第二代雙源CT 早期診斷急性缺血性腦卒中血管內治療后顱內出血與碘對比劑外滲的價值

朱慶艷，侯佳辰

（柳州市工人醫(yī)院醫(yī)學影像科 廣西 柳州 545005）

根據(jù)《全國第三次死因回顧抽樣調查報告》，腦血管病目前已躍升為我國國民死亡原因之首，其中腦卒中是單病種致殘率最高的疾病。急性缺血性腦卒中（AIS）是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%[1]。近年來，血管內治療已成為AIS 的重要治療手段，顯著改善了AIS 患者的預后[2]。血管內治療常見的主要并發(fā)癥是顱內出血[3]，但常規(guī)顱腦CT 平掃難以鑒別同為高密度的術后碘對比劑外滲和顱內出血。DECT利用碘對比劑及其他物質對X 線光子能量的衰減不同，對兩種不同能量衰減信息進行分離，獲得含對比劑的碘分布圖（iodine overlay map，IOM）和虛擬平掃（virtual non-contrast，VNC）圖像[4]。從而實現(xiàn)出血及碘對比劑外滲的鑒別。大多數(shù)研究認為腦動脈高密度征提示梗死范圍更大、臨床預后不良，且更容易出現(xiàn)出血性轉化[5-6]。本研究旨在探討DECT 在有、無腦動脈高密度征的AIS病例中，血管內治療后診斷早期顱內出血與碘對比劑外滲的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月—2020年7月柳州市工人醫(yī)院收治的71 例接受血管內治療的AIS 患者，其中男43 例，女28 例，年齡30 ～84 歲，平均（64.8±8.4）歲。患者對研究內容知情并簽訂知情同意書。

納入標準：①AIS 患者并行血管內治療；②血管內治療前行常規(guī)顱腦CT 平掃者；③治療后1 h 內行顱腦DECT 掃描；④治療后24 ～48 h 復查常規(guī)顱腦CT 平掃。排除標準：①CT 檢查禁忌證者；②臨床資料不完整，影像有偽影者；③語言功能障礙、精神異常等依從性差者。

1.2 方法

掃描參數(shù)：血管內治療前常規(guī)顱腦CT 平掃管電壓120 kV，采用自動管電流；螺距1.2，球管旋轉時間0.5 s/r，層厚5 mm。治療后1 h 內應用德國西門子第二代雙源CT（Somatom Definition Flas ）進行DECT 檢查，掃描范圍為全顱腦，兩個球管電壓分別為80 kV、Sn140 kV，采用自動管電流，視野260 mm，矩陣512×512，重建層厚0.75 mm，層間距0.5 mm，螺距0.7，球管旋轉時間0.5 s/r。使用基于三類物質分析法的腦出血計算方法（Syngo，Siemens）生成IOM 和VNC 圖?；颊哂谥委熀?4 ～48 h 復查常規(guī)顱腦CT 平掃明確診斷，掃描參數(shù)與治療前常規(guī)顱腦平掃一致。

影像圖像分析：由2 名具有豐富診斷經驗的影像科醫(yī)師共同進行圖像后處理及分析，有分歧時經協(xié)商達成一致。對血管內治療前常規(guī)顱腦CT 平掃分析，根據(jù)有無腦動脈高密度征，分成有腦動脈高密度征組、無腦動脈高密度征組兩組。腦動脈高密度征診斷標準：腦動脈密度高于相鄰腦組織和對側腦動脈，也高于其他動脈和靜脈，但低于鈣化密度[7-8]。將治療后1 h內DECT 存在顱內高密度灶（避開血管區(qū)域，與鄰近灰質或白質相比密度增高的區(qū)域）病例原始圖像傳輸至Siemens Syngo Via 后處理工作站，采用雙能量軟件Brain Hemorrhage 后處理，重建出VNC 和IOM 圖像。根據(jù)VNC 和IOM 圖像分析，標準如下，①單純出血：即VNC 圖像上見高密度灶，而IOM 圖像上未見高密度灶；②碘對比劑外滲合并顱內出血：VNC、IOM 圖像上均見高密度灶；③單純碘對比劑外滲：VNC 圖上未見高密度灶，IOM 圖上見高密度灶。前兩種情況均視為存在出血。血管內治療后24 ～48 h 復查常規(guī)顱腦CT平掃，作為診斷有無顱內出血標準，診斷標準：治療后24 ～48 h 復查常規(guī)顱腦CT 平掃，若顱內高密度灶完全或基本消失則為碘對比劑外滲，若持續(xù)存在超過48 h則認為存在出血[9]。

1.3 觀察指標

以患者血管內治療后24 ～48 h 常規(guī)顱腦CT 圖像上是否存在顱內出血（高密度）為金標準，分別計算有腦動脈高密度征組、無腦動脈高密度征組治療后1 h 內出現(xiàn)顱內高密度灶病例中，DECT 診斷顱內出血的效能，指標包括靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；一致性采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DECT 診斷有腦動脈高密度征組結果

有腦動脈高密度征組35 例，排除8 例治療后1 h內顱內未見高密度灶，余27 例顱內見高密度灶。1 例DECT 診斷為單純出血的病灶，隨訪證實為出血。5 例DECT 診斷為碘對比劑外滲合并顱內出血，隨訪證實均存在出血。21 例DECT 診斷為單純碘對比劑外滲，7 例隨訪證實存在出血，14 例隨訪證實為單純碘對比劑外滲。有腦動脈高密度征病例發(fā)生出血轉化37.1%（13/35）。DECT 診斷顱內出血靈敏度46.2%（6/13）、特異度100.0%（14/14）、陽性預測值100.0%（6/6）、陰性預測值66.7%（14/21），準確率74.1%（20/27），Kappa=0.471，與金標準檢驗一致性尚可。見表1。

表1 有腦動脈高密度征組DECT 診斷結果 單位：例

2.2 DECT 診斷無腦動脈高密度征組結果

無腦動脈高密度征組36 例，排除18 例治療后1 h內顱內未見高密度灶，余18 例顱內見高密度灶。0 例DECT 診斷為單純出血。6 例DECT 診斷為碘對比劑外滲合并出血，隨訪證實均存在出血；12 例DECT 診斷為單純碘對比劑外滲，1 例隨訪證實存在出血，11 例隨訪證實為單純碘對比劑外滲。無腦動脈高密度征病例發(fā)生出血轉化較低19.4%（7/36）。DECT 診斷顱內出血靈敏度85.7%（6/7）、特異度100.0%（11/11）、陽性預測值100.0%（6/6）、陰性預測值66.7%（11/12），準確率94.4%（17/18），Kappa=0.880，與金標準一致性良好。見表2。

表2 無腦動脈高密度征組DECT 診斷結果 單位：例

3 討論

顱內出血為AIS 血管內治療后常見的主要并發(fā)癥，且與患者后續(xù)治療（如抗血栓藥物應用與否）及預后有較大影響。AIS 血管內治療后常行腦部CT 檢查來明確有無出血轉化，然而早期出血與碘對比劑外滲都顯示高密度而難以區(qū)分，鑒別診斷需后續(xù)復查CT 隨訪觀察。AIS血管內治療后出血轉化可能主要與血腦屏障的破壞有關，取栓過程對血管壁損傷、血管再通后再灌注損傷、血管活化、白細胞浸潤均可能對血腦屏障產生破壞，或與溶栓、應用抗血小板以及抗凝藥物有關，影響患者神經功能恢復及預后[9-10]。由于腦卒中發(fā)病后會出現(xiàn)腦血管缺血性損傷和血腦屏障破壞，而血管內治療能進一步加重血管內皮損傷，導致對比劑外滲到腦組織間隙。兩者在CT 平掃圖像上均表現(xiàn)為高密度，且外滲對比劑中?；煊谐鲅煞?，給早期診斷顱內出血轉化帶來困難，需要24～48 h 后復查腦部CT 方可明確診斷（碘對比劑外滲的高密度灶會在數(shù)小時后逐漸吸收變淡，24 ～48 h 內吸收，而腦出血的高密度灶通?？沙掷m(xù)存在數(shù)天甚至數(shù)周，如果48 h 后仍存在高密度灶，可診斷腦出血[11]），常延誤后續(xù)治療，影響患者預后。

目前，已有研究評價DECT 對出血及對比劑滲出的鑒別價值，表明DECT 在診斷AIS 患者血管內治療后繼發(fā)性腦出血方面具有較高的靈敏度、特異度及準確率（90.5%、100.0%、95.5%）[12]。本研究中，所有經DECT 診斷為腦出血的病例，在隨訪影像中均被證實為出血，未出現(xiàn)假陽性的情況。所有AIS 血管內治療后1 h內DECT 顱內無高密度灶病例，隨訪均未見出血轉化。

本文分析了AIS 血管內治療后顱內出現(xiàn)高密度灶的患者，并對其介入治療前常規(guī)顱腦平掃有無腦動脈高密度征納入分析，結果表明，有腦動脈高密度征病例更容易發(fā)生出血轉化37.1%，無腦動脈高密度征病例發(fā)生出血轉化較低（19.4%），侯潔等[6]研究發(fā)現(xiàn)大腦中動脈高密度征組發(fā)生梗死后出血的發(fā)生率為36.2%（21/58），明顯高于無大腦中動脈高密度征組 16.0%（13/81），表明有腦動脈高密度征患者梗死后出血發(fā)生率明顯高于無腦動脈高密度患者。本研究無腦動脈高密度征組DECT診斷顱內出血靈敏度85.7%、特異度100.0%、準確率94.4%與既往研究相近[12]；有腦動脈高密度征組DECT診斷顱內出血靈敏度46.2%、特異度100.00%、準確率74.1%，靈敏度及準確率低于無腦動脈高密度征組。

本文結果顯示，有腦動脈高密度征組中21 例DECT診斷為單純碘對比劑外滲，最終14 例確診為單純碘對比劑外滲，7 例為碘對比劑外滲合并出血轉化，出血轉化發(fā)生率為33.3%（7/21）。無腦動脈高密度征組中12 例DECT 診斷為單純碘對比劑外滲，最終11 例確診為單純碘對比劑外滲，1 例為碘對比劑外滲合并出血轉化，出血轉化發(fā)生率為8.3%（1/12）。結果表明，對于平掃有腦動脈高密度征的病例，如果術后DECT 診斷為單純碘對比劑外滲，仍需繼續(xù)觀察，警惕遲發(fā)性出血轉化的可能，而平掃無腦動脈高密度征的病例，術后DECT 診斷單純碘對比劑外滲，再發(fā)生出血轉化的概率非常小。

本文病例有腦動脈高密度征組診斷出血靈敏度（46.2%）較低，可能與病例均在血管內治療后1 h 內進行DECT 檢查，故而只能鑒別檢查1 h 時間內顱內出血與碘對比劑外滲，對于1 h 后的出血與碘對比劑外滲無法鑒別。既往研究表明，血管內治療后腦出血多發(fā)生治療后在6 h 內[13]。而腦動脈高密度征病例更容易發(fā)生出血轉化[14]，可能部分出血轉化發(fā)生在血管內治療后1 h以后，導致靈敏度較低，這需要進一步的研究分析。靈敏度較低也可能與樣本量較小有關。

綜上所述，DECT 能夠早期識別AIS 血管內治療后的出血轉化，特別是治療前平掃無腦動脈高密度征患者，診斷靈敏度及準確度非常高，而對于術前平掃有腦動脈高密度征患者，DECT 發(fā)現(xiàn)碘對比劑外滲，需警惕遲發(fā)出血轉化可能，從而指導臨床及時調整治療方案。