)值,肝/脾CT比值≤0.5,肝內(nèi)血管清晰可見者為重度脂肪肝[11]。(4)磁共振波譜:采用3D-DIXON全肝脂肪定量掃描,5%≤脂肪體積分?jǐn)?shù)(fat volume fractions,FVF)<15%為輕度脂肪肝;15%≤FVF<25%為中度脂肪肝;FVF≥25%為重度脂肪肝[12-13]。(5)肝臟病理學(xué)檢查:參考Pierre Bedossa等[14-15]在2012年建立的SAF(steatosis-activity-fibrosis)積分系統(tǒng)進(jìn)行評估:肝脂肪變(S:1～3分)、炎癥活動度(A:0～4分)和肝纖維化(F:0～4分),其中肝臟活動度包括氣球樣變(0～2分)和小葉炎癥(0～2分)。根據(jù)FLIP算法,當(dāng)S≥1及A≥2時即可診斷為非酒精性脂肪性肝炎。

推薦意見：代謝綜合征、血清ALT和細(xì)胞角蛋白-18(M30和M65)水平持續(xù)增高,提示非酒精性脂肪性肝病患者可能存在非酒精性脂肪性肝炎,需要進(jìn)一步的肝活組織檢查結(jié)果證實[16]。肝活組織檢查依然是診斷非酒精性脂肪性肝炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”,也是目前唯一可以區(qū)分單純性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎的可靠依據(jù),但是肝活檢為侵入性檢查,價格昂貴且存在取樣誤差,因此,只有病因不明或懷疑同時存在其他慢性肝病時才推薦行肝活檢[17]。影像學(xué)檢查是目前診斷本病常用的檢查方法,其中腹部CT所測肝脾CT比值或基于FibroScan的振動控制瞬時彈性成像技術(shù)檢測的CAP結(jié)合肝生物化學(xué)指標(biāo)作為擬診非酒精性脂肪性肝炎的首選方法。

4.2 中醫(yī)診斷 非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)古籍中無確切的病名,據(jù)其臨床表現(xiàn),可歸屬于“肝癖”范疇,是因嗜食肥甘厚味,勞逸失度,情志失調(diào),他病傳變等,導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運,痰濕瘀互結(jié),壅滯肝絡(luò),體內(nèi)肥濁之氣過多地蓄積于肝臟所引起的以脅肋脹痛為主要表現(xiàn)的病證[18-19]。

5 中醫(yī)辨證

5.1 濕濁內(nèi)停證

主癥:①脅肋脹滿

次癥:①形體肥胖;②周身困重;③倦怠乏力;④胸脘痞悶;⑤頭目昏懵;⑥干嘔欲吐;⑦大便溏泄。

舌脈:舌質(zhì)淡紅,舌體胖大,舌苔白膩;脈弦滑[20]。

5.2 濕熱蘊結(jié)證

主癥:①脅肋脹滿

次癥:①口中發(fā)苦;②口黏不爽;③面部油垢;④胸脘痞悶;⑤周身酸困;⑥大便黏滯;⑦小便黃赤。

舌脈:舌質(zhì)偏紅,舌苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)[17-18,20]。

5.3 痰瘀互結(jié)證

主癥:①脅肋脹滿或脅肋刺痛

次癥:①口干舌燥;②口中發(fā)苦;③胸脘痞悶;④面色晦暗;⑤手掌赤紅;⑥蛛絲紋縷。

舌脈:舌質(zhì)暗淡,或有瘀斑,舌苔白膩,舌下脈絡(luò)顯露,脈弦滑或澀。

證候診斷:主癥+次癥2項,參考舌脈特點,即可診斷[18,20]。

6 治療

6.1 治療原則 在科學(xué)飲食和運動指導(dǎo)的原則下,辨證施治,根據(jù)現(xiàn)代臨床研究證據(jù)級別和推薦強度選擇合適的中藥方,納入說明書明確標(biāo)注適應(yīng)證適用于非酒精性脂肪肝/脂肪肝的中成藥,配合穴位埋線中醫(yī)外治方法。

6.2 科學(xué)飲食原則 改變不良生活方式,減少體質(zhì)量和腰圍是預(yù)防和治療非酒精性脂肪性肝炎及其合并癥最重要的治療措施?？刂粕攀碂崃繑z入。建議采用低能量平衡飲食,每日總熱量攝入減少500～1 000 kcal,旨在半年內(nèi)體質(zhì)量下降10%左右[21]。提倡平衡膳食結(jié)構(gòu)。保證能量和氮質(zhì)正平衡,并補充維生素和微量元素。

6.3 運動指導(dǎo)原則 運動治療方案應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、病情、生活方式和習(xí)慣,以全身耐力為基礎(chǔ),制訂個體化的運動處方。運動種類:宜低強度、長時間的有氧運動,如慢跑、騎自行車、中快速步行(115～125步/min)等,或者選擇八段錦、太極拳、游泳、跳舞等。非酒精性脂肪性肝炎患者肝酶升高者不宜進(jìn)行籃球、足球、馬拉松等劇烈運動[22]。運動強度:運動時心率增加,微微出汗或運動后疲勞感于10～20 min消失為宜。每周進(jìn)行2～3次輕或中度阻力性肌肉運動(舉啞鈴、俯臥撐、彈力帶等),長期堅持,增加骨骼肌質(zhì)量和防治肌少癥[22]。運動持續(xù)時間:每次30～60 min,每周3次以上累積時間150～250 min,推薦下午或晚上。

6.4 辨證方藥

6.4.1 濕濁內(nèi)停證

治法:祛濕化濁

方藥:胃苓湯(《丹溪心法》)加減[21]。蒼術(shù)、陳皮、厚樸、甘草、澤瀉、豬苓、赤茯苓、白術(shù)。

加減:形體肥胖,周身困重等濕濁明顯者,加薏苡仁、藿香、佩蘭;胸脘痞悶者,加佛手、香櫞、香附。

6.4.2 濕熱蘊結(jié)證

治法:清熱利濕

方藥:茵陳五苓散(《金匱要略》)加減[21]。茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓、白術(shù)。

加減:惡心嘔吐明顯者,加姜半夏、竹茹;黃疸明顯者,加虎杖、金錢草等;胸脘痞滿、周身困重等濕邪較重者,加豆蔻、草果;便秘腹脹滿者,加枳實、大黃。

6.4.3 痰瘀互結(jié)證

治法:活血化瘀,祛痰散結(jié)

方藥:膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)合二陳湯(《太平惠民和劑局方》)加減[18,21]。桃仁、赤芍、延胡索、炙甘草、川芎、五靈脂、枳殼、半夏、茯苓、生姜。

加減:右脅肋刺痛者,加丹參、紅花;面色晦暗等瘀血明顯者,加莪術(shù)、郁金;胸脅痞悶者,加浙貝、荔枝核。

6.5 方藥推薦

6.5.1 化痰利濕活血方[23](證據(jù)級別:Ⅰ級;強推薦)

方藥組成:澤瀉、決明子、丹參、山楂、柴胡,根據(jù)兼證加用脾虛濕盛方(黨參、薏苡仁)、肝膽濕熱方(茵陳、荷葉)、肝腎陰虛方(枸杞子、懷牛膝)相應(yīng)顆粒劑。

適應(yīng)病證:右脅不適或隱痛或脹痛,身困乏力,脘悶腹脹,舌質(zhì)暗或瘀點或瘀斑,舌苔白膩,脈弦澀,屬于非酒精性脂肪性肝炎痰濕瘀阻證。

6.5.2 清肝化痰活血方[24](證據(jù)級別:Ⅱ級;強推薦)

方藥組成:決明子、柴胡、陳皮、制半夏、郁金、赤芍、山楂、大黃、茵陳。

適應(yīng)病證:脅肋脹痛,煩躁易怒,舌暗紅或紫暗有瘀斑、瘀點、苔黃厚膩,脈弦滑,屬于非酒精性脂肪性肝炎肝經(jīng)郁熱、痰瘀內(nèi)結(jié)證。

6.5.3 皂術(shù)茵陳方[25](證據(jù)級別:Ⅱ級;弱推薦)

方藥組成:茵陳蒿、大黃、梔子、皂角刺、炒白術(shù)。

適應(yīng)病證:右脅肋部脹痛或鈍痛,周身困重,脘腹脹滿或疼痛,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈弦滑,屬于非酒精性脂肪性肝炎濕熱蘊結(jié)、痰瘀互結(jié)證。

6.6 中成藥

6.6.1 當(dāng)飛利肝寧膠囊[26-27](證據(jù)級別:Ⅱ級;弱推薦)

主要功效:清利濕熱,益肝退黃。

適應(yīng)病證:脘腹痞悶、口干口苦、右肋脹痛或不適、身重困倦、惡心、大便秘結(jié)、小便黃、舌質(zhì)苔黃膩,脈滑數(shù),屬于非酒精性單純性脂肪肝濕熱內(nèi)蘊證。

6.6.2 大黃利膽膠囊/片[28-29](證據(jù)級別:Ⅱ級;弱推薦)

主要功效:清熱利濕,解毒退黃。

適應(yīng)病證:脅痛,口苦,食欲不振,屬于脂肪肝肝膽濕熱證。

6.6.3 強肝膠囊[30](證據(jù)級別:Ⅱ級;弱推薦)

主要功效:清熱利濕、補脾養(yǎng)血、益氣解郁。

適應(yīng)病證:脅肋不適、口干口苦、倦怠乏力、心煩易怒,屬于慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝炎等。

6.7 中醫(yī)外治療法

6.7.1 穴位埋線[31-34](證據(jù)級別:Ⅱ級;弱推薦)

主穴:天樞、(雙側(cè))中脘、大橫(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、帶脈(雙側(cè))、氣海等;伴隨腹瀉加上巨虛,伴隨脅脹加太沖。

注意事項:埋線過程中應(yīng)保持無菌操作;線體要完全推入體內(nèi);注意針刺的深度和角度,避免傷及內(nèi)臟、脊髓、大血管和神經(jīng)等重要部位;若發(fā)生暈針應(yīng)立即終止操作。

禁忌證:禁止皮膚炎癥、破損、潰瘍處埋線;凡患有炎癥皮膚病、炎癥糖尿病及因各種疾病引起的皮膚和皮下組織吸收和修復(fù)功低下者不宜埋線;孕期、哺乳期、生理期慎用穴位埋線。

療程:每2周治療1次,連續(xù)3次為1個療程。

7 預(yù)防調(diào)攝

通過健康宣教,加強自我監(jiān)督,改變不良生活方式和行為習(xí)慣。

改善胰島素抵抗,糾正代謝紊亂,積極控制代謝綜合征,積極治療2型糖尿病、高血壓病等合并疾病。

推薦患者每周測量體質(zhì)量、腰圍,治療期間1～3個月檢測肝功能、血脂和血糖,治療后每6個月行 1次影像學(xué)檢查,建議選擇瞬時彈性成像檢查或腹部CT。

執(zhí)筆人：趙文霞(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院),許二平(河南中醫(yī)藥大學(xué)),王憲波(首都醫(yī)科大學(xué)附屬地壇醫(yī)院),李曉東(湖北省中醫(yī)院),孫克偉(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院),宗亞力(南昌市第九醫(yī)院),張麗慧(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

指南指導(dǎo)委員會：李秀惠(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院),季光(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院),高月求(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院),徐春軍(北京中醫(yī)醫(yī)院),常占杰(陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院),盧秉久(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院),賈建偉(天津市第二人民醫(yī)院)

指南制定專家組：臨床專家——趙文霞(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院),許二平(河南中醫(yī)藥大學(xué)),王憲波(首都醫(yī)科大學(xué)附屬地壇醫(yī)院),李曉東(湖北省中醫(yī)院),孫克偉(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院),宗亞力(南昌市第九醫(yī)院),李勇(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院),池曉玲(廣東省中醫(yī)院),劉華寶(重慶市中醫(yī)院),孫學(xué)華(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院),薛敬東(陜西省中醫(yī)醫(yī)院),馬素平(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院),黨中勤(河南省中醫(yī)院),鄒必英(九江市中醫(yī)醫(yī)院),劉曉彥(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院);方法學(xué)專家——劉新燦(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院),邵明義(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院);藥學(xué)專家——劉瑞新(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

指南制定工作組：劉鳴昊(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院),王曉靜(首都醫(yī)科大學(xué)附屬地壇醫(yī)院),張麗慧(秘書)(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院),劉素彤(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院),銀思涵(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院),徐曦(湖北省中醫(yī)院),趙晨露(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院),張峰(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院),顧亞嬌(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院),尚東方(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。