CT、CTA影像征象對自發(fā)性腦出血早期血腫擴大的預測價值

黃晨光 計璐耀 徐玉華

急性腦出血是嚴重的不良腦血管事件，有較高的病死率和致殘率，其中自發(fā)性腦出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH）占所有腦出血的10%～30%[1]。流行病學調查顯示，20%～70%的SICH會出現早期血腫擴大，是SICH住院時間延長和生存預后更差的關鍵不良因素[2]。非對比劑增強CT（noncontrast enhanced computed tomography，NCCT）是診斷SICH、評估病情、制定干預措施以及評估預后的首選檢查方法，對SICH有較高的特異性[3]，典型征象包括黑洞征、衛(wèi)星征和混合征，對識別血腫擴大有一定的敏感性和準確性[4～6]。CT 血管造影（CT angiography，CTA）通過碘對比劑的滲漏以及滲漏量能夠識別更微量的早期出血，可靠征象如斑點征預測血腫擴大有較高的效能[7，8]。雙能譜CTA較常規(guī)技術成像更清晰、射線和對比劑暴露量更少，對于老年、慢性腎臟疾病病人適用性更好[9]。研究顯示，雙能譜CTA 碘征也是早期識別血腫擴大的穩(wěn)定表現，但是不同醫(yī)學中心獲得碘濃度閾值有一定差異，可能影響碘征的預測價值[10，11]。本文主要分析NCCT征象與雙能譜CTA 碘征對SICH 早期血腫擴大的預測價值，為臨床早期識別高危病人提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：①年齡＞18歲；②首次發(fā)病，發(fā)病6 h 內接受基線NCCT 和雙能譜CTA 檢查，符合SICH 的診斷標準；③首次掃描后24 h 內復查NCCT 作為診斷血腫擴大的依據；④病人或家屬簽署知情同意書，臨床資料完整。排除標準：①既往顱腦損傷、腦腫瘤、缺血性腦卒中、動靜脈畸形等病史；②近期應用抗凝、抗血小板藥物，嚴重消化道潰瘍病史；③近期大手術史；④對比劑過敏或者不耐受；⑤緊急進行血腫清除手術或者引流術。

1.2 研究對象 回顧性分析2017 年8 月至2021 年8月收治的符合標準的146 例SICH 的影像資料，其中男78例，女68例；年齡47～75歲，平均（56.6±8.3）歲；發(fā)病至入院時間30～245 min，中位時間145 min。高血壓性腦出血101例，動脈瘤破裂出血45例。

1.3 CT 檢查和分析 使用64 層discovery CT 750HD型掃描儀，初始NCCT 采用標準單能量螺旋模式，參數為120 kVp、300 mA，機架旋轉時間0.6 s，螺距0.984:1。隨后使用雙能譜成像模式進行CTA，在80 kVp 和140 kVp 之間快速切換。掃描參數為管電流375 mA，切片厚度5 mm，旋轉時間0.6 s，準直厚度為625 mm×64，掃描視野為25 cm，重建層厚度和間隔均為0.625 mm。對比劑使用碘海醇（300 mg I/ml），注射劑量為0.7 ml/kg，注射速率6 ml/s，經肘靜脈彈丸式注射，快速完成圖像采集，然后注射等量的生理鹽水進行稀釋。

圖像采集完成后傳輸至后處理工作站，由2 名經驗豐富的影像科醫(yī)師獨立判讀。黑洞征定義為圓形、橢圓形或棒狀的低衰減區(qū)域，包裹在高密度區(qū)域內，與相鄰腦組織沒有連接，兩種密度之間HU差值≥28（圖1A）[12]。衛(wèi)星征定義為最大橫徑不超過10 mm 的小出血，至少在一個CT 層面可以看到與主要出血完全分離，主出血和分離的小出血之間的距離在1～20 mm，蛛網膜下腔出血和腦室內出血不算作衛(wèi)星征（圖1B）[12]?；旌险鞫x為血腫內相對低衰減區(qū)與相鄰高衰減區(qū)共混，低衰減區(qū)與鄰近易被肉眼識別的高衰減區(qū)之間存在明顯的邊界，血腫2 個密度區(qū)域之間HU差值≥18，相對低衰減區(qū)域未被高衰減區(qū)域包裹[12]。碘征由工作站自帶GSI 查看器進行識別，定義為微小增強≥血腫內1 個病灶，在碘基分解圖像上病灶內碘濃度＞7.82（100 μg/ml；圖1C）[13]。血腫擴大定義為CT 復查顯示血腫體積增加＞33%或絕對值＞12.5 ml[12]。

圖1 自發(fā)血腦出血血腫擴大的非對比劑增強CT征象與雙能譜CTA碘征

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件進行分析；正態(tài)分布計量資料以±s表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數和四分位間距表示，采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗；多因素logistic回歸模型分析獨立預測因子；ROC 曲線計算曲線下面積（area under the curve，AUC），采用Z檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早期血腫擴大發(fā)生率 NCCT復查顯示血腫擴大68 例，無血腫擴大78 例。早期血腫擴大發(fā)生率為46.6%。

2.2 早期血腫擴大的影響 因素單因素分析顯示，入院NIHSS評分、入院血腫體積、黑洞征、衛(wèi)星征、混合征和碘征與早期血腫擴大有關（P＜0.05；表1）。多因素logistic回歸分析顯示黑洞征、衛(wèi)星征、混合征和碘征是早期血腫擴大的獨立預測因子（P＜0.001；表2）。2.3 ROC 曲線分析結果黑洞征、衛(wèi)星征、混合征和碘征預測早期血腫擴大的AUC分別為0.659、0.701、0.799和0.823（P＜0.001），混合征聯合碘征的AUC為0.899，明顯高于任一單獨指標（P＜0.001）。見表3和圖2。

表1 自發(fā)性腦出血早期血腫擴大影響因素的單因素分析

表2 自發(fā)性腦出血早期血腫擴大影響因素的多因素logistic回歸分析

表3 非對比劑增強CT影像征象和雙能譜CTA碘征預測自發(fā)性腦出血早期血腫擴大的效能

圖2 CT征象自發(fā)血腦出血早期血腫擴大的ROC曲線

3 討論

本文結果顯示，SICH早期血腫擴大的發(fā)生率為46.6%（68/146），與既往報道基本一致[2]。早期血腫擴大是臨床療效和預后更差的重要不利因素，準確識別高危病人是改善病人神經功能的重要途徑。無論是NCCT還是CTA均是臨床診斷腦出血和識別血腫擴大的主要依據。雙能譜CTA作為一種可靠的掃描技術，GSI技術可以有效區(qū)分血液制品中的碘。在活動性出血期間，其單色成像可以定量檢測出血部位泄漏的碘濃度。碘濃度閾值大于7.82（100μg/ml）與早期血腫擴大顯著相關，是應用CTA 碘征的理論依據[14]。黑洞征屬于密度異質性特征，衛(wèi)星征屬于形狀不規(guī)則性特征，與斑點征或者碘征比較，黑洞征、衛(wèi)星征或者混合征的優(yōu)勢在于可以在NCCT 中顯示，無需對比劑增強[15，16]，但是斑點征或者碘征對于微量腦出血以及早期血腫擴大的敏感性更高[17，18]。本文結果顯示，黑洞征、衛(wèi)星征、混合征和碘征是早期血腫擴大的獨立預測因子。因此，我們推測NCCT征象與雙能譜CTA碘征對SICH早期血腫擴大有較好的預測價值。

先前研究表明，血腫異質性與血腫擴大有關[19]。黑洞征作為血腫擴大的異質性標志具有較低的敏感性（31.9%）和較高的特異性（94.1%）[20]，推測原因是NCCT 的低衰減區(qū)域表示存在新鮮血液，而高衰減區(qū)域表示血栓形成后從血腫中分離出來的血清。因此，黑洞征提示血液在一段時間內排出。血腫的形態(tài)和密度不規(guī)則性與出血增長和不良的神經功能預后密切相關。衛(wèi)星征主要反映血腫形狀的異質性[21]，但也有研究認為形狀不規(guī)則與血腫擴大的關系是矛盾的，即衛(wèi)星征不能作為血腫擴大的獨有表現[22]?？紤]原因是不同研究之間對不規(guī)則形狀的定義不明確或者不統一，更高程度的不規(guī)則形態(tài)可能增加血腫生長的機會。碘征是新近提出與血腫擴大密切相關的CTA 征象，認為是早期對比劑外滲鄰近微血管內血腫持續(xù)出血。同時雙能譜CTA 通過GSI 技術能夠自動識別碘征，較常規(guī)CTA 技術可快速kVp 切換有效分離碘和血液。在活動性失血期間，碘對比劑從破裂或者通透性增加的血管中泄漏出來，具有較高的敏感性（91.5%）和準確性（85.7%），甚至高于斑點征[23]。

本文ROC 曲線分析結果顯示，黑洞征、衛(wèi)星征、混合征和碘征預測血腫擴大的AUC 分別為0.659、0.701、0.799 和0.823，混合征聯合碘征的AUC 為0.899，明顯高于任一單獨指標（P＜0.001）。有研究顯示，衛(wèi)星征預測血腫擴大有較高的特異性和陽性預測值，碘征有更高的AUC[24]。相較于黑洞征和衛(wèi)星征，NCCT 混合征預測血腫擴大的效能更好，考慮與混合征比黑洞征或衛(wèi)星征的判斷標準更寬泛，同時涵蓋了形態(tài)和密度的差異。由于CTA 不能在SICH病人中普遍開展，尤其在發(fā)病早期，因此，NCCT征象具有更廣泛的臨床意義。

當然，本文也有一定的應用局限性：僅從影像學角度分析了多種CT 征象在預測血腫擴大方面的應用價值，忽略了臨床治療如血壓控制對血腫擴大的影響，后期需要納入更多的臨床指標進行分析。

綜上所述，NCCT 征象（黑洞征、衛(wèi)星征和混合征）與雙能譜CTA碘征是預測SICH病人早期血腫擴大的重要影像學表現，混合征聯合碘征預測血腫擴大的效能最佳。