復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合心理暗示法在兒童皮膚穿刺中的應(yīng)用

鄭名輝 廖月明 于 泓

（1 漢中市中心醫(yī)院麻醉科，陜西 漢中 723000；2 漢中市中心醫(yī)院美容整形科，陜西 漢中 723000)

兒童對醫(yī)療操作的疼痛感和恐懼感是一種普遍存在的現(xiàn)象，這種情況可能從兒童時期一直持續(xù)到成年時期，部分患者甚至發(fā)展到拒絕疫苗接種或醫(yī)療不合作等情況[1]。皮膚穿刺所帶來的疼痛和恐懼，臨床上少有人關(guān)注，也很少有人會注意這種操作給兒童所帶來的負(fù)面影響。心理暗示法可有效降低患者焦慮程度，對緩解患者疼痛方面有著積極作用。近親屬是兒童身體成長和心理成長過程中的重要參與人，更容易被患者所接受，是心理暗示的最佳操作者。本研究擬觀察心理暗示法聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏（compound lidocaine cream，CLC）對兒童疼痛評分和臨床滿意度的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)漢中市中心醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患兒或合法委托代理人檢查前均簽署知情同意書。選擇我院2021年9月至2022年9月需住院輸液治療患兒60例，性別不限，均為能夠正常表達自己意愿的6～12歲兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)：有影響凝血系統(tǒng)的血液系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病，昏迷、神志不清者，不能合作者。采用隨機數(shù)字表法分為A組，復(fù)合利多卡因乳膏聯(lián)合心理暗示法組（n=20例）；B組，凡士林聯(lián)合心理暗示法組（n=20例）；C組，對照組，不采取干預(yù)措施（n=20例）。

1.2 方法

穿刺操作者選擇合適部位對A組涂抹利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063466，規(guī)格10 g），涂抹半徑2～3 cm，厚度約2 mm，使用一次性醫(yī)用透明薄膜封包30 min，再進行穿刺操作；B組涂抹凡士林（安慰劑），半徑2～3 cm，厚度約2 mm，使用一次性醫(yī)用透明薄膜封包30 min，再進行穿刺操作；A組和B組在穿刺前均采取心理暗示法進行干預(yù)。C組不采取任何干預(yù)措施，直接進行穿刺操作。

穿刺操作者去除薄膜，消毒，選用合適蝶翼無損傷針緩慢輕柔進針，成功置針后，妥善固定，連接輸液器。為患兒穿刺的操作者和協(xié)作員應(yīng)盡量固定。穿刺結(jié)束后填寫修訂版面部表情疼痛量表（the faces pain scale-revised，F(xiàn)PS-R）和視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），由近親屬完成操作滿意度評估表，由護理協(xié)作員完成護理操作順利程度表。

穿刺時，本研究中近親屬可采用的心理暗示法包括體態(tài)暗示、言語暗示、環(huán)境暗示、操作暗示以及行為暗示?；純航H屬可采用以下幾種方式轉(zhuǎn)移孩子注意力。①與患兒互動做一個游戲，如親屬說出眼、耳、鼻、口等身體部位，患兒迅速用一只手指出眼、耳、鼻、口等相應(yīng)部位。②給患兒講一個喜歡聽的故事、描述一件新奇的物品或唱一首喜歡的兒歌。③給患兒一定的鼓勵，告訴患兒“你是最勇敢的小姑娘/小伙子”“你是最棒的”“你能行”等。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 FPS-R 0分為完全無疼痛感；1分為偶爾感到疼痛，不影響日常生活；2分為有疼痛感，但能輕微活動，如散步；3分為有疼痛感，不能長時間活動；4分為有疼痛感，除上廁所外不能活動；5分疼痛劇烈無法自由活動。該評估量表由7張臉組成，更易被兒童理解。

1.3.2 VAS 用一條100 mm的直線，一面標(biāo)有刻度，橫線的左端為0分表示無痛，右端為10分表示劇痛，患者在尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置。VAS在臨床上應(yīng)用廣泛，也作為本次研究中疼痛評估工具之一。

1.3.3 親屬滿意度評估表 0分為不滿意；1分為一般滿意，不愿意再次配合；2分為滿意，可能再次配合；3分為非常滿意，非常愿意再次配合。

1.3.4 護理操作順利程度表 0分為不順利，患兒完全不配合，需家屬強行制動或穿刺不成功；1分為一般順利，患兒并不配合，穿刺較難；2分為順利，患兒比較配合，穿刺順利；3分為非常順利，患兒非常配合，穿刺非常順利。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基礎(chǔ)資料比較 3組患者的性別比例和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者基礎(chǔ)資料比較結(jié)果

2.2 3組患者FPS-R、VAS比較 與C組比較，A組、B組患者FPS-R評分和VAS評分降低（P＜0.05）；與B組比較，A組患者FPS-R評分和VAS評分更低（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者FPS-R、VAS比較結(jié)果（分，）

表2 3組患者FPS-R、VAS比較結(jié)果（分，）

注：與C組比較，aP＜0.05，與B組比較bP＜0.05。

2.3 3組患者家庭滿意度和護理順利度比較 與C組比較，A組、B組患者家屬滿意度和護理順利度評分升高（P＜0.05）；與B組比較，A組患者家屬滿意度和護理順利度評分更高（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者家屬滿意度和護理順利度比較結(jié)果（分，）

表3 3組患者家屬滿意度和護理順利度比較結(jié)果（分，）

注：與C組比較，aP＜0.05，與B組比較bP＜0.05。

3 討論

兒童患者由于年齡上的特殊性，患兒在靜脈輸液過程中往往表現(xiàn)出恐懼心理，不配合操作，使穿刺成功率下降[1]。家屬在患兒生病時又焦急、又心疼患兒，穿刺不順容易成為醫(yī)護沖突的爆發(fā)點。兒童皮膚穿刺較成人難度大，瘦的患兒多半血管較淺，肥胖的患兒多半血管較深，不易看見。彈性好的血管，觸摸感覺軟，易被壓癟，觸之無疼痛感；彈性差的血管，觸摸感覺硬如條索狀，不易被壓癟，觸之有疼痛感；動脈可以摸到搏動[2]。臨床護理中，如何進行及順利完成兒童的靜脈輸液或皮膚穿刺是一項挑戰(zhàn)性非常大的工作。

隨著舒適化醫(yī)療的倡導(dǎo)，心理暗示在臨床診療過程中的應(yīng)用逐漸受到重視[3-4]。通過體態(tài)、行動、言語、藥物、環(huán)境、操作等多種暗示方法[5]，使患兒能夠隨著目的轉(zhuǎn)移而轉(zhuǎn)移自己的注意，可使患兒配合穿刺，提高穿刺成功率，避免沖突的發(fā)生。臨床操作者使用心理暗示法可有效降低患者焦慮程度[6]，對緩解患者疼痛方面也有著積極作用，使臨床醫(yī)護工作開展更加順利[7]。近親屬是兒童和青少年身體成長和心理成長過程中的重要參與人，更容易被患者接受，是心理暗示的最佳操作者[8]。以上研究結(jié)果支持本研究。

心理暗示法由近親屬執(zhí)行，可緩解家屬焦慮心理，緩解醫(yī)患矛盾，提升家屬滿意度和護理順利度。由于患兒生病，家屬正常生活工作秩序被破壞，心情焦急，情緒易激動，通過與臨床護士的密切溝通，家屬更容易體諒醫(yī)護人員的辛苦及努力[9]。通過設(shè)身處地的同情體諒家屬，在與家屬接觸的每個環(huán)節(jié)充分流露出關(guān)懷，使家屬感到醫(yī)護人員與自己有一個共同的目的，即減輕孩子的痛苦。即使穿刺不成功，同樣也會得到絕大部分家屬的理解，家屬滿意度和護理順利度明顯升高，避免沖突的發(fā)生[10]。CLC可滲透完整皮膚，是一種達到真皮層的淺表鎮(zhèn)痛劑，具有操作簡便、安全性高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點。其藥物濃度和劑量在真皮層隨著涂抹時間的延長而逐漸增加。CLC為酰胺類局部麻醉藥物，主要通過阻止神經(jīng)生理傳導(dǎo)過程中的鈉離子流，從而阻滯神經(jīng)沖動的產(chǎn)生，達到臨床局部麻醉效果[11]。CLC在真皮層內(nèi)作用于真皮層感覺神經(jīng)末梢，起到感覺傳入神經(jīng)阻滯作用，有效緩解穿刺引起的疼痛和不適感，增加穿刺成功率，對解決兒童注射疼痛有著不可替代的作用[12]。Aδ纖維和C纖維處于皮膚表層，兩種纖維有各自的支配密度，這兩種纖維在患者疼痛產(chǎn)生過程中起主要作用[13]。Nahra等[14]的研究證實Aδ纖維是短時間患者機體產(chǎn)生疼痛的主要纖維，Aδ纖維能提供給患者更多的感覺信息。

研究顯示，CLC的臨床成人使用推薦涂抹時間一般為40～60 min，鎮(zhèn)痛有效率在62.5%～92.31%，這說明不同的皮膚種類和藥物作用部位可能對CLC的麻醉作用有一定干擾作用，不同皮膚和身體部位對藥物的反應(yīng)也有所不同[15]。Liu等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，與成人相比，嬰兒表皮更薄，表皮屏障在生命早期呈動態(tài)成熟趨勢。考慮到兒童皮膚嬌嫩、易吸收、損傷小、患兒不易配合的特殊性，本研究將CLC的作用時間減半，縮短為30 min，結(jié)果顯示鎮(zhèn)痛效果明顯。而如果將CLC在皮膚停留的時間繼續(xù)縮短（如15 min），是否能達到相同的鎮(zhèn)痛效果，尚待進一步研究。此外，在一項引發(fā)老鼠皮膚炎癥的動物實驗中，研究者觀察到，CLC可一定程度的抑制皮膚炎性反應(yīng)和過敏反應(yīng)的發(fā)生，動物疼痛閾值和致癢閾值也明顯增加[17]，這說明CLC有一定的抗炎抗過敏作用[18]。CLC這一作用可降低患者皮膚紅腫和不適的發(fā)生率，拔除留置針后穿刺口恢復(fù)可能更快，但是本研究并未納入觀察，需進一步研究。

綜上所述，CLC聯(lián)合心理暗示法可降低兒童皮膚穿刺時的疼痛感，提升家屬滿意度和護理順利度。