頭尾側(cè)聯(lián)合入路在腹腔鏡下D3淋巴結(jié)廓清術(shù)治療右半結(jié)腸癌中的臨床效果

潘海華 童鋒 衛(wèi)華松 武建塔 張龍飛

右半結(jié)腸癌是一種臨床常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-3]。目前，臨床多采用腹腔鏡下D3 淋巴結(jié)廓清術(shù)治療右半結(jié)腸癌，相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、住院天數(shù)短等優(yōu)勢[4-5]。相關(guān)研究指出，行腹腔鏡下D3 淋巴結(jié)廓清術(shù)治療右半結(jié)腸癌時，中間入路具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但該入路方式對術(shù)者的解剖技術(shù)要求較高，特別是肥胖患者，操作難度明顯提高[6-7]。在右半結(jié)腸癌切除術(shù)中，選擇尾側(cè)入路能夠提高手術(shù)安全性，相比于中間入路，操作更為簡單[8]。沈成龍等[9]發(fā)現(xiàn)，使用結(jié)腸切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌，采用頭尾側(cè)聯(lián)合入路，可減少結(jié)腸系膜的翻動次數(shù)，有助于術(shù)者熟悉手術(shù)操作區(qū)域。目前，國內(nèi)關(guān)于腹腔鏡下D3 淋巴結(jié)廓清術(shù)治療右半結(jié)腸癌中使用頭尾側(cè)聯(lián)合入路的應(yīng)用鮮有報道，本研究比較了頭尾側(cè)聯(lián)合入路和中間入路在腹腔鏡手術(shù)治療右半結(jié)腸癌中的療效，以期為臨床選擇合適入路方式提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019 年至2022 年蘭溪市人民醫(yī)院收治的187 例行腹腔鏡下D3 淋巴結(jié)廓清術(shù)治療右半結(jié)腸癌患者，其中經(jīng)中間入路82 例作為對照組，經(jīng)頭尾側(cè)聯(lián)合入路105 例作為研究組。兩組患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020 年版)》[10]，患者均符合右半結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)電子腸鏡和病理學(xué)確診；（2）年齡＞18 歲；（3）卡諾夫斯基健康狀況量表（Karnofsky performance status scale，KPS）功能狀態(tài)評分＞70 分；（4）腫瘤直徑＜10 cm；（5）無腹腔種植、鄰旁器官侵潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（6）病灶可測量；（7）單發(fā)性腫瘤；（8）預(yù)計生存期＞3 個月；（9）均接受術(shù)后輔助化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并大出血、穿孔等；（2）患自身免疫疾病者；（3）既往有結(jié)腸手術(shù)史；（4）伴有肝腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者；（5）術(shù)前新輔助治療者；（6）淋巴結(jié)明顯腫大者；（7）腹腔廣泛粘連者；（8）既往有腹腔鏡手術(shù)史者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：20190104001）。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 中間入路腹腔鏡下D3 淋巴結(jié)廓清術(shù) 取仰臥位，兩腿分開。腹腔鏡下顯露腸系膜上靜脈、十二指腸，沿腸系膜上靜脈切斷回結(jié)腸靜脈、中結(jié)腸動脈右支及右結(jié)腸靜脈，分離Henle 靜脈干，切斷右結(jié)腸靜脈，清掃血管根部淋巴結(jié)。分離Gerota、Toldt 筋膜，在胃網(wǎng)膜弓外位置分離胃結(jié)腸韌帶，隨后切斷右側(cè)大網(wǎng)膜分支、胃網(wǎng)膜右血管分支及結(jié)腸肝曲腫瘤，清掃幽門下淋巴結(jié)，并切開肝結(jié)腸韌帶，沿Toldt 筋膜方向在右側(cè)結(jié)腸旁溝切開回盲部，使其與中間入路重合，隨后游離右半結(jié)腸，在臍上緣作1 個5.5 cm 左右的切口，取出游離腸段，切斷回結(jié)腸，吻合橫結(jié)腸與回結(jié)腸端，并將腸管納回腹腔，于右結(jié)腸旁溝位置引流，并縫合傷口。

1.2.2 頭尾側(cè)聯(lián)合入路行腹腔鏡下D3 淋巴結(jié)廓清術(shù) 取仰臥位，兩腿分開。打開胃結(jié)腸韌帶，于幽門下區(qū)游離橫結(jié)腸系膜前葉，沿胃網(wǎng)膜血管方向向右分離，進(jìn)入橫結(jié)腸系膜與胃系膜之間的融合間隙。充分游離胰頭與十二指腸，顯露胃網(wǎng)膜右靜脈，沿胃網(wǎng)膜右靜脈向下分離出胃結(jié)腸與胃結(jié)腸屬支，同時充分顯露結(jié)腸靜脈。隨后從尾側(cè)入路，向患者頭側(cè)方向牽拉回盲部，切開髂血管上方黃白交界線處，進(jìn)入Toldt 筋膜間隙，充分?jǐn)U展平面后，沿腸系膜上血管分離右半結(jié)腸屬支血管，隨后結(jié)扎、切斷該血管，清掃淋巴結(jié)，分別向外、向上完成腸管及系膜的游離。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。（2）術(shù)后恢復(fù)情況：包括術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后引流量。（3）術(shù)后疼痛情況：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS）[11]分別評估術(shù)后第1 天、第3 天、第5 天兩組疼痛情況，分值0～10 分，分值越高，代表患者疼痛越嚴(yán)重。（4）手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平：術(shù)前、術(shù)后6 個月分別采集兩組空腹靜脈血4 mL，離心后取上清液，采用ELISA 法檢測兩組血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），CEA≤5 μg/L 記為陰性，否則記為陽性，計算陽性率。ELISA 檢測試劑盒購于美國Sigma 公司，批號：59-20070。（5）隨訪1 年，統(tǒng)計兩組術(shù)后血管損傷、腸梗阻、吻合口出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用F檢驗，每兩個時刻間比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；相比對照組，研究組術(shù)中出血量顯著減少（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后引流量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較 兩組術(shù)后第3、第5 天VAS 評分均顯著低于術(shù)后第1 天（P＜0.05），兩組術(shù)后第5 天VAS 評分均顯著低于術(shù)后第3 天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組間VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較（分）

2.4 兩組患者手術(shù)前后CEA 陽性率比較 術(shù)前、術(shù)后6 個月兩組CEA 陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后6 個月，兩組CEA 陽性率均顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后CEA 陽性率比較

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后對照組發(fā)生血管損傷3 例、腸梗阻2 例、吻合口出血2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.54%（7/82）；研究組發(fā)生血管損傷4例、腸梗阻3 例、吻合口出血2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%（9/105）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腹腔鏡下D3 淋巴結(jié)廓清術(shù)常用于治療右半結(jié)腸癌，可降低局部復(fù)發(fā)率，延長患者的生存時間[12-13]。D3淋巴結(jié)廓清術(shù)要求術(shù)者沿患者腸系膜上靜脈干左緣切斷各分支動脈根部，并且完成血管周圍淋巴結(jié)清掃，但由于該血管變異度較高，很容易并發(fā)術(shù)中出血，手術(shù)學(xué)習(xí)難度及學(xué)習(xí)曲線相對較高[14-15]。相關(guān)研究指出，在右半結(jié)腸癌根治術(shù)的入路選擇上，與外側(cè)入路相比，中間入路優(yōu)先阻斷血管，治療效果更優(yōu)越[16-18]。靖昌慶[19]研究指出，采用頭尾側(cè)聯(lián)合入路有利于清晰顯示腸系膜上靜脈的情況，可減少出血風(fēng)險。但頭尾側(cè)聯(lián)合入路用于腹腔鏡下D3 淋巴結(jié)廓清術(shù)的效果及近期預(yù)后尚不可知，亟需通過前瞻性工作進(jìn)行探究。

腹腔鏡下D3 淋巴結(jié)廓清術(shù)是右半結(jié)腸癌的常用術(shù)式，然而手術(shù)入路方式尚未有統(tǒng)一明確標(biāo)準(zhǔn)[20]。本研究結(jié)果顯示，對照組與研究組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后引流量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，研究組術(shù)中出血量比對照組少，兩組患者術(shù)后1 年并發(fā)癥發(fā)生率相近，提示采用頭尾側(cè)聯(lián)合入路行腹腔鏡下D3 淋巴結(jié)廓清術(shù)可減少術(shù)中出血量，且安全可靠。CEA 是一種非特異性腫瘤標(biāo)志物，在右半結(jié)腸癌等多種惡性腫瘤中高度表達(dá)[21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個月，兩組CEA 陽性率均低于術(shù)前，提示中間入路和頭尾側(cè)聯(lián)合入路均可達(dá)到腹腔鏡下D3 淋巴結(jié)廓清術(shù)的手術(shù)效果。腹腔鏡手術(shù)切口較小，結(jié)腸癌患者術(shù)后疼痛明顯改善[22-23]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后疼痛情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，隨著術(shù)后時間延長，兩組VAS 評分均有所降低。與中間入路相比，頭尾側(cè)聯(lián)合入路的優(yōu)勢在于，頭側(cè)入路首先將Henle 干、十二指腸顯露，尾側(cè)入路能夠清楚可見患者右側(cè)生殖血管及側(cè)血管，并且在正確的平面中分離出右半結(jié)腸各屬支、腸系膜上靜脈，一定程度上避免了損傷；繼續(xù)向上分離直至與混著頭側(cè)游離區(qū)域融合，在與腸系膜上靜脈各屬支接口時操作相對簡單，減少了不必要的損傷，降低了術(shù)中出血量，此外，頭尾側(cè)聯(lián)合入路以動脈為動向，可充分顯露腸系膜上靜脈[24-25]。

綜上所述，采用頭尾側(cè)聯(lián)合入路安全可行；與中間入路相比，術(shù)中出血量更少。但由于本研究選取指標(biāo)、樣本量有限，后續(xù)仍需要擴(kuò)大樣本量，增加隨訪時間來深入分析頭尾側(cè)聯(lián)合入路在腹腔鏡下D3 淋巴結(jié)廓清術(shù)治療右半結(jié)腸癌中的可行性。