成年人Life's Simple 7和非酒精性脂肪性肝病之間的關(guān)聯(lián)

曾冠男 陳容容 盧世云

（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省立醫(yī)院南院消化內(nèi)科，福建 福州 350028）

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是全球最常見(jiàn)的慢性肝病，其特征是無(wú)其他原因的肝臟脂肪堆積，并可緩慢進(jìn)展至終末期肝病[1]。NAFLD的患病率及顯著纖維化的患病率都很高[2]。與NAFLD相關(guān)的死亡人數(shù)正在增加，最主要的死因是肝硬化和心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）[3-4]。因此，制定一個(gè)完善的NAFLD預(yù)防策略具有重要的公共衛(wèi)生意義。

2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)提出了Life's Simple 7（LS7），通過(guò)理想的健康行為（在日常生活中不吸煙、保持正常體質(zhì)量、定期進(jìn)行體育鍛煉、健康飲食）和理想的健康因素（控制血壓、膽固醇和血糖水平），以實(shí)現(xiàn)理想的心血管健康（cardiovascular health，CVH）[5]，已被證明可以遠(yuǎn)離CVD的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。NAFLD患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)增加，NAFLD與CVD有一些重疊的危險(xiǎn)因素和病理生理機(jī)制，比如糖尿病、高血脂、肥胖等[8-9]。然而，NAFLD的預(yù)防措施沒(méi)有一個(gè)具體的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，在NAFLD群體中推廣Life's Simple 7可能對(duì)減少NAFLD具有重要意義。因此本研究旨在使用國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）數(shù)據(jù)，探索普通成年人Life's Simple 7和NAFLD之間的關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 研究人群是從NHANES（2017-2018年）中提取的。NHANES代表美國(guó)非機(jī)構(gòu)化平民人口的樣本。疾病控制和預(yù)防中心研究倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)了NHANES協(xié)議，并獲得了所有成年受試者的知情同意。共有9 254人參與NHANES（2017-2018年），其中年齡≥20歲的成年人5 569名。排除標(biāo)準(zhǔn)：①HBsAg陽(yáng)性、抗-HCV陽(yáng)性（n=82）。②大量飲酒（女性平均每日至少飲酒3標(biāo)準(zhǔn)杯，男性平均每日至少飲酒4標(biāo)準(zhǔn)杯，n=717）。③振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像（vibrationcontrolled transient elastography，VCTE）檢查不合格或未完成（n=981）。④Life's Simple 7數(shù)據(jù)不完整（n=1 413）。最終分析樣本包括2 376名參與者（見(jiàn)圖1）。

圖1 研究人群篩選流程

1.2 VCTE檢查和NAFLD的診斷 肝脂肪變性通過(guò)VCTE獲得的受控衰減參數(shù)（controlled attenuation parameters，CAP）進(jìn)行評(píng)估。VCTE檢查由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并取得認(rèn)證的NHANES衛(wèi)生技術(shù)人員使用FibroScan?502 V2 Touch進(jìn)行。根據(jù)Eddowes等人的研究，肝脂肪變性定義為CAP評(píng)分≥274 dB/m（90%靈敏度的截止值）[10]。NAFLD定義為沒(méi)有其他形式的慢性肝?。ú《拘愿窝?、大量飲酒）情況下存在肝脂肪變性。

1.3 Life's Simple 7的計(jì)算方法 參考既往的研究計(jì)算Life's Simple 7[11]。Life's Simple 7包括7項(xiàng)心血管健康指標(biāo)[血壓（blood pressure，BP）、總膽固醇、HbA1c、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、體力活動(dòng)和飲食]。每一個(gè)指標(biāo)都分為3類(lèi)：理想（ideal）、中等（intermediate）、差（poor）；理想為2分，中等為1分，差為0分。理想健康指標(biāo)的數(shù)量（ideal count）定義為7項(xiàng)指標(biāo)中理想指標(biāo)的個(gè)數(shù)，最低為0，最高為7。將每項(xiàng)指標(biāo)的分?jǐn)?shù)相加得到LS7score，評(píng)分最高14分，0～8為低分組（inadequate），9～10為平均組（average），11～14為優(yōu)秀組（optimal）[12]。

1.4 其他資料 在家庭訪談期間通過(guò)問(wèn)卷收集人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（性別、年齡、種族、家庭經(jīng)濟(jì)狀況）。種族分為非西班牙裔亞洲人、非西班牙裔白人、非西班牙裔黑人、墨西哥裔美國(guó)人和其他種族。家庭經(jīng)濟(jì)狀況以貧困收入比（poverty impact ratio，PIR）（＜1.3、1.3～3.5和＞3.5）表示，較高的收入比率表明較高的家庭經(jīng)濟(jì)狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究按照NHANES分析指南，在所有分析中均使用樣本權(quán)重變量WTMEC2YR來(lái)獲得無(wú)偏差的全民估計(jì)。連續(xù)變量描述為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較使用復(fù)雜調(diào)查樣本的t檢驗(yàn)，分類(lèi)變量以百分比表示，組間比較使用Rao &Scott's二階修正的卡方檢驗(yàn)。NAFLD和Life's Simple 7評(píng)分類(lèi)別之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行了多因素logistics回歸分析計(jì)算優(yōu)勢(shì)比（OR）和95%置信區(qū)間（CI）來(lái)評(píng)估。并根據(jù)年齡、性別、種族和家庭經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行分層分析，對(duì)分層分析的結(jié)果進(jìn)行交互檢驗(yàn)。使用R語(yǔ)言4.13版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參與者的特征 研究最終納入2 376名受試者，其中998名（42.0%）受試者被診斷患有NAFLD。根據(jù)NAFLD與否進(jìn)行比較，結(jié)果顯示NAFLD組男性更多、年齡更大、非西班牙裔白人和墨西哥裔美國(guó)人更多、非西班牙裔黑人更少。NAFLD組的HDL-C更低，三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）更高。NAFLD組的LS7 score低于非NAFLD組。見(jiàn)表1。

表1 研究人群的基線(xiàn)特征

2.2 Life's Simple 7和NAFLD患病率的關(guān)系 由于理想健康指標(biāo)的數(shù)量為7的組，人數(shù)只有4人，全部均無(wú)NAFLD，為增加統(tǒng)計(jì)效能，故將其中的6和7合并為6-7組。由圖2可見(jiàn)，NAFLD在inadequate、average和optimal 3組中的患病率分別為62.5%、33.4%和10.8%（P＜0.001），呈現(xiàn)遞減的趨勢(shì)；理想健康指標(biāo)的數(shù)量從低到高（0，1，2，3，4，5，6-7），NAFLD的患病率也呈現(xiàn)遞減的趨勢(shì)（86.6%，74.8%，57.7%，44.9%，35.5%，12.9%，2.9%）。

圖2 Life's Simple 7評(píng)分情況和NAFLD患病率

由表2所示，多變量Logistics回歸分析顯示，LS7 score越高，NAFLD患病率越低，調(diào)整了年齡、性別、種族和PIR，也呈現(xiàn)一樣的趨勢(shì)。與inadequate組對(duì)比，average組OR值為0.31（95%CI：0.23-0.42），optimal組的OR值為0.08（95%CI：0.05-0.13）。在分層分析中觀察到這個(gè)關(guān)聯(lián)在不同年齡、性別、種族和家庭經(jīng)濟(jì)狀況中沒(méi)有差異（表3）。

表2 Life's Simple 7和NAFLD之間的關(guān)聯(lián)

表3 Life's Simple 7和NAFLD關(guān)聯(lián)的分層分析

3 討論

在這項(xiàng)來(lái)自多種族的橫斷面研究中，我們發(fā)現(xiàn)隨著Life's Simple 7評(píng)分增高，NAFLD的患病率呈下降的趨勢(shì)。我們的研究結(jié)果支持先前的研究結(jié)果。美國(guó)兩項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果均表明更有利的心血管健康評(píng)分與NAFLD患病率降低有關(guān)，但主要研究的是高加索人口[13]和45～84歲人群[12]，因此對(duì)其他種族和其他年齡群體的普遍性尚不清楚。趙東娜等人的回顧性隊(duì)列研究同樣支持上面的觀點(diǎn)，但參與者是開(kāi)欒集團(tuán)公司員工，結(jié)果無(wú)法推廣到整個(gè)人群[14]。韓國(guó)一項(xiàng)研究顯示理想的CVH與較低的NAFLD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而CVH差與較高的NAFLD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但NAFLD診斷是通過(guò)脂肪肝指數(shù)（縮寫(xiě)為FLI）或LSR定義，另外吸煙、體力活動(dòng)和飲食等行為的測(cè)量存在誤差[15]。

Life's Simple 7是2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)引入的一套理想心血管健康指標(biāo)，可以用于監(jiān)測(cè)個(gè)人和人群水平的健康行為和健康因素。Life's Simple 7評(píng)分中達(dá)到更多的理想心血管健康有更低的心血管疾病（CVD）和全因病死率[16]。理想CVH指標(biāo)數(shù)量的增加與高血壓患者缺血性中風(fēng)的發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)[17]。NAFLD和心腦血管疾病有著許多相同的高危因素，這可以解釋擁有理想心血管健康的人群，也同時(shí)擁有更好的肝臟健康。雖然NAFLD的全球患病率高，但是目前為止沒(méi)有特效治療藥物，治療重點(diǎn)是飲食和生活方式的改變[18]。飲食質(zhì)量提高和身體活動(dòng)量增加可以降低NAFLD概率，即使對(duì)于晚期肝病患者，保持身體活動(dòng)量也可能至關(guān)重要[19]。Life's Simple 7不僅包含飲食和身體活動(dòng)，還包括了血脂、血糖、血壓等其他方面的健康管理，鑒于目前并沒(méi)有簡(jiǎn)單明了的NAFLD的健康生活管理目標(biāo)，因此可以借鑒Life's Simple 7預(yù)防以及干預(yù)NAFLD患者。

本研究的優(yōu)勢(shì)：①NHANES的研究人群龐大且多樣化，結(jié)果可推廣到普通成年人。②本研究通過(guò)CAP識(shí)別肝脂肪變，相較于B超、CT和FLI，其是NAFLD更敏感的診斷技術(shù)。本研究的局限性：①本研究的設(shè)計(jì)是橫斷面的，只能解釋NAFLD與Life's Simple 7之間的相關(guān)性，二者之間的因果關(guān)系必須通過(guò)縱向研究證實(shí)。②Life's Simple 7在血脂方面強(qiáng)調(diào)控制TC，而沒(méi)有TG，考慮到NAFLD組中的TG明顯要高于非NAFLD組，同時(shí)在NAFLD發(fā)病中主要也是考慮TG在肝臟中的積累[20]，因此我們認(rèn)為針對(duì)NAFLD患者，應(yīng)該要同時(shí)加強(qiáng)TG的控制。

總之，在這個(gè)以NHANES成年人群為基礎(chǔ)的橫斷面研究中，較好的Life's Simple 7評(píng)分與NAFLD風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。未來(lái)需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)確定通過(guò)改善健康行為和健康因素是否可以真實(shí)降低NAFLD的發(fā)生率。推薦Life's Simple 7中這些理想的健康指標(biāo)可能是一種有效的NAFLD預(yù)防和管理策略。