穴位埋線(xiàn)“五志穴”對(duì)中風(fēng)后抑郁的臨床觀察

林希丹 李巧真 陳亞田

（福建省泉州市豐澤區(qū)北峰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科，福建 泉州 362000）

中風(fēng)后抑郁（post-sroke deression，PSD）是指?jìng)€(gè)體在腦卒中后的一種精神障礙疾病、抑郁癥狀，表現(xiàn)為全身疲勞、缺乏主動(dòng)性、悲觀厭世、情緒低落、做事沒(méi)有興趣等。腦卒中后2年內(nèi)是PSD高發(fā)期，特別是腦卒后3～6個(gè)月的發(fā)病率最高[1]。報(bào)道關(guān)于PSD發(fā)病率的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示存在差異性。臨床資料顯示，PSD的發(fā)病率較高，可達(dá)到30%～50%[2]。中風(fēng)后抑郁是一種慢性疾病，不僅延長(zhǎng)患者神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間，也影響生活質(zhì)量，如不及時(shí)干預(yù)，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)自殺傾向甚至付諸行動(dòng)[3]。由此，筆者認(rèn)為非常有必要研究PSD的療效問(wèn)題，并具體探究如何采取有效的方法治療，本項(xiàng)工作具有重要社會(huì)意義，也能創(chuàng)造一定經(jīng)濟(jì)價(jià)值。本文主要對(duì)比分析PSD后采用西藥治療與穴位埋線(xiàn)“五志穴”的療效情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源及分組方法 本次研究綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)研究統(tǒng)計(jì)法[4]，若具有兩組相同的例數(shù)時(shí)，通過(guò)下式算得樣本量：

N=2×（μα+μβ）2σ2/δ2，δ=|μ1?μ2|，

依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)以及相關(guān)文獻(xiàn)資料的規(guī)定，α=0.05，β=0.1，通過(guò)預(yù)試驗(yàn)預(yù)測(cè)相關(guān)指標(biāo)（以漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版本為主要測(cè)量指標(biāo)），N代表每組樣本量，μα為一類(lèi)錯(cuò)誤概率的μ值，μβ為二類(lèi)錯(cuò)誤概率的μ值，σ2為總體方差，δ為容許誤差。根據(jù)公式計(jì)算得出N≈31，按20%脫落標(biāo)準(zhǔn)，研究所要求例數(shù)是每組37人。本研究中病例均來(lái)源于泉州市豐澤區(qū)北峰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科中風(fēng)患者，病例采集時(shí)間為2022年1月至2022年12月。本研究經(jīng)泉州市豐澤區(qū)北峰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審定，倫理批號(hào)為【2021】泉北衛(wèi)倫理審第01號(hào)，項(xiàng)目編號(hào)2021N003S。嚴(yán)格按照診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行篩選，選出符合標(biāo)準(zhǔn)的74例中風(fēng)后抑郁患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成埋線(xiàn)組和西藥組，每組各37例。本次研究采取雙盲法，通過(guò)紙袋封口，以黑色、有編碼的有序數(shù)字制訂隨機(jī)方案。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①診斷中風(fēng)病的相關(guān)規(guī)范：《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]中的相關(guān)診斷要求。②診斷抑郁癥的中醫(yī)規(guī)范：《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》2012年版[6]中有關(guān)郁病的診斷規(guī)范。

1.2.2 西醫(yī)診斷規(guī)范 ①診斷腦卒中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：借鑒《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]與《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②抑郁癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照第3版《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]中診斷抑郁癥的相關(guān)規(guī)范，該診斷標(biāo)準(zhǔn)是由2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)制定的。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)診斷中風(fēng)后抑郁的標(biāo)準(zhǔn)。②年齡在30～75歲。③首次出現(xiàn)抑郁癥表現(xiàn)，其程度為輕度、中度抑郁，即8分≤HAMD總分≤35分。④病程在3～6個(gè)月。⑤患者一般狀況良好，神志清楚，具有一定的言語(yǔ)表達(dá)和溝通能力。⑥患者自愿參加，并簽署了知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除不符合本病診斷者。②患者持續(xù)昏迷，或意識(shí)不清，失語(yǔ)、失認(rèn)等影響正確表達(dá)者。③患病后采取抗抑郁類(lèi)藥物治療者。④同時(shí)患有造血系統(tǒng)疾病，或腎、肝、肺、心等重要臟器原發(fā)性疾病患者。⑤暈血、暈針或?qū)︶樉目咕苷摺＂拊诎l(fā)病前即有抑郁癥病史或有其他精神疾病者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①剔除雖納入研究，但是不符合標(biāo)準(zhǔn)者。②符合標(biāo)準(zhǔn)，但是未接受相關(guān)治療的患者。③近期服用鎮(zhèn)靜藥物者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療期間不能忍受疼痛或出現(xiàn)過(guò)敏、感染或難以遵從診療方案，無(wú)法配合治療者。②拒絕接受試驗(yàn)，失訪(fǎng)者。③臨床試驗(yàn)期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或者病情加重者。

1.7 處理方法 埋線(xiàn)組：在五志穴（魄戶(hù)、神堂、魂門(mén)、意舍、志室，均為雙側(cè)）上，用8#一次性使用無(wú)菌埋線(xiàn)針與膠原蛋白線(xiàn)（規(guī)格3-0、長(zhǎng)度2 cm）配合，穴位常規(guī)消毒，參照“十二五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[10]，直刺10 mm，得氣后推入線(xiàn)體，按壓針孔。每2周埋線(xiàn)1次，共埋線(xiàn)2次，療程4周。同時(shí)服用草酸艾司西酞普蘭片（10 mg/片），10 mg/次，每日1次，療程4周。

西藥組：給予草酸艾司西酞普蘭片（10 mg/片），10 mg/次，每日1次，療程4周。

1.8 觀察指標(biāo) 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）：該量表設(shè)立于1960年，當(dāng)前已經(jīng)在臨床上得到普遍性應(yīng)用。本研究選用漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版本[11]評(píng)定抑郁嚴(yán)重程度，主要從情緒、愛(ài)好、精神及軀體癥狀、睡眠情況等多方面綜合評(píng)估患者抑郁狀況。量表總分為76分，其平均得分與抑郁的嚴(yán)重程度成正比，即分?jǐn)?shù)越高，抑郁患者病情越嚴(yán)重。依據(jù)病情輕重可將其分為3種類(lèi)型，輕度抑郁：8分≤總分≤20分，中度抑郁：20分＜總分≤35分，重度抑郁：總分＞35分。主要評(píng)估治療前和治療2周后、治療4周后及1個(gè)月后隨訪(fǎng)時(shí)的總分。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究中數(shù)據(jù)的收集與分析工作都由SPSS18.0軟件完成。研究中的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)量資料用例數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。HAMD屬重復(fù)測(cè)量資料，應(yīng)做重復(fù)測(cè)量方差分析，符合球?qū)ΨQ(chēng)性，選單變量方差分析。以P＜0.05為顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 由表1可知，兩組患者治療前的一般資料，包括疾病類(lèi)型、HMAD總分、病程、年齡、性別經(jīng)比較P＞0.05，即其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組中風(fēng)后抑郁患者一般情況比較

2.2 治療前后兩組對(duì)比HAMD總分情況 埋線(xiàn)組治療前與2周后比較HAMD總分情況，P＞0.05即在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面差異無(wú)意義；治療2周后和治療4周后及隨訪(fǎng)時(shí)HAMD總分對(duì)比，HAMD總分有明顯下降（P＜0.01、P＜0.05）；治療前和治療4周后及隨訪(fǎng)時(shí)HAMD對(duì)比，HAMD總分有明顯下降（P＜0.01）；治療4周后和隨訪(fǎng)時(shí)HAMD對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪(fǎng)時(shí)HAMD總分未見(jiàn)明顯回升。

西藥組治療前和治療2周后HAMD總分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周后和治療4周后HAMD總分對(duì)比有顯著降低（P＜0.01）；治療2周后與隨訪(fǎng)過(guò)程中比較HAMD總分的情況，P＞0.05即在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面差異無(wú)意義，隨訪(fǎng)過(guò)程中HAMD總分顯著增加；治療前和治療4周后及隨訪(fǎng)時(shí)HAMD總分對(duì)比有明顯下降（P＜0.01）；治療4周后和隨訪(fǎng)時(shí)HAMD總分對(duì)比，隨訪(fǎng)時(shí)HAMD總分明顯回升（P＜0.01）。

埋線(xiàn)組與西藥組各時(shí)間點(diǎn)HAMD總分組間比較，隨訪(fǎng)時(shí)兩組有差異（P＜0.05），埋線(xiàn)組HAMD總分回升低。見(jiàn)表2、圖1。

圖1 兩組治療前、治療2、4周及隨訪(fǎng)時(shí)的HAMD評(píng)分圖

表2 對(duì)比中風(fēng)后抑郁兩組患者HAMD總分情況（分，）

表2 對(duì)比中風(fēng)后抑郁兩組患者HAMD總分情況（分，）

注：與本組對(duì)比情況如下：同治療前對(duì)比，aP＜0.01；同治療2周后對(duì)比，bP＜0.01，cP＜0.05；與治療4周后對(duì)比，cP＜0.01；與同時(shí)間點(diǎn)西藥組比較，dP＜0.05。

3 討論

很多中風(fēng)患者會(huì)出現(xiàn)中風(fēng)后抑郁這一并發(fā)癥，古代中醫(yī)文獻(xiàn)中未找到與之匹配的病名。但是結(jié)合本病的病機(jī)變化、臨床表現(xiàn)可將中風(fēng)后抑郁歸屬于“中風(fēng)”和“郁證”共同作用的結(jié)果?？紤]到因果關(guān)系方面，能夠把郁證歸屬于中風(fēng)的變證。即因?yàn)樾纳袷С?、情志所傷，而?dǎo)致臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)、肝失疏泄，繼而出現(xiàn)抑郁[12]。

穴位埋線(xiàn)療法的目標(biāo)是預(yù)防和治療疾病，把可吸收的線(xiàn)埋在穴位中，進(jìn)而使經(jīng)脈的血?dú)膺M(jìn)一步調(diào)和，使人體的功能實(shí)現(xiàn)整合。通過(guò)埋線(xiàn)的方法持續(xù)刺激穴位，實(shí)現(xiàn)持續(xù)的效果，進(jìn)而不斷穩(wěn)固療效?！鹅`樞·始終》提出：患病時(shí)間長(zhǎng)的患者，疾病將長(zhǎng)時(shí)間存留在體內(nèi)。張景岳認(rèn)為：患病時(shí)間長(zhǎng)的患者……疾病長(zhǎng)時(shí)間存留在體內(nèi)無(wú)法消散。穴位埋線(xiàn)方法不但能發(fā)揮穴位的療效，還具備自己的優(yōu)勢(shì)。一是，埋線(xiàn)屬于有張有弛的一種治療方法，該療法通過(guò)整合人體的臟腑，最終實(shí)現(xiàn)固陽(yáng)平陰的目的[13]；二是，埋線(xiàn)具備通經(jīng)活血與安神靜氣的療效，其運(yùn)用特定的線(xiàn)體與針具，持續(xù)地刺激穴位，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺。

在以往資料中并未明確記錄“五志穴”，“五志穴”是李博超[13]按照治療目的與穴名和人體臟腑的關(guān)聯(lián)進(jìn)行定義的。它們位于膀胱經(jīng)的第二側(cè)線(xiàn)上，五臟俞旁開(kāi)1.5寸，其穴名分別是神堂、意舍、魄戶(hù)、志室、魂門(mén)?！端貑?wèn)·宣明五氣》記載：肝藏魂，肺藏魄，心藏神，腎藏志，脾藏意。在中醫(yī)學(xué)中把五神劃分為“神、意、魂、志、魄”，提出五神來(lái)源于五臟精氣，五神分別屬于五臟。五個(gè)穴位：神堂、意舍、魄戶(hù)、志室、魂門(mén)分別位于膀胱經(jīng)第二側(cè)線(xiàn)上，與五臟俞對(duì)應(yīng)，位于其兩側(cè)，與五臟對(duì)應(yīng)，與五臟對(duì)應(yīng)神志的相關(guān)功能緊密關(guān)聯(lián)。五臟若具有充沛的精氣，則五神興旺；五臟虧損精氣，則五神衰弱?！鹅`樞·本神》提出：精即為生之來(lái)，神即為兩精相互搏擊，魂即為隨神往來(lái)者，魄即為隨精而出入者，因此心即為任物者，意即為心所憶者，志即為意所存者。五臟藏神，那么可利用“五志穴”對(duì)五神進(jìn)行調(diào)節(jié)，使五臟達(dá)到氣血平和的目的，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)治標(biāo)，同時(shí)也起到治本的目的。而郁證的病理基礎(chǔ)是以情志失調(diào)為標(biāo)，臟腑氣機(jī)不暢為本[14]。因此，通過(guò)穴位埋線(xiàn)“五志穴”可提升調(diào)節(jié)五神的作用，從而調(diào)節(jié)五臟氣機(jī)，改善中風(fēng)后抑郁癥狀。

當(dāng)前臨床上尚未明PSD的發(fā)病機(jī)制，但已明確了這是高發(fā)的腦卒中并發(fā)癥。現(xiàn)有研究證明大腦損傷將影響神經(jīng)相關(guān)通路，造成神經(jīng)元不正常地代謝，進(jìn)而對(duì)去甲腎上腺素5-羥色胺高低造成影響，這是造成個(gè)體產(chǎn)生抑郁的主要原因[15-16]。草酸艾司西酞普蘭是一種能夠有效抑制5-羥色胺受體的西酞普蘭的立體異構(gòu)體，它的抑制水平明顯比西酞普蘭高，甚至高出數(shù)十倍，此類(lèi)5-羥色胺再攝取抑制劑具有高選擇性的特點(diǎn)，在形成抑制作用后可阻斷攝取5-羥色胺的路徑，相較而言不會(huì)顯著抑制多巴胺受體、腎上腺素活性，有利于海馬細(xì)胞生長(zhǎng)，幫助患者趕走抑郁的癥狀，其抗抑郁的效果顯著[17-18]。有研究通過(guò)評(píng)估漢密爾頓抑郁量表分?jǐn)?shù)對(duì)比了艾司西酞普蘭、西酞普蘭二者的臨床療效及治療后患者的抑郁評(píng)分，發(fā)現(xiàn)前者的不良反應(yīng)較小，臨床療效較為顯著，是臨床上治療本病的首選藥物[19]。因此，本次選取草酸艾司西酞普蘭作為治療中風(fēng)后抑郁藥物。

由此次試驗(yàn)結(jié)果可知，埋線(xiàn)組和西藥組治療4周后、隨訪(fǎng)時(shí)HAMD總分均較治療前下降。埋線(xiàn)組治療4周后與隨訪(fǎng)時(shí)HAMD總分對(duì)比，發(fā)現(xiàn)HAMD總分回升不明顯，而西藥組治療4周后與隨訪(fǎng)時(shí)HAMD總分對(duì)比，發(fā)現(xiàn)明顯回升，與治療2周時(shí)無(wú)明顯差別。隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)穴位埋線(xiàn)的患者HAMD總分回彈少。此外，由圖1可知穴位埋線(xiàn)患者的HAMD總分下降的速度較快些，且比單純服用西藥患者的分值稍低些。

綜上所述，聯(lián)合穴位埋線(xiàn)“五志穴”對(duì)于中風(fēng)后抑郁的患者具有良好的療效，在早期雖然與單純服用西藥的差別不明顯，但隨著時(shí)間的推移，發(fā)現(xiàn)其對(duì)機(jī)體的療效維持時(shí)間更長(zhǎng)、更不易于反彈，有助于患者治療后的康復(fù)。