婦科圍手術(shù)期抗菌藥物強(qiáng)化管理的效果

黃哲人 徐曉黎 張 妍

（1 蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 常州 213000；2 蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇 常州 213000）

抗菌藥物的合理使用在外科手術(shù)中尤為重要，因其可以降低患者感染的發(fā)生率和病毒變異所產(chǎn)生的干擾，是提高外科手術(shù)療效、減少藥物不良反應(yīng)的關(guān)鍵[1-2]。在我國，抗菌藥物管理采取“兩架馬車”式政策，即行政管理與醫(yī)療技術(shù)管理并駕齊驅(qū)，通過法規(guī)、政策、干預(yù)方案等對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有所干預(yù)，搭建規(guī)制政策框架，管理、指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的抗菌藥物規(guī)范化使用行為。我院實(shí)行抗菌藥物合理應(yīng)用強(qiáng)化管理，并引入抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）這一概念[3]，其以平均每日每百張床位消耗抗菌藥物的DDD數(shù)表示，AUD=（DDDs/用藥總?cè)藭r間）×100[4-5]，是目前監(jiān)測抗菌藥物使用情況的最重要指標(biāo)之一。婦科疾病涉及陰道、宮頸，常伴有大量的細(xì)菌和真菌，因此婦科手術(shù)易并發(fā)生殖系統(tǒng)感染性疾病、腹腔內(nèi)感染等，這是制約婦科手術(shù)治療成功的一個因素，其發(fā)生率較高，且一旦并發(fā)細(xì)菌感染，必然對患者的預(yù)后造成不良影響，增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更甚者會導(dǎo)致菌群失調(diào)、二次感染等。因此，婦科圍手術(shù)期抗菌藥物強(qiáng)化管理至關(guān)重要。本研究選取經(jīng)腹或腹腔鏡各類全子宮切除術(shù)，包括含子宮切除的各類婦科惡性腫瘤手術(shù)患者200例，實(shí)行抗菌藥物合理應(yīng)用強(qiáng)化管理，旨在推進(jìn)抗菌藥物應(yīng)用的合理化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 基于2021年1月至2022年12月婦科病房全部出院患者相關(guān)數(shù)據(jù)分析，選取經(jīng)腹或腹腔鏡各類全子宮切除術(shù)，包括含子宮切除的各類婦科惡性腫瘤手術(shù)患者200例。將患者分為對照組與試驗(yàn)組。對照組（2021年1～12月，n=100）未采用抗菌藥物強(qiáng)化管理，患者因婦科惡性腫瘤于我院住院手術(shù)行全子宮切除術(shù)，平均年齡（56.33±10.58）歲，開腹手術(shù)69例，腹腔鏡手術(shù)31例，均為Ⅱ類切口。試驗(yàn)組（2022年1～12月，n=100）采用抗菌藥物強(qiáng)化管理，患者因婦科惡性腫瘤于我院住院手術(shù)行全子宮切除術(shù)患者100例，平均年齡（57.12±9.46）歲，開腹手術(shù)65例，腹腔鏡手術(shù)25例，均為Ⅱ類切口。納入標(biāo)準(zhǔn)：婦科惡性腫瘤手術(shù)切除全子宮患者；術(shù)前無全身性感染性疾病；非孕期、哺乳期對象；有完整的抗菌藥物使用記錄以及手術(shù)記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料欠完整者；合并肺病、血液疾病、免疫疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；有精神、心理障礙患者；存近期重大手術(shù)史；有藥物、乙醇濫用者。

1.2 方法 對照組未采用抗菌藥物強(qiáng)化管理。試驗(yàn)組采用抗菌藥物強(qiáng)化管，即通過行政干預(yù)、宣傳、技術(shù)相結(jié)合，建立?？频臉?biāo)準(zhǔn)化可分析的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)形式呈現(xiàn)效果評價分析。參考《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，回顧性分析入組患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用指標(biāo)，評價抗菌藥物使用情況，并記錄結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩年婦科病房AUD，并對比兩組患者圍手術(shù)期使用抗菌藥物準(zhǔn)確率、術(shù)后最高體溫、住院時間、住院費(fèi)用等指標(biāo)。根據(jù)婦科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的原則確定抗菌藥物的評價標(biāo)準(zhǔn)?？咕幬镞x擇：預(yù)防性抗菌藥物通常為一代、二代頭孢菌素，涉及陰道手術(shù)可加用甲硝唑，在婦科圍手術(shù)期，患者發(fā)生手術(shù)部位感染時才用頭孢曲松（第三代頭孢菌素）。上述情況適合于婦科Ⅱ類切口。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與對照組住院時間比較 兩組患者在年齡、手術(shù)時間等臨床資料、腹腔鏡手術(shù)比例方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。試驗(yàn)組住院時間（11.50±3.84）d，較對照組（13.58±4.02）d明顯縮短（P＜0.05）。兩組患者在術(shù)后最高體溫、停止抗生素治療時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者年齡、圍手術(shù)期使用抗生素準(zhǔn)確率比較

表2 兩組患者臨床手術(shù)情況及住院情況比較（）

表2 兩組患者臨床手術(shù)情況及住院情況比較（）

2.2 試驗(yàn)組與對照組圍手術(shù)期用藥合理性比較 在采用抗菌藥物強(qiáng)化管理后，試驗(yàn)組圍手術(shù)期抗菌藥物采用準(zhǔn)確率（95.00%）明顯高于對照組（65.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。對照組的不合理用藥原因主要是給藥時機(jī)不當(dāng)19例、藥物選擇不當(dāng)15例、給藥間隔不正確1例，試驗(yàn)組主要為給藥時機(jī)不當(dāng)4例、藥物選擇不當(dāng)1例。

2.3 試驗(yàn)組與對照組患者住院總費(fèi)用比較 試驗(yàn)組住院總費(fèi)用（32 154.82±7 076.22）元，對照組住院總費(fèi)用（34 678.58±9 773.80）元。見表2。試驗(yàn)組平均住院費(fèi)用明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 科室年度DDD累計值及AUD比較 2021年度婦科病房DDDs為13338.8，AUD為64.85，2022年度婦科病房DDDs為12564.28，AUD為52.69，2022年AUD較2021年度明顯下降。見表3。

表3 科室年度DDD值比較

3 討論

在防治婦科病原菌感染方面，常單獨(dú)或與聯(lián)合使用抗菌藥物。合理的抗菌藥物使用對臨床治療和預(yù)防感染起到積極作用，反之，不合理的抗菌藥物使用不僅會增加細(xì)菌的耐藥性，加重原發(fā)病，延長住院時間，造成醫(yī)療資源巨大浪費(fèi)[6]。Jim O'Neil在2014年發(fā)布的細(xì)菌耐藥報告Antimicrobial resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations中指出，現(xiàn)階段全球每年死于耐藥菌所致的感染約有70萬人，如果無有效的應(yīng)對措施，到2050年，將有1 000萬人死于耐藥菌感染。全球GDP將減少2.0%～3.5%，經(jīng)濟(jì)損失達(dá)到100萬億美元[7]。有研究顯示，目前我國因感染而死亡的病例中，近85%是耐藥菌株所致[8-9]。隨著抗菌藥物耐藥性的不斷發(fā)展以及新型藥物研發(fā)的速度減緩，自20世紀(jì)90年代，多個國家紛紛在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施抗菌藥物管理計劃（antimicrobial stewardship programs，ASPs）[10]和感染控制項目（infection control programs，ICPs）[11]，在優(yōu)化治療方式、結(jié)果和成本的同時監(jiān)測藥物的使用情況，目的在于規(guī)范抗菌藥物的使用、減少藥物不良反應(yīng)、降低細(xì)菌耐藥性、改善臨床治療效果、降低醫(yī)療資源浪費(fèi)。成功的ASPs主要涵蓋教育／指南、處方審核、信息反饋和藥物循環(huán)利用等，是多環(huán)節(jié)的高效組合。

抗菌藥物的合理運(yùn)用是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物使用。有研究顯示，圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物，可預(yù)防、降低感染性疾病的發(fā)生。但圍手術(shù)期使用抗生素常存在不合理用藥現(xiàn)象，譬如用藥療程過長、藥物選擇錯誤、無指征聯(lián)合用藥等。通常情況下，婦科圍手術(shù)期抗生素用藥原則如下[12]。①給藥時間：術(shù)前0.5 h。②給藥劑量：覆蓋整個手術(shù)過程以及術(shù)后4 h。③預(yù)防性使用抗菌藥物療程：24～48 h。④對手術(shù)時間過長、術(shù)中出血過多等情況，應(yīng)適當(dāng)追加劑量或延長使用時間，必要時應(yīng)選用治療藥物。婦科術(shù)后感染的抗菌藥物治療用藥原則如下。①抗菌藥物治療指征明確：明確感染癥狀和體征，微生物培養(yǎng)陽性。②盡快明確病原菌，在病因尚未明確的情況下給予廣譜抗菌藥物治療。③根據(jù)疾病發(fā)展、抗菌藥物特點(diǎn)給予廣譜抗菌藥物。④一般感染病程在體溫恢復(fù)和癥狀消失后72 h內(nèi)。⑤聯(lián)合使用抗菌藥物時，應(yīng)選擇敏感菌不同或藥理特性不同的兩種藥物。通過本研究發(fā)現(xiàn)，對照組中發(fā)現(xiàn)給藥時機(jī)不當(dāng)19例、藥物選擇不當(dāng)15例、給藥間隔不正確1例，在采用抗菌藥物強(qiáng)化管理之后，試驗(yàn)組主要為給藥時機(jī)不當(dāng)4例、藥物選擇不當(dāng)1例?？梢姡捎每咕幬飶?qiáng)化管理之后，臨床用藥時機(jī)、藥物選擇、給藥間隔等主要問題得到了明顯改進(jìn)，對于仍存在的不合理現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督，進(jìn)一步提高患者抗菌藥物的使用規(guī)范性。

使用強(qiáng)度數(shù)值（AUD）是監(jiān)測抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的重要指標(biāo)，可反應(yīng)不同群體間抗菌藥物使用情況?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年版》[14]提示綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。我院為三級甲等綜合性醫(yī)院，參照綜合醫(yī)院要求執(zhí)行。本研究結(jié)果顯示，在采用了抗菌藥物強(qiáng)化管理后，2022年年度婦科病房抗生素使用強(qiáng)度為52.69，符合國家標(biāo)準(zhǔn)，且較2021年明顯下降，說明婦科抗菌藥物使用情況大為好轉(zhuǎn)。試驗(yàn)組圍手術(shù)期抗菌藥物使用準(zhǔn)確率高于對照組，并且試驗(yàn)組住院時間、住院總費(fèi)用均少于對照組，提示抗菌藥物強(qiáng)化管理可有效提高抗菌藥物合理利用率，其行政干預(yù)效果顯著，并在一定程度上節(jié)省了大量的醫(yī)療資源，具有較高的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。

本研究分析，抗菌藥物強(qiáng)化管理主要通過以下3個方面提高了圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用率：①通過定期開展抗菌藥物知識技能培訓(xùn)，醫(yī)師加深了對圍手術(shù)期使用抗菌藥物的認(rèn)識，加強(qiáng)對抗菌藥物作用機(jī)制的理解，從源頭上盡量避免不合理用藥。②通過強(qiáng)有力的行政監(jiān)測，加強(qiáng)抗菌藥物分級管理，從而規(guī)范醫(yī)師用藥行為，確不同級別醫(yī)師的使用權(quán)限，確保行政干預(yù)的可持續(xù)性。③完善個體化合理用藥方案，確保臨床用藥有據(jù)可依，力爭供給面和需求面相平衡。

總之，采用的合理用藥干預(yù)措施具有有效性和可行性，從臨床的需求出發(fā)，尋找出存在的問題，結(jié)合行政干預(yù)和技術(shù)干預(yù)，減少了醫(yī)院單病種的治療費(fèi)用，縮短患者住院時間及總費(fèi)用，提升臨床抗菌藥物使用的合理率，具有節(jié)約衛(wèi)生資源等深遠(yuǎn)的社會意義。然而，抗菌藥物的規(guī)范化使用是一項需要長期堅持的工作，如何鞏固現(xiàn)有成果，督促已存在問題的改進(jìn)，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用的長效管理機(jī)制，是本單位下一研究重點(diǎn)。