淺談天麻鉤藤飲在眩暈治療中的應用

王青松 黃云卿 林燕

隨著我國經濟、社會的快速發(fā)展，眩暈發(fā)病率逐年上升。因眩暈反復發(fā)作，不僅影響日常生活，而且降低工作效率。因此，治療眩暈具有重大的臨床意義。目前對眩暈的病因分析、發(fā)病機制及臨床治療研究越來越多，也越來越深刻。如今，中西醫(yī)對眩暈的認識和治療已愈發(fā)成熟。本文采用回顧性研究方法，通過臨床實踐、數據采集、統(tǒng)計分析，得出天麻鉤藤飲可有效治療肝陽上亢型眩暈的結論。另外，根據相關臨床研究及文獻，對眩暈西醫(yī)發(fā)病機制、中醫(yī)對眩暈的病因病機分析、天麻鉤藤飲方藥分析進行探討。以供各位同仁參考，具體闡述如下。

1 眩暈的定義及分類

眩暈是自覺外界物體環(huán)境或自身搖動或旋轉的一種主觀感覺障礙。包括在沒有自身運動時產生自身運動感覺；也包括在正常運動時產生與運動不同的變形扭曲的自身運動感覺?；颊叱３０殡S客觀的平衡障礙，一般沒有意識障礙。眩暈分類方法有3 個：一者根據眩暈的性質不同，可分為旋轉性和非旋轉性眩暈；二者根據眩暈的誘因不同，可分為自發(fā)性和誘發(fā)性眩暈；再者根據眩暈的病因不同，可分為非前庭系統(tǒng)性眩暈和前庭系統(tǒng)性眩暈，也是臨床主要劃分方法。其中，前庭系統(tǒng)性眩暈包括：（1）周圍性眩暈：①耳源性；②神經源性。（2）中樞性眩暈：①腦干病變；②小腦疾病；③大腦疾病[1]。

2 眩暈的發(fā)病機制

眩暈的發(fā)病機制尚不十分明確，目前專家認為主要是由于大腦的神經結構受到影響產生的結果。人體平衡與定向功能主要由前庭系統(tǒng)、視覺及本體感覺的共同作用來完成，其中保持人體姿勢平衡最為重要的是前庭系統(tǒng)。視覺系統(tǒng)可以定位；本體感覺是自我感覺，如閉眼后可知手足位置；前庭系統(tǒng)中的內耳前庭器官主要在半規(guī)管里，患者根據其可以感受不同角度位置的移動和速度的刺激。現代研究表明，眩暈的發(fā)生和緩解與前庭系統(tǒng)中神經遞質關系密切。如谷氨酸是前庭神經纖維主要的興奮性神經傳導遞質，可影響前庭代償功能；又如γ 氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）是一種抑制性神經傳導遞質，影響前庭效應；再如去甲腎上腺素調節(jié)前庭興奮作用，影響前庭的適應性。近年來發(fā)現多巴胺對前庭系統(tǒng)也有調節(jié)作用。眩暈癥狀的輕重、發(fā)作頻率及持續(xù)時間的長短，與前庭代償功能、前庭損害、起病的快慢等因素有關[2]。

3 中醫(yī)對眩暈的認識

《靈樞·海論》[3]云：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩暈。”內經將眩暈稱之為“眩冒”。中醫(yī)認為，眩暈是指以頭暈眼花、視物旋轉為主癥的一種疾患。眩即目眩，是指視物不清，視物昏花或眼前發(fā)黑；暈是指感覺外界景物或自身旋轉。臨床上，眩和暈往往一起出現，故統(tǒng)稱為“眩暈”。其輕者，閉目可止，重者如坐船只，旋轉不停，無法站立，或伴有惡心、嘔吐、心悸、汗出、耳鳴、耳聾、面色蒼白等癥，甚則昏倒[4]。筆者查閱相關中醫(yī)古籍，歷代醫(yī)家對眩暈的病因病機有不同的理解。歸納起來，主要有5 個論述，具體如下。

3.1 因風致眩

如《素問·至真要大論》[5]曰：“諸風掉眩，皆屬于肝?！庇秩纭端貑枴饨蛔兇笳摗穂6]云：“歲木太過，風氣流行，脾土受邪，民病飧泄，食減，體重，煩冤，腸鳴腹支滿，上應歲星。甚則忽忽善怒，眩冒巔疾?！痹偃纭端貑枴ちo大論》[7]言：“木郁之發(fā)，太虛埃昏，云物以擾，大風乃至，屋發(fā)折木，木有變。故民病胃脘當心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉?！薄秲冉洝穂8]認為眩暈病位在頭竅，病變臟腑以肝為主，與脾有關。肝為風木之臟，體陰而用陽，其性剛勁，主動主升，喜調達惡抑郁。肝氣郁結，肝陽上亢，肝風內動，上擾清竅，是導致眩暈的主要原因。

晉代王叔和在《脈經·卷第六·肝足厥陰終病證》[9]中說：“病先發(fā)于肝者，頭目眩，脅痛支滿?！闭J為眩暈之為病，應首責于肝。

隋代巢元方對眩暈的認識更加具體和明確，在《諸病源候論·風頭眩候》[10]中提到：“風頭眩者，由血氣虛，風邪入腦，而引目系故也......診其脈，洪大而長者，風眩?！闭J為氣血虧虛，內外風邪上犯頭竅，而發(fā)為眩暈。

清代葉天士于《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》[11]中云：“經云諸風掉眩，皆屬于肝，頭為諸陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞?！笔菫椤秲冉洝穂8]言及眩暈之解釋及補充，強調肝風內動是眩暈發(fā)作之主因，而非六淫之外邪所致。

3.2 因痰致眩

張仲景根據《內經》[8]中關于眩暈病因病機的認識，結合自己豐富的臨床經驗，在《傷寒雜論》[12]中首先提出痰飲是眩暈的發(fā)病因素之一，結合不同病因及證候對各種類型痰飲眩暈進行辨證論治、用藥精確。故有后世“無痰不作?！敝f。脾為后天之本，氣血生化之源，若脾失健運，水谷不化，津液不布，聚而成痰，痰濁中阻，上蒙清竅，濁陰不降，清陽不升，故發(fā)為眩暈[13]。

3.3 因瘀致眩

明代虞摶于《醫(yī)學正傳》[14]中云：“外有因墜損而眩運者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清經，以散其瘀結?！碧岢觥把鲋卵！敝f，認為瘀血停留，經脈不行，氣血不能上榮于頭目，腦竅失養(yǎng)，而發(fā)為眩暈，當以活血化瘀、通竅活絡。此論進一步豐富眩暈病因病機之說。

3.4 因火致眩

金元劉完素倡導火熱論，首次提出風火致眩學說，指出眩暈為風所作，但以風為標、火熱為本，在臟腑主要責之于肝。因火致眩，因風木旺，金衰不能制木，風與火兩陽相搏則為旋轉。故應辛凉、苦甘為主要治療原則，用藥不拘寒凉。為后世治療眩暈提供了理論依據[15]。

3.5 因虛致眩

張景岳則認為無虛不作眩。在《景岳全書·眩運》[16]中提出：“眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳?！闭J為眩暈以虛為主，夾火夾痰者較之虛證極少，當治以溫補為主，辨證施治，為治療眩暈提供新的思路。

現代中醫(yī)認為，眩暈多因飲食不節(jié)、勞傷過度、情志不遂、年老體衰、久病體虛，導致氣虛血虧、肝腎不足、髓海空虛，腦竅失養(yǎng)；或痰濁中阻、肝陽上亢、瘀血阻絡，上擾清竅所致。其病位在頭竅，與肝脾腎相關，病性多屬本虛標實。臨床主要分為5 個證型：肝陽上亢證、痰濁上蒙證、瘀血阻竅證、氣血虧虛證、腎精不足證。

4 天麻鉤藤飲的用藥特點

天麻鉤藤飲出自《中醫(yī)內科雜病證治新義》[17]，由11種藥組成，分別為天麻、鉤藤、杜仲、牛膝、桑寄生、黃芩、梔子、石決明、茯神、益母草、夜交藤。具有平肝熄風、清熱活血、補益肝腎之功效。主治肝陽上亢、肝風上擾證。臨床多用于治療眩暈、不寐、頭痛等病。

方中天麻具有平抑肝陽、祛風通絡之功；鉤藤具有息風止痙、清肝泄熱之效。兩者均有平肝息風之能，故皆為君藥。石決明清肝明目、平肝潛陽；牛膝補益肝腎、引火下行。二者可助君藥平抑肝陽之力，故皆為臣藥。桑寄生、杜仲補益肝腎，可助滋陰潛陽，正如唐朝王冰言“壯水之主以制陽光”，通過滋陰壯水，以抑制陽亢火盛。黃芩、梔子清瀉肝火，能治肝陽上亢、肝火上炎之癥。益母草活血調經、清熱利水，與牛膝均為藥性向下之物，有利于肝陽、肝火的降逆，也體現了“治風先治血，血行風自滅”之意。夜交藤、茯神養(yǎng)心安神，可治肝陽上亢、肝風上擾所致不寐。以上諸藥均為臣藥。

該方從平肝熄風清熱，兼以補益肝腎立法。適用于治療肝失調達、抑郁化火致肝陽亢盛者；也可用于治療肝腎虧虛、陰不制陽、肝陽偏亢者；或用于治療陽亢化風、風陽上擾者。因此，天麻鉤藤飲特別適合于治療以下證候：目眩耳鳴、頭部脹痛、少寐多夢、面紅目赤、口干口苦、舌紅、苔黃、脈弦數。

5 天麻鉤藤飲的臨床應用

楊軍林[18]收集90 例高血壓眩暈患者分成兩組：常規(guī)治療組、接受天麻鉤藤飲治療組，通過臨床對照研究，發(fā)現天麻鉤藤飲能夠對血壓有效控制，并縮短臨床癥狀改善時間，不良反應發(fā)生率較低，安全性更高。朱維[19]將46例眩暈病肝陽上亢證患者進行臨床隨機對照研究，對照組予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎上給予天麻鉤藤飲加減治療。結果發(fā)現觀察組治療總有效率高于對照組，且復發(fā)率顯著低于對照組。最終得出結論，天麻鉤藤飲對眩暈病肝陽上亢證患者治療效果顯著。馬哲權等[20]同樣對80例眩暈癥患者進行隨機對照研究，發(fā)現對眩暈癥的患者采取天麻鉤藤飲加減治療方法具有良好的治療效果，能夠有效改善患者的腦部血流動力學指標，且具有較好的安全性。

筆者在臨床觀察中，發(fā)現眩暈患者不少，年齡上以中老年者居多，證型上以肝陽上亢證為主。此類患者口服“氟桂利嗪、敏使朗”等藥物治療，眩暈改善不明顯，甚則無效。筆者經仔細辨證后，對肝陽上亢型眩暈者予天麻鉤藤飲加減治療，療效往往顯著。筆者于2018—2022年門診診治過程中，共治療眩暈者108 例，其中使用天麻鉤藤飲治療者有65 例。療效顯著者占80.0%（52/65），療效一般者占16.9%（11/65），無效者占3.1%（2/65）。有效率達96.9%。對于療效不佳或者無效者，筆者認為主要原因是病情復雜或不規(guī)律服藥所致。病情復雜是指除了有肝陽上亢表現外，常夾痰、夾瘀或夾虛，使用天麻鉤藤飲后，只能解其一二，故療效不佳。另外，中藥相對苦澀難飲，部分患者難以堅持，飲用1 ～2 次后自主停藥，故療效全無。

天麻鉤藤飲對于肝陽上亢者有療效，但也有弊端之處。本方清熱降火之品較多，對于脾胃虛弱者，服用此方后常有腹部不適，或腹痛、或腹脹、或腹瀉。筆者在臨床實踐中發(fā)現，服用天麻鉤藤飲原方者，常有大便次數增多，或伴大便稀溏。除了減少清熱瀉火用量，還可適當加入茯苓、白術、陳皮、葛根、山藥等藥，以健脾護胃、固腸止瀉。因此，應根據患者體質不同而用藥、用量不同。對于陰虛較盛者，可加麥冬、天冬、生地等滋陰清熱之藥；對于肝陽化火者，可加龍膽草、夏枯草、菊花、柴胡等清瀉肝火之品；對于伴有失眠者，可加珍珠母、龜甲等滋陰潛陽之藥；對于伴有便秘者，可加火麻仁、郁李仁、大黃等瀉火通便之品；對于兼夾痰濁者，可加入半夏、白術、天麻；對于兼夾瘀血者，可加入川芎、桃仁、紅花；對于兼夾氣血虧虛者，可加入黃芪、黨參、當歸；對于兼夾腎精不足者，可加入熟地黃、山茱萸、山藥。

6 討論

眩暈是因機體對空間定位障礙而產生的一種位置性或動性錯覺，是一種主觀感覺障礙，或視物旋轉，或頭暈眼花，或伴耳鳴、耳聾，或伴惡心、嘔吐，或汗出、面色蒼白。西醫(yī)認為眩暈發(fā)病是大腦神經結構受影響的結果，視覺、本體感覺及前庭系統(tǒng)一旦出現失調，人體便無法維持平衡，最終導致眩暈。其中前庭系統(tǒng)失衡占主要原因。前庭系統(tǒng)中神經遞質影響著眩暈的發(fā)生和發(fā)展。中醫(yī)則認為眩暈與情志不遂、飲食所傷、勞作過度、久病纏身有關，或因痰致眩，或因風致眩，或因瘀致眩，或因火致眩，或因虛致眩。其病理因素以痰、瘀、風、火為主。病理性質有虛實兩端。瘀血阻竅、痰濁上擾、肝陽上亢者為實，腎精虧損、氣血不足為虛。因此，治療上當以調整陰陽、補虛瀉實為主。眩暈證型劃分為5 種，分別為痰濁上蒙型、瘀血阻竅型、肝陽上亢型、腎精不足型、氣血虧虛型。其中，肝陽上亢型最常見。經過臨床應用及觀察，天麻鉤藤飲在眩暈治療中，對肝陽上亢型眩暈最有效。肝陽上亢型眩暈，主要病因病機為素體陽盛，加之情志失調、惱怒太過、肝陽偏亢、風陽上擾；或因肝氣郁結，郁久化火，耗傷陰液，水不涵木，陽亢于上，上擾清竅，發(fā)為眩暈。但凡出現以眩暈耳鳴、頭部脹痛、心煩易怒、舌紅苔黃脈弦為主要臨床表現者，可辨證為肝陽上亢證。天麻鉤藤飲方中含滋陰潛陽、平肝息風之藥，故可平肝潛陽、滋養(yǎng)肝腎，有效治療肝陽上亢型眩暈。另外，并不是所有患者癥狀典型，除肝陽上亢證外，可夾瘀夾痰，或伴腎精不足、氣血虧虛等表現，需經過加減化裁，方能保證療效。同時，在天麻鉤藤飲應用中，可能出現腹痛、腹瀉等胃腸不適，需調整用藥用量以防脾胃損傷而致滑腸通便之弊。因此，臨床診療中，當望聞問切，四診合參，仔細辨病辨證，做到病證合一，辨病準確，辨證無誤，然后對癥下藥，最終藥到病除。

綜上所述，眩暈常常困擾著一些患者，影響他們的生活質量。其發(fā)病機制雖然較復雜，西醫(yī)治療有時束手無策，但中醫(yī)在治療方面發(fā)揮著重要作用。臨床實踐表明，天麻鉤藤飲可以有效治療肝陽上亢型眩暈。如應用得當，可明顯緩解眩暈及伴隨癥狀，甚至消除不適，具有重要臨床應用價值，值得進一步研究及推廣。