急診醫(yī)生撥開迷霧“尋真兇”全力救治昏迷患者

徐俊蛟

作為一名內(nèi)科急診醫(yī)生，我經(jīng)常在工作時碰到昏迷患者。與在神經(jīng)內(nèi)科病房進行住院治療的昏迷患者不同，我們急診醫(yī)生碰到的昏迷患者，往往是既不知道患者的病史、既往史，也不知道其他與發(fā)病相關(guān)的因素，但需要及時快速搶救。這就需要我們動用渾身解數(shù)來查找“真兇”——病因，才能快速診治，幫助昏迷患者脫離險境。

對癥治療 爭取時間

送入急診科的昏迷患者意識喪失，神經(jīng)系統(tǒng)功能可能已經(jīng)受損，對外界刺激沒有絲毫反應(yīng)，沒辦法和醫(yī)生交流陳述病情，告知病史。這就需要醫(yī)生先保證患者的生命體征穩(wěn)定，盡可能爭取更多的時間查明其昏迷原因，再進行對癥治療，以挽救其生命。

首先，需要保持患者呼吸道暢通，使其呈側(cè)臥位，清理氣道內(nèi)的異物，引流分泌物，防治呼吸道堵塞，讓患者吸氧，為其建立靜脈通道（即輸液），保持患者血壓、水電解質(zhì)穩(wěn)定。其次，如果患者呼吸困難，需及時采取相應(yīng)的呼吸輔助治療；如果患者抽搐，可予以對癥用藥；對于高顱壓患者，可給與脫水藥物進行治療。

體格檢查 明確病因

臨床上，內(nèi)科急診醫(yī)生在鑒別診斷昏迷患者時有一個口訣：“腦癇解毒尿，低低心肝肺?！边@個口訣的內(nèi)容對應(yīng)了昏迷的常見病因，如顱內(nèi)病變、癲癇、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、尿毒癥腦??；低血糖、低血壓休克、心源性暈厥、肝性腦病、肺性腦病等。

為查找患者的昏迷原因，應(yīng)先進行體格檢查即查體。當然，對于急診室收治的昏迷患者來說，由于病情危急，不用進行全面查體，只結(jié)合患者當前癥狀采取針對性查體即可。具體查體內(nèi)容包括以下幾點：

1.聞聞患者身上的氣味，看看是否存在有機磷等藥物中毒的特殊氣味。2.看看患者的面容，呼吸衰竭患者多面容呈紫紺，一氧化碳中毒患者的面容則以櫻桃紅為主。臨床醫(yī)生一般一眼就能看出來。3.觀察患者的瞳孔，看看兩邊瞳孔是否同樣大。要是不等大，一般考慮是腦部病變，需要探查頸部，查看患者是否高熱。如果患者高熱，則考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。4.探查患者的四肢活動情況，是否存在病理征（肢體的異常反射）等，以判斷患者是否存在腦部病變，如腦出血、腦梗塞等。5.聽診患者的肺部、心臟。一般來說，只要患者有呼吸、心跳，不存在致命的心律失常情況，其他檢查可以先不做，查找昏迷原因才是最重要的。6.給患者測量末梢血糖。如果患者低血糖，需要盡快推注高糖（濃度為50%的葡萄糖）40～60毫升，并靜脈補充10%的葡萄糖。7.考慮進行毒物檢測。即便醫(yī)院沒有進行毒物檢測的條件，也應(yīng)留存樣本，以便排除各種原因后考慮患者中毒的可能性，并將樣本送其他醫(yī)院進行毒物檢測。

此外，一定要做好患者的生命體征監(jiān)測，隨時注意患者的動態(tài)變化情況，避免出現(xiàn)致命性漏診、誤診等。

完善相關(guān)檢查 進行專科會診

醫(yī)生需要對患者的昏迷程度進行評估，結(jié)合之前的體格檢查結(jié)果，考慮可能危及患者生命安全的疾病，并優(yōu)先進行相關(guān)檢查。1.如果考慮患者為心源性休克導致的昏迷，就先進行床旁心電圖、床旁心肌損害標志物的檢查。2.如果考慮患者為失血性休克導致的昏迷，就先進行床旁彩超、血常規(guī)等檢查。3.如果考慮患者為顱內(nèi)疾病或是腦血管意外導致的昏迷，就先進行顱內(nèi)CT、MRI檢查。如果患者需要轉(zhuǎn)運，需要考慮患者的病情進展情況，只有條件允許才能進行轉(zhuǎn)運。

醫(yī)生在給患者進行檢查的同時，會采取相應(yīng)的搶救措施。等患者病情穩(wěn)定后，需結(jié)合患者病因進行?？茣\，以防漏診，同時對患者進行實驗室相關(guān)指標檢查。一般來說，急診醫(yī)生幾分鐘就能拿到血氣檢查結(jié)果。醫(yī)生會重點觀察患者的乳糖、電解質(zhì)、血糖、碳氧血紅蛋白等指標，以排除患者是否為高滲性昏迷（人體血液中的鈉或糖過高，引發(fā)腦細胞脫水癥狀）或是感染性休克昏迷。

對于低血糖患者，推注高糖5～10分鐘后，應(yīng)復(fù)查患者的末梢血糖水平。如果數(shù)值正常，但患者仍然昏迷，則考慮其是否合并腦部病變或是低血糖時間太長引發(fā)了腦部水腫。出現(xiàn)以上情況時，醫(yī)生必須告知患者家屬患者的真實情況，再對患者進行頭部、肺部、腹部CT平掃檢查。如果患者存在顱內(nèi)出血或是腦梗塞情況，則應(yīng)由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進行常規(guī)診治。如果患者CT檢查結(jié)果顯示不存在顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，且體格檢查也支持排除相關(guān)疾病，應(yīng)用改善血液循環(huán)的藥物即可。

此外，醫(yī)生可根據(jù)血液化驗結(jié)果，酌情予以患者抗炎、電解質(zhì)調(diào)節(jié)、酸堿調(diào)節(jié)、補液、胃管以及尿管置入等處理措施。

不確定病因時 使用藥物確認患者是否“中毒”

對于不能確定病因的急診昏迷患者，醫(yī)生還會考慮實驗性地使用氟馬西尼。這種藥物對解毒苯二氮卓類鎮(zhèn)定藥物（苯二氮卓類鎮(zhèn)定藥物為臨床常用的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠藥物，主要有地西泮、勞拉西泮、氯硝西泮、艾司唑侖、硝西泮、三唑侖等）的效果較好。如果患者用藥后很快就恢復(fù)意識，接著再次昏迷，原則上基本可以明確為安眠藥中毒。如果患者的碳氧血紅蛋白水平升高，則可判斷為一氧化碳中毒，可進行高壓氧治療。

筆者曾經(jīng)接診過這樣一個真實的病例：一位長期臥床的老年女性患者，因為乏力進入急診室，頭部CT提示她有陳舊性腦梗塞。入院當晚，她突然昏迷了，CT檢查結(jié)果顯示不存在腦出血情況，同時患者不發(fā)熱，腦膜刺激征陰性（說明可能沒有腦膜炎、腦膜腫瘤等引起的疾?。渌瘷z查、血常規(guī)檢查、心電圖檢查也都正常。磁共振只能白天查，這位患者第二天進行磁共振檢查，醫(yī)生也沒發(fā)現(xiàn)有新發(fā)的腦梗塞病灶。于是，我給患者進行了氟馬西尼用藥實驗，患者短暫清醒后再次昏迷。由于患者發(fā)病時間較長，且有心臟病，只能進行補液、利尿治療。第三天，患者清醒了，經(jīng)過詢問才得知：她自己想不開，偷偷吃了安眠藥。

內(nèi)科急診醫(yī)生面對的昏迷患者的病因多種多樣，需要在搶救的同時做大量檢查，需要耗費一定的時間，才能一一排除可能導致昏迷的病因，并進行對癥治療，挽救患者的生命。希望每一位讀者都能遠離急診室。但如果有一天需要面對，希望您能多給醫(yī)生一些時間和理解，咱們共同努力，渡過這個難關(guān)。