兒童甲型流感病毒感染并發(fā)急性壞死性腦病致死醫(yī)療損害鑒定1 例

陳旭

北京市紅十字會(huì)急診搶救中心司法鑒定中心，北京 100192

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

李某，男，2 歲11 個(gè)月，某年12 月31 日因“發(fā)熱近1 d”就診于某婦女兒童醫(yī)院。輔助檢查后診斷為發(fā)熱、甲型流感病毒感染。當(dāng)日14：00 左右，醫(yī)院為其開具口服藥后囑其回家觀察，3～5 d 后復(fù)查?；颊叻导彝局型话l(fā)抽搐，在附近醫(yī)院就診后又返回該婦女兒童醫(yī)院搶救。當(dāng)日22：00 左右轉(zhuǎn)至某兒童醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。李某家屬認(rèn)為該婦女兒童醫(yī)院在診療過程中存在過錯(cuò)，遂訴至法院，申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定。

1.2 病史摘要

1.2.1 某婦女兒童醫(yī)院病史摘要

某年12 月31 日11：35，李某因“發(fā)熱近1 d”就診于某婦女兒童醫(yī)院。急診危重度指數(shù)（emergency severity index，ESI）分級(jí)未書寫。自測(cè)體溫40 ℃，已多次服用小兒氨酚黃那敏和小兒柴桂退熱顆粒。偶有咳嗽、打噴嚏并流清涕，食欲欠佳，大小便正常。查體：咽充血較明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音粗，腹部稍脹，余未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞5.49×109/L（正常參考值3.50×109～9.50×109/L），中性粒細(xì)胞73.9%（正常參考值40.0%～75.0%），淋巴細(xì)胞12.8%（正常參考值20.0%～50.0%），單核細(xì)胞13.1%（3.0%～10.0%），C 反應(yīng)蛋白12 mg/L（正常參考值0～8 mg/L）。流感病毒A型陽(yáng)性。診斷：發(fā)熱，甲型流感病毒感染。醫(yī)囑奧司他韋糖漿、阿奇霉素干混懸劑口服，愈酚甲麻那敏糖漿備用，3～5 d后復(fù)查，病情變化隨診。

搶救記錄：12 月31 日16：00 左右，患兒出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，抽搐2 次，表現(xiàn)為雙眼上翻、凝視，四肢強(qiáng)直，予按壓人中，持續(xù)3～5 min 后好轉(zhuǎn)，20 min 后再次發(fā)作，表現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間基本同前，伴大小便失禁。曾于當(dāng)日04：30 在外院予賴氨匹林靜脈注射退熱和地西泮靜脈推注解痙治療后緩解。

患兒抽搐且意識(shí)欠佳。18：03留院觀察，予甘露醇35 mL 靜脈滴注，體溫39.9 ℃，心率176 次/min，呼吸50 次/min，血壓13.1/6.9 kPa（98/52 mmHg）。19：00 出現(xiàn)肢體一過性抖動(dòng)，肌張力增高；19：25 嘔吐咖啡色液體2 次；19：40 呼吸漸弱，頸動(dòng)脈搏動(dòng)弱；19：55，酸堿度7.28（正常參考值7.35～7.45），堿剩余-10 mmol/L（正常范圍±3 mmol/L）；20：15 心率141 次/min，呼吸59 次/min，血壓12.0/8.9 kPa（90/67 mmHg），血氧飽和度77%；20：30深壓眶無(wú)反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失，皮膚呈大理石樣，末梢涼，毛細(xì)血管充盈大于3 s，口鼻腔有粉紅色泡沫樣分泌物；21：15心搏驟停；21：35心率155 次/min，呼吸44 次/min，血壓13.1/10.9 kPa（98/82 mmHg），血氧飽和度89%；22：10 到達(dá)某兒童醫(yī)院急診室。

1.2.2 某兒童醫(yī)院病史摘要

急診科患者轉(zhuǎn)運(yùn)記錄：體溫不升，呼吸20 次/min，心率130 次/min，經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度90%，血壓11.1/7.3 kPa（83/55 mmHg）。深昏迷狀態(tài)，格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分3 分，全身皮膚發(fā)涼、發(fā)花，顏色蒼白，雙眼瞼、球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔直徑6 mm，散在固定，口唇發(fā)紺、蒼白，口鼻腔可見較多血性物質(zhì)滲出。左肺呼吸音減弱，右肺呼吸音增粗，雙肺可聞及散在濕性啰音。心律不齊。腹膨隆，觸之韌，腸鳴音減弱，1 次/min。四肢肌張力低，腹壁反射未引出，膝腱反射、跟腱反射未引出。四肢涼，上肢涼至肘窩，下肢涼至腹股溝，心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）大于3 s。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞3.56×109/L，紅 細(xì) 胞3.43×1012/L（正 常 參 考 值3.50×1012～5.50×1012/L），血紅蛋白95 g/L（正常參考值110～160 g/L），血小板50×109/L（正常參考值100×109～400×109/L）；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶1 371.9 U/L（正常參考值5～40 U/L），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶633.8 U/L（正常參考值5～40 U/L），乳酸脫氫酶1 725 U/L（正常參考值110～295 U/L），肌酸激酶252 U/L（正常參考值25～200 U/L），肌酐120.5 μmol/L（正常參考值30～104 μmol/L），尿素8.7 mmol/L（正常參考值1.7～7.1 mmol/L），血糖8.54 mmol/L（正常參考值3.9～6.2 mmol/L）。死亡診斷：流感病毒感染相關(guān)性腦病，甲型流感病毒感染，腦疝，休克，多器官功能衰竭，重癥肺炎，消化道出血，肺出血？低蛋白血癥，代謝性酸中毒，心肺復(fù)蘇術(shù)后。家屬拒絕進(jìn)行尸體解剖。

1.3 鑒定意見

某婦女兒童醫(yī)院對(duì)被鑒定人李某的診療行為存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與李某的死亡后果之間存在因果關(guān)系，建議原因力大小為次要原因。

2 討論

2.1 關(guān)于死亡原因

本例李某家屬拒絕行尸體解剖檢驗(yàn)，故根據(jù)其病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病程發(fā)展，并結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业姆治鲆庖娡茢嗥渌劳鲈?，醫(yī)患雙方無(wú)異議。

流行性感冒（以下簡(jiǎn)稱“流感”）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行，流感起病急，大多為自限性疾病，但少數(shù)病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征、急性壞死性腦病或多器官功能不全等并發(fā)癥死亡，其中急性壞死性腦病多見于兒童[1]。急性壞死性腦病是一種罕見的急性、爆發(fā)性重癥腦病，常見于5 歲以下的嬰幼兒，發(fā)生在病毒感染后，以甲型流感病毒、乙型流感病毒和人類皰疹病毒最常見，多發(fā)生在流感季節(jié)[2]；前驅(qū)感染期常出現(xiàn)發(fā)熱，且以高熱為主，退熱難[1-4]；臨床上多以高熱、驚厥、意識(shí)障礙及對(duì)稱性多灶性腦損害為特征，病死率高[4]；血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶及尿素氮增高，但通常無(wú)高氨血癥；腦脊液檢查顯示細(xì)胞總數(shù)正常，蛋白升高或正常[4-6]。急性壞死性腦病預(yù)后差，腦病發(fā)生后應(yīng)盡早接受治療[7]。

本例患兒李某于流感季節(jié)起病，高熱不退，甲型流感病毒感染確診3 h 余突發(fā)抽搐、意識(shí)障礙后轉(zhuǎn)為深昏迷，Glasgow 昏迷評(píng)分3 分，雙側(cè)瞳孔散在固定，深淺反射均消失，已出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)，循環(huán)不穩(wěn)定，需大劑量血管活性藥物維持循環(huán)，因此無(wú)法完善頭顱影像學(xué)檢查及腰穿檢查進(jìn)一步明確診斷，但輔助檢查示血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酐、尿素、血糖均升高，結(jié)合患兒有發(fā)熱、抽搐病史，病史短，進(jìn)展快，查體見四肢涼，上肢涼至肘窩，下肢涼至腹股溝，CRT 大于3 s，乳酸脫氫酶升高，說(shuō)明已出現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)。另外，根據(jù)病史記載，患兒病程中嘔吐大量咖啡色液體，面色蒼白，提示消化道出血。鑒于李某急性起病，病情進(jìn)展急驟并惡化死亡，綜合病史、臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、搶救過程及相關(guān)專家意見，分析認(rèn)為本例患兒李某的死亡原因符合甲型流感病毒感染并發(fā)急性壞死性腦病后腦疝、休克、消化道出血，最終多器官功能衰竭死亡。

2.2 關(guān)于診療行為

本例患兒李某第一次就診某婦女兒童醫(yī)院時(shí)，家屬自測(cè)體溫40 ℃，并向醫(yī)方陳述多次服用退熱藥后高熱仍不退，但首診病歷中ESI相關(guān)內(nèi)容未填寫。ESI分級(jí)能很好地反映患者的實(shí)際危重程度，其分為五級(jí)，第一級(jí)最緊急，對(duì)于3 個(gè)月至3 歲、體溫＞39 ℃的發(fā)熱兒童，最低ESI 水平應(yīng)為3 級(jí)。本例中醫(yī)方未及時(shí)評(píng)估該患兒ESI 水平，經(jīng)過近2.5 h 才診斷為甲型流感病毒感染并囑3～5 d 后復(fù)查、病情變化隨診?；純涸谠撛菏状尉驮\時(shí)已高熱不退，醫(yī)方未予檢測(cè)體溫及其他生命體征，在其服用退熱藥后醫(yī)方未給予復(fù)測(cè)體溫及留觀。醫(yī)方在患兒高熱不退且沒有留觀待病情穩(wěn)定的情況下醫(yī)囑離院，醫(yī)方?jīng)]有給予足夠的重視，一定程度上延誤了治療時(shí)機(jī)，醫(yī)方處理欠妥，存在過錯(cuò)。

患兒李某第二次就診該院時(shí)已突發(fā)抽搐2 次，但醫(yī)方只記錄了體溫、心率兩項(xiàng)生命體征，至嘔吐咖啡色液體時(shí)（19：25），近2 h 的時(shí)間內(nèi)只在18：03 記錄了1 次血壓［13.1/6.9 kPa（98/52 mmHg）］，醫(yī)方病情觀察、監(jiān)護(hù)不到位；入院后未予血尿便常規(guī)、生物化學(xué)、血糖等輔助檢查，醫(yī)方檢查不完善；在李某血容量不足、休克且沒有給予擴(kuò)容的情況下，醫(yī)方僅予甘露醇靜脈滴注，用藥欠妥。綜上，醫(yī)方存在病情觀察、監(jiān)護(hù)不到位，檢查、檢驗(yàn)不到位，用藥欠妥等問題，醫(yī)方的診療行為存在過錯(cuò)。

醫(yī)方在患兒李某病情危重、生命體征不穩(wěn)定的情況下將其轉(zhuǎn)院治療，且轉(zhuǎn)診途中耗時(shí)35 min。危重患兒不應(yīng)轉(zhuǎn)院，醫(yī)方存在過錯(cuò)。

綜上分析，本例患兒李某甲型流感病毒感染并發(fā)急性壞死性腦病，起病急，病情進(jìn)展迅速，確診甲型流感病毒感染后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，其自身基礎(chǔ)疾病為死亡后果的主要原因，某婦女兒童醫(yī)院對(duì)患兒李某的診療行為存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與李某的死亡后果之間存在間接因果關(guān)系，建議原因力大小為次要原因。