患者入院時(shí)血清AFR、SII及PCT水平對(duì)老年重癥肺炎預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能

閔娟，郝立坤，武智強(qiáng)，馬春明，劉亞靜，杜元

1 保定市第一中醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北保定 071000；2 保定市第一中醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

肺炎是由細(xì)菌、病毒等病原體引起的肺部感染，是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾?。?］。重癥肺炎（Severe pneumonia，SP）是肺炎的危重階段，常表現(xiàn)為呼吸急促、低血壓、意識(shí)喪失等癥狀。近年來(lái)，我國(guó)老年SP患病率不斷增加，因患者病情進(jìn)展較快、治療難度較大，導(dǎo)致老年SP病死率較高［2］。研究［3］發(fā)現(xiàn)，早期診斷與治療可有效降低老年SP患者的病死率，改善患者的預(yù)后。因此，尋找新的檢測(cè)方法來(lái)預(yù)測(cè)預(yù)后，對(duì)延長(zhǎng)老年SP患者的生命有重要意義。白蛋白與纖維蛋白原比值（Albumin to fibrinogen ratio，AFR）已被證實(shí)是一種新型的炎癥指標(biāo)，與心血管疾病、癌癥等發(fā)生發(fā)展有關(guān)［4-5］。有研究［6-7］發(fā)現(xiàn)，全身免疫炎癥指數(shù)（Systemic immune inflammation index，SII）可以反映機(jī)體的免疫與炎癥反應(yīng)的狀態(tài)。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的價(jià)值已得到公認(rèn)。張春玲等［8］研究發(fā)現(xiàn)，PCT對(duì)SP患者的預(yù)后具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。目前臨床上較少見(jiàn)AFR聯(lián)合SII、PCT對(duì)老年SP預(yù)后預(yù)測(cè)的報(bào)道。本研究收集了120老年SP患者的臨床資料，分析患者入院時(shí)血清AFR、SII、PCT水平對(duì)老年SP預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年11月—2022年8月保定市第一中醫(yī)院收治的老年SP患者120例，男80例、女40例，年齡60～85（71.79 ± 3.65）歲，體質(zhì)量指數(shù)19～26（22.76 ± 3.04）kg/m2?；颊叩闹委煼椒▏?yán)格參照2018版肺炎診治指南［10］，根據(jù)患者病情的最終轉(zhuǎn)歸分為治愈組84例與預(yù)后不良組36例。治愈組：最終痊愈出院且無(wú)后遺癥；預(yù)后不良組：死亡，或留有后遺癥而影響生活質(zhì)量。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡60～85歲；②入組患者均符合美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）與感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制定的SP診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，并經(jīng)本院確診；③患者及家屬同意并自愿簽署研究知情同意書(shū)；④臨床檢查資料完整，無(wú)缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象伴有其他重大疾??；②患者意識(shí)不清，因其他因素缺乏自主能力；③48 h內(nèi)死亡的患者；④嚴(yán)重肝病、低白蛋白血癥、凝血系統(tǒng)疾?。虎蓍L(zhǎng)時(shí)間使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素；⑥擬納入或者已納入其他臨床研究者；⑦自主要求退出者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2021-102005）。

1.2 資料收集 收集兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、病史及患者入院時(shí)的血生化指標(biāo)等資料，并計(jì)算AFR、SII。血生化指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血清白蛋白（ALB）、纖維蛋白原（FIB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（Neu）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）、PCT。AFR=ALB/FIB，SII=PLT×Neu絕對(duì)值/LYM絕對(duì)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)以±s表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。將老年SP是否預(yù)后不良作為因變量（1=預(yù)后不良，0=治愈），以患者血清AFR、SII、PCT水平為自變量，采用多因素Logistic回歸分析法分析老年SP預(yù)后不良的影響因素。采用受試者工作特征曲線（Receiver operator characteristics curve，ROC）分析血清AFR、SII、PCT水平及三者聯(lián)合對(duì)老年SP預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清AFR、SII、PCT水平比較 治愈組患者血清AFR、SII、PCT水平分別為6.01 ± 1.04、332.36 ± 72.53、（3.04 ± 0.52）ng/mL，預(yù)后不良組患者血清AFR、SII、PCT水平分別為4.93 ± 1.07、476.26 ± 100.64、（4.01 ± 0.83）ng/mL，兩組相比，P均＜0.05。

2.2 兩組患者一般資料比較 治愈組84例患者中，男54例、女30例，年齡（72.01 ± 3.05）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.02 ± 3.06）kg/m2，有吸煙史28例，合并慢性肺部疾病23例，有高血壓史36例，有糖尿病史24例，有冠心病史22例，ALB為（32.08 ± 6.21）g/L、FIB為（5.64 ± 1.03）g/L、WBC為（5.03 ± 1.07）×109/L、PLT為（132.56 ± 30.19）×109/L、Neu為（3.19± 0.52）×109/L、LYM為（1.36 ± 0.32）×109/L；預(yù)后不良組36例患者中，男26例、女10例，年齡（71.28± 3.83）歲，體質(zhì)量指數(shù)（22.16 ± 2.41）kg/m2，有吸煙史11例，合并慢性肺部疾病6例，有高血壓史13例，有糖尿病史8例，有冠心病史6例， ALB為（28.67 ± 5.03）g/L、FIB為（5.03 ± 1.21）g/L、WBC為（5.63 ± 1.24）×109/L、PLT為（122.05 ± 28.63）×109/L、Neu為（4.58 ± 0.86）×109/L、LYM為（1.24 ±0.28）×109/L；其中預(yù)后不良組患者血清WBC、Neu水平均高于治愈組（P均＜0.05），血清ALB、FIB水平均低于治愈組（P均＜0.05）。

2.3 老年SP預(yù)后不良的影響因素 多因素Logistic分析結(jié)果顯示，血清AFR、SII、PCT水平是老年SP預(yù)后不良的影響因素，見(jiàn)表1。

表1 老年SP預(yù)后不良的影響因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 血清AFR、SII、PCT水平及三者聯(lián)合對(duì)老年SP預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能 血清AFR、SII、PCT水平及三者聯(lián)合對(duì)老年SP預(yù)后不良的ROC見(jiàn)圖1。血清AFR水平預(yù)測(cè)老年SP預(yù)后不良的AUC為0.711（95%CI：0.622～0.791，P=0.000），取截?cái)嘀禐?.96時(shí)，血清AFR水平預(yù)測(cè)老年SP預(yù)后不良的靈敏度為47.22%、特異度為88.10%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為62.96%、陰性預(yù)測(cè)值為79.57%。血清SII預(yù)測(cè)老年SP預(yù)后不良的AUC為0.904（95%CI：0.837～0.950，P=0.000），取截?cái)嘀禐?70.71時(shí)，血清SII預(yù)測(cè)老年SP預(yù)后不良的靈敏度為91.67%、特異度為73.81%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為60.00%、陰性預(yù)測(cè)值為95.38%。血清PCT水平預(yù)測(cè)老年SP預(yù)后不良的AUC為0.879（95%CI：0.807～0.932，P=0.000），取截?cái)嘀禐?.47 ng/mL時(shí)，血清PCT水平預(yù)測(cè)老年SP預(yù)后不良的靈敏度為83.33%、特異度為84.52%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69.77%、陰性預(yù)測(cè)值為92.20%。取血清AFR水平截?cái)嘀禐?.96、SII水平截?cái)嘀禐?70.71、PCT水平截?cái)嘀禐?.47 ng/mL時(shí)，血清AFR、SII、PCT聯(lián)合預(yù)測(cè)老年SP預(yù)后不良的靈敏度為86.11%、特異度為95.24%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.57%、陰性預(yù)測(cè)值為94.12%。

圖1 血清AFR、SII、PCT水平及三者聯(lián)合對(duì)老年SP預(yù)后不良的ROC

3 討論

SP是臨床常見(jiàn)的危重疾病，屬于全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。因人口老齡化問(wèn)題的加劇及老年人免疫系統(tǒng)功能的降低，導(dǎo)致我國(guó)老年SP患者的發(fā)病率較高［11］。盡管現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)取得了進(jìn)步，但部分患者會(huì)出現(xiàn)耐藥情況，這給SP的治療帶來(lái)了挑戰(zhàn)。尋找高效、特異的SP預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)，有助于改善患者病情及其生活質(zhì)量。王晶等［12］研究發(fā)現(xiàn)，PCT、白細(xì)胞介素（IL）-6及AFR聯(lián)合診斷對(duì)評(píng)估老年SP患者的預(yù)后具有一定的價(jià)值。也有學(xué)者指出，SII對(duì)機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)具有良好的評(píng)估作用［13］?；诖?，本研究主要探索AFR聯(lián)合SII、PCT對(duì)老年SP患者不良預(yù)后的預(yù)警價(jià)值，以期為SP患者的預(yù)后評(píng)估提供重要參考指標(biāo)。

ALB和FIB主要是由肝臟合成和分泌的急性期反應(yīng)蛋白。ALB與蛋白質(zhì)的攝入和吸收、肝功能和炎癥密切相關(guān)，其通常被認(rèn)為是影響不良和過(guò)度炎癥的生物標(biāo)志物。研究［14］顯示，低水平ALB可能與COVID-19患者的疾病嚴(yán)重程度和不良結(jié)局顯著相關(guān)。FIB可以沉積在受損組織區(qū)域或周圍，其在炎癥/免疫性疾病和感染引起的急性反應(yīng)中升高，且FIB與凝血功能和腫瘤血管生成也密切相關(guān)。研究［15］顯示，SP患者常伴有凝血纖溶系統(tǒng)功能的紊亂，纖維蛋白溶解過(guò)程中，纖溶酶可以降解細(xì)胞外基質(zhì)蛋白并激活基質(zhì)金屬蛋白酶導(dǎo)致組織損傷。另外，當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，會(huì)導(dǎo)致ALB分布體積增加，而總ALB減少、FIB增加，因此AFR能更好的預(yù)測(cè)疾病預(yù)后［16］。且有研究［17］顯示，AFR與肺癌的病理進(jìn)程有關(guān)，AFR可作為評(píng)估患者生存率的指標(biāo)。可見(jiàn)，AFR具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究首先對(duì)老年SP患者的一般臨床資料進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治愈組與預(yù)后不良組中WBC、PCT、ALB、FIB、Neu存在顯著差異，提示預(yù)后不良患者體內(nèi)可能出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，且在預(yù)后不良組中患者的AFR指標(biāo)明顯低于治愈組，隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，預(yù)后不良組AFR水平逐漸降低，該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)［12］研究結(jié)果相一致，這提示AFR可能參與老年SP的病理進(jìn)程，低水平AFR可能對(duì)SP的發(fā)生發(fā)展具有促進(jìn)作用。

SII指數(shù)作為一種新型炎癥相關(guān)指標(biāo)，是基于PLT、Neu和LYM的綜合組合，其不僅能反映體內(nèi)各細(xì)胞間比例失衡的情況，還代表機(jī)體促炎和抗炎反映的平衡狀態(tài)，較高的SII評(píng)分表示強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)或更差的免疫反應(yīng)［18］。研究［19］顯示，免疫抑制和隨后的全身炎癥反應(yīng)在肺炎的發(fā)展中起著重要作用，炎癥誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)增加，同時(shí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，持續(xù)的炎癥反應(yīng)最終會(huì)耗盡免疫系統(tǒng)，從而抑制全身免疫活性，加重局部組織炎癥。且李巍等［20］研究發(fā)現(xiàn)，在急性腦梗死患者卒中相關(guān)性肺炎中SII比值較高，SII對(duì)其具有重要的診斷價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，在預(yù)后不良組中患者的SII明顯高于治愈組，該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)［18］研究結(jié)果相一致，這提示SII與老年SP的病理進(jìn)程相關(guān)，其對(duì)SP的發(fā)生發(fā)展具有促進(jìn)作用。

PCT是降鈣素的116個(gè)氨基酸前體，在存在細(xì)菌感染時(shí)，全身巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞大量產(chǎn)生PCT，特別是在肝、肺和腸中，并會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間［21］。研究［22］顯示，血清PCT水平隨著病情惡化而升高，PCT水平越高，COVID-19患者的預(yù)后越差差。SARTORI等［23］研究發(fā)現(xiàn)，PCT可作為兒童嚴(yán)重肺炎預(yù)測(cè)因子，其通過(guò)釋放腫瘤壞死因子和IL-6在細(xì)菌感染中上調(diào)，并通過(guò)調(diào)節(jié)干擾素加重病毒感染。本研究發(fā)現(xiàn)，在預(yù)后不良組中患者的PCT明顯高于治愈組，該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)［23］研究結(jié)果相一致，提示PCT與老年SP的病理進(jìn)程密切相關(guān)，其對(duì)SP的發(fā)生發(fā)展具有促進(jìn)作用。

另外，本研究采用Logistic回歸分析法進(jìn)一步證明AFR、SII、PCT均是老年SP患者預(yù)后不良的影響因素。作為新興的綜合生物標(biāo)志物，AFR、SII、PCT因其檢測(cè)方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)和可靠性強(qiáng)而具有顯著優(yōu)勢(shì)［24］。有學(xué)者指出，單一的檢測(cè)指標(biāo)對(duì)老年SP患者的診治及預(yù)后評(píng)估具有局限性［25］。因此推測(cè)AFR、SII、PCT三者聯(lián)合檢測(cè)可能有助于對(duì)SP患者的預(yù)后進(jìn)行全面評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)，AFR、SII及PCT三者聯(lián)合診斷老年SP患者不良預(yù)后的AUC、特異度及Youden指數(shù)均高于AFR、SII、PCT單獨(dú)診斷，且AFR、SII及PCT三者聯(lián)合對(duì)老年SP患者不良預(yù)后的早期預(yù)警價(jià)值優(yōu)于AFR、SII、PCT單獨(dú)檢測(cè)。這表明AFR、SII及PCT在一定程度上可以預(yù)測(cè)SP患者預(yù)后，但單一指標(biāo)的準(zhǔn)確性和特異性存在局限，多個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)預(yù)測(cè)老年SP患者的預(yù)后更有效。

綜上所述，血清AFR、SII、PCT水平是老年SP預(yù)后不良的影響因素，檢測(cè)血清AFR、SII、PCT可用于老年SP預(yù)后不良的預(yù)測(cè)，且三者聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值高于AFR、SII、PCT單獨(dú)預(yù)測(cè)。AFR、SII、PCT三者聯(lián)合檢測(cè)的特異性強(qiáng)、成本低，有望在臨床上得到進(jìn)一步的應(yīng)用。