腰椎間盤突出癥術(shù)后早期疼痛不緩解的影響因素

王 輝 王守森 陳業(yè)煌 薛 亮 吳箭午 魏梁鋒

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是以腰腿痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是脊柱外科疾病中發(fā)病率最高的疾病，且發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)[1]。隨著診療技術(shù)的不斷提高，LDH手術(shù)已獲得較好的中、遠(yuǎn)期療效。然而，LDH 術(shù)后早期，尤其是術(shù)后1周內(nèi)，疼痛緩解程度迥異，由此帶來的住院體驗(yàn)也不盡相同。本文對(duì)2012年1月至2023年2月手術(shù)治療的119 例LDH 的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討LDH術(shù)后早期疼痛不緩解的危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識(shí)》[2]中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合LDH 術(shù)適應(yīng)征；②接受腰椎間盤髓核摘除及脊神經(jīng)根減壓術(shù)治療；③術(shù)前、術(shù)后1 周依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在腰椎間盤外傷史或手術(shù)史；②合并其他脊柱疾病，如脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核、脊柱破裂等；③合并其他部位骨折；④伴有精神障礙，依從性較差；⑤中途退出研究。

1.2 一般資料 共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的LDH 有119 例，其中男75 例，女44 例；單節(jié)段病變91 例（L3/4 節(jié)段6例，L4/5節(jié)段49例，L5/S1節(jié)段36例），多節(jié)段病變（≥2個(gè)）28例。

1.3 影像學(xué)檢查 術(shù)前均進(jìn)行腰椎正側(cè)位和斜位X線檢查、腰椎CT 掃描+三維重建以及腰椎MRI 掃描。X線檢查觀察腰椎生理曲度改變、骨折脫位、退行性變程度及脊柱穩(wěn)定性情況。CT 掃描觀察腰椎有無骨折脫位、是否存在腰椎管狹窄、后縱韌帶骨化及黃韌帶鈣化。常規(guī)MRI辨認(rèn)腰椎管內(nèi)有無髓核脫出，了解后縱韌帶損傷及軟組織損傷情況。CT未見腰椎滑脫、腰椎失穩(wěn)。腰椎MRI 見腰椎間盤髓核脫出39例，未脫出80例。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 開放減壓融合內(nèi)固定術(shù) 50 例采用此手術(shù)治療。麻醉成功后取俯臥位，胸腹部墊中空軟墊。以病變節(jié)段棘突為中心，取腰部正中切口，長度8 cm，切開皮膚、皮下組織，電凝止血，沿病變節(jié)段棘突旁切開腰背筋膜，用Cobber 剝離器剝離該節(jié)段側(cè)骶棘肌至小關(guān)節(jié)突外側(cè)，顯露椎板、椎板間韌帶、小關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)。C形臂X線機(jī)攝片確認(rèn)病變節(jié)段后，剝離病變節(jié)段雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織，暴露進(jìn)釘點(diǎn)，在病變椎間隙上下相鄰椎體置入椎弓根螺釘，安放鈦棒。椎板咬骨鉗咬處病變椎間隙上下部分椎板及上位椎體下關(guān)節(jié)突，用神經(jīng)拉鉤牽開受累神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤，用尖刀切開椎間盤后，用髓核鉗摘除所有變性的髓核組織。再探查側(cè)隱窩，若合并有狹窄則進(jìn)一步行減壓，直至受累神經(jīng)根活動(dòng)滿意。用刮匙清理病變椎間隙的上、下終板，置入合適大小的融合器，適當(dāng)加壓后鎖緊鈦棒。切口內(nèi)置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋切口。

1.4.2 經(jīng)皮微通道顯微鏡下髓核摘除術(shù) 69例采用此手術(shù)治療。麻醉成功后取俯臥位，胸部及兩髂前墊軟墊。根據(jù)術(shù)前MRI，于腰椎后正中旁開2 cm 病變椎間隙層面做縱行直切口，長約1.8 cm。切開皮膚、皮下組織，穿刺針置于病變節(jié)段椎板間隙。采用脊柱微創(chuàng)手術(shù)Zista 顯微鏡下錐形通道系統(tǒng)，擴(kuò)張?zhí)淄仓鸺?jí)鈍性分離肌層后，置入內(nèi)口內(nèi)徑18 mm、外口內(nèi)徑22 mm 的錐形通道并固定，錐形通道長度有4～7 cm 共4 種規(guī)格供選擇，以滿足胖瘦程度不同的病人。采用移動(dòng)式C 形臂X 線機(jī)攝片或術(shù)中CT 掃描確認(rèn)工作通道放置到位。在顯微鏡下，用磨鉆磨除病變節(jié)段部分椎板骨質(zhì)及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣。神經(jīng)拉鉤牽開硬脊膜和神經(jīng)根，切除突出以及變性的椎間盤組織，進(jìn)一步探查側(cè)隱窩，對(duì)合并有側(cè)隱窩狹窄者，通過磨鉆磨除增生骨質(zhì)進(jìn)行減壓，直至受累神經(jīng)根活動(dòng)度探查滿意。切口內(nèi)置負(fù)壓引流管1 根，逐層縫合，無菌輔料包扎。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后1周應(yīng)用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分評(píng)估疼痛。疼痛改善率=（術(shù)前VAS 評(píng)分-術(shù)后1 周VAS 評(píng)分）/術(shù)前VAS評(píng)分×100%，以改善率≥60%定義為術(shù)后1 周疼痛緩解，改善率＜60%為術(shù)后1周疼痛不緩解。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸模型分析術(shù)后1周疼痛不緩解的影響因素；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1周疼痛緩解情況 術(shù)后1周，100例疼痛緩解，19例疼痛不緩解。

2.2 術(shù)后1周疼痛不緩解的影響因素 單因素分析顯示，年齡、體重指數(shù)、術(shù)前VAS 評(píng)分、手術(shù)方式、側(cè)隱窩情況、終板炎以及手術(shù)節(jié)段數(shù)與術(shù)后1 周疼痛不緩解有關(guān)（P＜0.05；表1）。多因素logistic回歸分析顯示，年齡＜50歲、開放減壓融合術(shù)、側(cè)隱窩狹窄、手術(shù)節(jié)段≥2 個(gè)是術(shù)后1 周疼痛不緩解的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05；表2）。

表1 LDH術(shù)后1周疼痛不緩解影響因素的單因素分析

表2 腰椎間盤突出癥術(shù)后1 周疼痛不緩解影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

目前認(rèn)為，LDH 早期手術(shù)治療在疼痛緩解方面優(yōu)于長期保守治療[3]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)LDH 術(shù)后中遠(yuǎn)期疼痛緩解與多種因素有關(guān)。Jitpakdee 等[4]認(rèn)為，高體重指數(shù)、既往手術(shù)史、術(shù)前殘疾、虛弱和椎間盤退變是影響LDH 術(shù)后疼痛恢復(fù)的主要原因。有學(xué)者認(rèn)為，終板Modic改變、手術(shù)方式也是影響術(shù)后腰痛恢復(fù)的原因之一。LDH 造成纖維環(huán)受損、椎間盤髓核組織突出，導(dǎo)致神經(jīng)根機(jī)械性受損和/或化學(xué)、炎性刺激，產(chǎn)生腰痛、下肢放射痛等臨床表現(xiàn)。這種有理化因素作用導(dǎo)致的疼痛，通常需要手術(shù)或藥物治療[5]。Kapetanakis 等[6]認(rèn)為，側(cè)隱窩狹窄是影響LDH 術(shù)后中遠(yuǎn)期疼痛的因素之一。在解剖上，側(cè)隱窩位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣，是椎管最狹窄的位置，神經(jīng)根由此通過。一旦側(cè)隱窩出現(xiàn)狹窄，就會(huì)對(duì)神經(jīng)根造成壓力，容易引發(fā)神經(jīng)根炎性反應(yīng)而導(dǎo)致腰痛、下肢麻木等癥狀。一項(xiàng)針對(duì)LDH 病人合并側(cè)隱窩狹窄的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)髓核摘除+側(cè)隱窩狹窄減壓術(shù)后1、5 年優(yōu)良率明顯高于髓核摘除+側(cè)隱窩未減壓病人[7]。我們對(duì)側(cè)隱窩狹窄病人，術(shù)中實(shí)施側(cè)隱窩區(qū)域的神經(jīng)根減壓，但術(shù)后早期疼痛緩解率仍不及無側(cè)隱窩狹窄病人。這提示側(cè)隱窩狹窄可導(dǎo)致神經(jīng)炎的后續(xù)效應(yīng)。

既往研究認(rèn)為，手術(shù)方式的選擇也是影響病人術(shù)后疼痛緩解情況的原因[8]。本文50例采用開放減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療，69 例采用經(jīng)皮微通道顯微鏡下髓核摘除術(shù)治療，我們發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式術(shù)后早期疼痛緩解率有明顯差別。這提示非融合微創(chuàng)術(shù)式較經(jīng)典的開放融合術(shù)式在改善術(shù)后早期疼痛方面存在優(yōu)勢(shì)。

本文還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)節(jié)段數(shù)也是影響LDH 病人術(shù)后短期疼痛緩解的重要因素。多節(jié)段LDH 是LDH的一種特殊類型[9]，突出的節(jié)段在2 個(gè)或2 個(gè)以上。目前，對(duì)于多節(jié)段LDH 的治療方式眾多，但不變的是，都離不開術(shù)中“減壓”這個(gè)環(huán)節(jié)。而臨床長期爭論的焦點(diǎn)主要在于到底是僅對(duì)導(dǎo)致主要癥狀出現(xiàn)的“責(zé)任節(jié)段”進(jìn)行減壓，還是對(duì)所有突出節(jié)段均進(jìn)行減壓[10]。鑒于此，有學(xué)者認(rèn)為，如果單純對(duì)某個(gè)節(jié)段進(jìn)行處理，雖然可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)長，但是疼痛癥狀有可能不會(huì)徹底好轉(zhuǎn)，且容易導(dǎo)致遠(yuǎn)期相鄰節(jié)段出現(xiàn)進(jìn)一步退化，導(dǎo)致疼痛及相關(guān)癥狀反復(fù)和手術(shù)失敗[11，12]。也有學(xué)者認(rèn)為，病人疼痛癥狀有可能是所有突出節(jié)段共同作用的結(jié)果，建議對(duì)所有的突出節(jié)段進(jìn)行相應(yīng)的減壓和處理。本文結(jié)果顯示多節(jié)段手術(shù)的LDH 病人至少在術(shù)后早期疼痛緩解情況不如單節(jié)段手術(shù)的病人，這可能與手術(shù)創(chuàng)傷增大有關(guān)。

綜上所述，LDH術(shù)后早期疼痛不緩解與年齡、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段、側(cè)隱窩情況有關(guān)，年齡＜50歲、開放減壓融合術(shù)、側(cè)隱窩狹窄、手術(shù)節(jié)段≥2 個(gè)是病人術(shù)后早期疼痛不緩解的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)然，本文局限于單中心回顧性分析，而且病例數(shù)較少，期待將來多中心、前瞻性、更大樣本量的相關(guān)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。