國(guó)家醫(yī)保局就職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革相關(guān)問(wèn)題答記者問(wèn)

近日，一些地方推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，引發(fā)群眾關(guān)注。群眾對(duì)改革后職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入減少有疑問(wèn)，對(duì)改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮。針對(duì)此次改革中社會(huì)普遍關(guān)心的問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)療保障局有關(guān)司負(fù)責(zé)人回答了記者提問(wèn)。

■改革背景

隨著20 多年來(lái)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的巨大變化，個(gè)人賬戶風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、自我保障門診費(fèi)用的方式，已越來(lái)越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現(xiàn)在“三個(gè)不適應(yīng)”。

不適應(yīng)日益慢性病化的態(tài)勢(shì)

全國(guó)居民因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過(guò)85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。治療慢性病最有效的方式，就是通過(guò)門診早診早治、健康管理，避免小病拖成大病，有效減輕群眾病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。原有制度安排中，以個(gè)人賬戶保障普通門診費(fèi)用的方式難以滿足現(xiàn)實(shí)需求。

不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步

2001年到2021年，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次，增長(zhǎng)了312%。個(gè)人賬戶有限的資金積累，難以適應(yīng)參保人對(duì)門診需求的大幅增長(zhǎng)。

不適應(yīng)我國(guó)老齡化發(fā)展趨勢(shì)

據(jù)測(cè)算，2035年左右，我國(guó)60歲及以上老年人口將突破4億，在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^(guò)30%，進(jìn)入重度老齡化階段。2021年，退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍，門診次均費(fèi)用是在職職工的1.15倍。

但原有制度對(duì)門診保障力度不足，老年人小病時(shí)不舍得花錢治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù)，這既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照護(hù)負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致花費(fèi)了更多費(fèi)用。

■此次改革可為參保人帶來(lái)哪些獲益？

“增”，讓大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報(bào)銷從無(wú)到有的轉(zhuǎn)變

原來(lái)職工醫(yī)保參保人看普通門診不報(bào)銷的地區(qū)，改革后可以報(bào)銷；原來(lái)看普通門診可以報(bào)銷的地區(qū)，報(bào)銷額度進(jìn)一步提升。

第一，除了藥品費(fèi)用可以報(bào)銷外，符合規(guī)定的檢查、檢驗(yàn)、治療等費(fèi)用也可以報(bào)銷。第二，部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用將被納入普通門診報(bào)銷，并享受更高的報(bào)銷比例和額度。第三，符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)，也被納入門診報(bào)銷范圍。

“優(yōu)”，通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問(wèn)題

改革前，由于普通門診保障不足，“無(wú)指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后，參保人在普通門診就能享受報(bào)銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。

“拓”，將個(gè)人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員

本次改革在三方面拓展了個(gè)人賬戶使用范圍：

第一，可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

第二，可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

第三，部分地區(qū)可以支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

■改革后，參保人個(gè)人賬戶結(jié)余受影響嗎？

3個(gè)“不變”

第一，個(gè)人賬戶結(jié)余的歸屬不變。個(gè)人賬戶的本金和利息，無(wú)論是改革前的歷史結(jié)余，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，都仍然歸個(gè)人所有，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

第二，在職職工個(gè)人繳費(fèi)的比例、流向不變。在職職工個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)仍然全額劃入個(gè)人賬戶。

第三，退休人員不繳費(fèi)的政策不變。退休人員仍然不需繳費(fèi)，個(gè)人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。

2個(gè)“調(diào)整”

第一，對(duì)于在職職工，改革前，個(gè)人賬戶的資金來(lái)源由單位繳費(fèi)的一部分和個(gè)人繳費(fèi)共同組成；改革后，個(gè)人繳費(fèi)依然全部劃入個(gè)人賬戶，原來(lái)單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分，劃入統(tǒng)籌基金。

第二，對(duì)于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個(gè)人賬戶的資金為“個(gè)人養(yǎng)老金實(shí)際發(fā)放數(shù)×劃入標(biāo)準(zhǔn)”；改革后，劃入個(gè)人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標(biāo)準(zhǔn)”，其中，改革后的劃入標(biāo)準(zhǔn)比改革前有所降低。

此次改革的核心，是用調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入方式，來(lái)“置換”普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷。改革涉及利益調(diào)整，不少參保人劃入個(gè)人賬戶的資金會(huì)有不同程度的減少。

■改革在濟(jì)病濟(jì)困方面有什么考慮？

在本次改革中，考慮了群眾實(shí)際困難并予以傾斜。

注重向患病群眾傾斜

改革前，職工門診就醫(yī)主要依靠個(gè)人賬戶保障，風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、費(fèi)用自付。對(duì)于健康人群而言，個(gè)人賬戶往往用不完，形成資金沉淀；對(duì)于患病多的群體而言，個(gè)人賬戶又常常不夠用，影響了就醫(yī)診療。改革建立門診統(tǒng)籌報(bào)銷，將推動(dòng)醫(yī)?；鸶嘤糜诨疾《嗟娜巳骸?/p>

注重向老年群體傾斜

改革明確要求，各地設(shè)計(jì)報(bào)銷政策時(shí)，針對(duì)退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報(bào)銷“起付線”比在職職工更低、報(bào)銷比例比在職職工更高、報(bào)銷“封頂線”比在職職工更高。目前，已開(kāi)展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報(bào)銷待遇，以更好保障老年人健康權(quán)益。

對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜

考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診取藥比較方便，改革要求在門診報(bào)銷待遇方面對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜，并將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障納入報(bào)銷范圍，方便群眾在家門口就醫(yī)購(gòu)藥。

將更多定點(diǎn)零售藥店納入門診報(bào)銷范圍

有群眾反映，改革后雖然普通門診費(fèi)用能報(bào)銷，但對(duì)于習(xí)慣在藥店購(gòu)藥的患者來(lái)說(shuō)，購(gòu)藥報(bào)銷不方便。對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局近期印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》明確，參保人憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷?！锻ㄖ愤€要求各地加大力度，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店，方便參保人憑處方開(kāi)藥。

推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備更多藥品

有群眾擔(dān)心，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配備不足，無(wú)法在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)買到自己需要的藥品。對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局將加強(qiáng)部門協(xié)同，聯(lián)合有關(guān)部門不斷完善政策，支持基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，督促基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)藥品配備等，努力讓群眾就近享受醫(yī)療服務(wù)。

提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保便民服務(wù)

國(guó)家醫(yī)保局積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)，推動(dòng)醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購(gòu)藥全流程應(yīng)用、擴(kuò)大醫(yī)保移動(dòng)支付接入范圍，讓參保人通過(guò)手機(jī)就能完成掛號(hào)就診、醫(yī)保結(jié)算、參保信息查詢、異地就醫(yī)備案等相關(guān)服務(wù)。