急性高容量血液稀釋聯(lián)合自體血回輸在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用研究

朱丹艷 吳嘯鴿 郭小云 彭文勇 金衛(wèi)東 藍(lán)志堅(jiān) 陳元良

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重的無菌性骨關(guān)節(jié)炎和股骨頸骨折最常見的方法之一[1-2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期出血和輸血的發(fā)生率明顯高于其他任何類型的矯形手術(shù)[3]。圍術(shù)期出血和輸血被認(rèn)為是發(fā)生術(shù)后感染、過敏、溶血及血栓形成等并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[3]。因此，如何降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血量及減少異體血輸注成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。各種血液保護(hù)策略已在臨床上得到廣泛的研究和應(yīng)用[4]。目前臨床應(yīng)用最多的血液保護(hù)技術(shù)是術(shù)中洗滌式血液回輸法。但是，單獨(dú)使用洗滌式血液回輸仍不能完全免除異體輸血[5]。急性高容量血液稀釋可以降低血液黏滯度，減少紅細(xì)胞損失，可作為聯(lián)合血液保護(hù)方式[6]。擴(kuò)容需要使用羥乙基淀粉溶液，但其對凝血功能和血小板功能存在影響，臨床應(yīng)用受到限制[7-8]。在需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，急性高容量血液稀釋聯(lián)合自體血回輸對減少異體血輸注的有效性及對凝血功能的影響尚未有定論。目前實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查凝血功能指標(biāo)主要包括凝PT 和APTT，只能反映內(nèi)或外源性凝血旁路過程，而且結(jié)果常受肝素類物質(zhì)的影響。血栓彈力圖（thromboelastoghy，TEG）能完整地監(jiān)測血樣從凝血開始至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，對凝血功能全貌作出評估，且結(jié)果不受肝素類物質(zhì)的影響[9-11]。本研究對行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者進(jìn)行急性高容量血液稀釋聯(lián)合自體血回輸，觀察其減少術(shù)中Hb 損失及異體血輸注的效果，并通過TEG 動(dòng)態(tài)檢測其對患者圍術(shù)期凝血功能及術(shù)后肺栓塞發(fā)生率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021 年6 月至2023 年3 月金華市中心醫(yī)院擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）年齡≥65 周歲；（4）術(shù)前Hb≥120 g/L，BMI≤30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長期服用抗凝藥物；（2）既往血栓疾病病史；（3）凝血功能障礙；（4）嚴(yán)重慢性心肺系統(tǒng)疾病史；（5）腎功能不全和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，每組50 例。兩組患者一般情況、骨關(guān)節(jié)炎/股骨頸骨折比例、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前Hb、術(shù)前中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）及術(shù)前TEG 異常比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號：2021 倫審第96 號），患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食8 h、禁飲2 h?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）、血氧飽和度、鼻咽溫度、心率、血壓等。同時(shí)在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測和頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測CVP。兩組患者的總輸液量均按照術(shù)中生理需要量（4-2-1 法則）、術(shù)前生理缺失量（4-2-1 法則）、手術(shù)創(chuàng)傷損失量[4 mL/（kg·h）]、補(bǔ)償性擴(kuò)容量（5 mL/kg）及出血量進(jìn)行計(jì)算。研究組在手術(shù)前從頸內(nèi)靜脈輸入乳酸鈉林格注射液（山東威高藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20044239，規(guī)格：500 mL/瓶）和羥乙基淀粉溶液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20193403，規(guī)格：500 mL/瓶），擴(kuò)容量按15 mL/kg，各占50%，稀釋目標(biāo)紅細(xì)胞比容（hematocrit，Hct）值為30%，30 min 內(nèi)完成，剩余液體量按1～5 mL/（kg·h）補(bǔ)充，至手術(shù)結(jié)束輸液完成。擴(kuò)容過程觀察CVP 變化，使用硝酸甘油微泵注射[0.1～1 μg/（kg·min）]控制CVP＜15 cmH2O。對照組全程按5～15 mL/（kg·h）速度輸注乳酸鈉林格注射液，至手術(shù)結(jié)束輸液完成。兩組患者均采用全麻，術(shù)中出血均經(jīng)自體血回輸機(jī)（北京京精醫(yī)療設(shè)備有限公司，京精自體-3000P 型）洗滌后回輸。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均采用后外側(cè)入路。股骨頸骨折患者術(shù)前及術(shù)后均使用低分子量肝素鈣注射液（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20063910，0.4 mL：4 100 AXa IU）4 100 AXa IU，1 次/d，皮下給藥預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發(fā)生。骨關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)前未使用低分子肝素，術(shù)后返回病房8 h，使用低分子量肝素鈣注射液4 100 AXa IU，1 次/d，皮下給藥。出院后改用口服利伐沙班（廣東東陽光藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20213374，規(guī)格：10 mg/片）10 mg/d，抗凝治療35 d。圍術(shù)期按Hb＜70 g/L 或Hct＜30%，或者Hb 70～100 g/L 但患者出現(xiàn)急性出血增加或血壓持續(xù)性下降時(shí)予輸注紅細(xì)胞；PLT＜50×109/L 時(shí)予輸注血小板。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于患者入手術(shù)室（T0）、手術(shù)結(jié)束（自體血回輸已完成，T1）、術(shù)后24 h（T2）行動(dòng)脈血?dú)夥治龌蜓Ｒ?guī)檢查，檢測Hb，并計(jì)算出每例患者T1及T2較T0下降值。骨關(guān)節(jié)炎患者分別于T0、T1時(shí)采血2.7 mL，進(jìn)行枸櫞酸化高嶺土激活樣品（citratedkaolin-thrombelastography，CK-TEG）[唯美血液技術(shù)醫(yī)療器材（上海）國際貿(mào)易有限公司，型號：Thrombelastograph Hemostasis System 5000]檢測，測定患者凝血功能情況，于T2時(shí)采血2.7 mL，使用枸櫞酸化高嶺土激活樣品肝素酶杯（citratedkaolin with heparinase-thrombelastography，CKH-TEG）測定患者凝血功能情況。股骨頸骨折患者分別于T0、T1、T2時(shí)采用CKH-TEG 測定。具體操作按試劑及儀器說明書進(jìn)行，統(tǒng)計(jì)R、K、MA 及LY30 4 個(gè)指標(biāo)。R 正常范圍為5～10 min，K 正常范圍為1～3 min，MA 正常范圍為50～70 mm，LY30 正常范圍為0～7.5%。記錄兩組患者術(shù)中輸液總量及出血量、圍術(shù)期輸注異體血情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并于術(shù)后3、7、30 d 隨訪患者，記錄是否有肺栓塞等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量及輸液總量比較 兩組患者術(shù)中出血量及輸液總量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量及輸液總量比較（mL）

2.2 兩組患者T1、T2Hb 較T0Hb 下降值比較 兩組間T1、T2Hb 較T0Hb 下降值的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者T1、T2Hb 較T0Hb 下降值比較（g/L）

2.3 兩組患者圍術(shù)期輸注異體血例數(shù)比較 圍術(shù)期輸注異體血研究組2 例（4.0%），對照組8 例（16.0%），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者T1及T2TEG 異常率比較 兩組患者間T1及T2TEG 異常率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者T1及T2TEG 異常率比較（例）

2.5 兩組患者術(shù)后肺栓塞發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后3、7、30 d 隨訪均未發(fā)現(xiàn)肺栓塞。

3 討論

隨著人口老齡化的進(jìn)展，需要全髖關(guān)節(jié)置換的老年患者越來越多，常見的術(shù)后并發(fā)癥包括假體周圍感染、假體脫位、假體松動(dòng)、假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓、肢體不等長等[12]。下肢深靜脈血栓是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥之一，也是術(shù)后肺栓塞發(fā)生的重要原因。而圍術(shù)期出血和輸血引起的凝血功能異常是血栓形成的重要因素[13]。隨著對輸血引起并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)加深及醫(yī)學(xué)觀念的更新，廣大醫(yī)務(wù)人員和患者對于圍術(shù)期不輸或少輸血的要求越來越強(qiáng)烈，特別是針對盡量回輸自體血，減少輸注異體血的血液保護(hù)策略越來越被臨床醫(yī)師所接受。目前臨床應(yīng)用最多的血液保護(hù)策略是術(shù)中洗滌式血液回輸法，即通過負(fù)壓吸引，將術(shù)野失血及浸血紗布血回收，再經(jīng)過離心洗滌處理，將激活的血漿蛋白成分、血小板、游離Hb、肝素、組織碎屑等去除，制成紅細(xì)胞的生理鹽水懸浮液后回輸。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中自體血回輸仍不能完全免除異體輸血，臨床作用仍是有限的。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中輸液總量及出血量方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。研究組術(shù)畢及術(shù)后24 h 較術(shù)前Hb 下降值減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組圍術(shù)期輸注異體血患者比例較對照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果表明在術(shù)中、術(shù)后，急性高容量血液稀釋聯(lián)合自體血回輸技術(shù)能更好的進(jìn)行血液保護(hù)，減少患者自身紅細(xì)胞的損耗，減少輸異體血的輸注概率。

本研究通過TEG 動(dòng)態(tài)檢測急性高容量血液稀釋中羥乙基淀粉的使用對凝血功能和血小板功能的影響。TEG 通過圖像觀察血液凝固的動(dòng)態(tài)過程和纖維蛋白形成過程的動(dòng)力學(xué)變化，共有R、K、MA 及LY30 4個(gè)指標(biāo)。R 是指最初的纖維蛋白的形成的時(shí)間，反應(yīng)參與凝血啟動(dòng)過程的凝血因子綜合作用；K 是指從R時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20 mm 所需的時(shí)間，反應(yīng)Fib 功能；MA 是指最大振幅，反映血凝塊最大強(qiáng)度，主要受血小板數(shù)量和質(zhì)量影響；LY30 是指血凝塊溶解，測量在MA 值確定后30 min 內(nèi)血凝塊幅度減少速率，反映纖溶系統(tǒng)。低分子肝素對MA、K、LY30 等指標(biāo)影響相對較小，CKH-TEG 的激活劑為高嶺土及肝素酶，肝素酶處理后參數(shù)反映患者體內(nèi)肝素中和后的凝血情況，能夠排除肝素抗凝患者體內(nèi)殘留肝素對凝血功能的干擾，準(zhǔn)確反映患者真實(shí)的凝血功能[14-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)畢及術(shù)后24 h 研究組與對照組TEG 異常例數(shù)雖有差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這提示急性高容量血液稀釋中羥乙基淀粉對患者的凝血功能及血小板功能無明顯影響。

髖部骨折手術(shù)術(shù)后短期內(nèi)下肢深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生率約為1.8%，凝血功能異常是引起術(shù)后肺栓塞的常見原因[12]。因其治療效果不理想，復(fù)發(fā)率高，治療費(fèi)用高，給患者及家庭帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。異體血的輸注、膠體注射液的使用及血液保護(hù)策略的應(yīng)用都有可能影響患者的凝血功能和血小板功能。因本研究收集病例數(shù)有限，尚未觀察到研究對象有肺栓塞的發(fā)生。

綜上所述，急性高容量血液稀釋聯(lián)合自體血回輸對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者有血液保護(hù)作用，能減少術(shù)中Hb 損失及圍術(shù)期異體輸血，不影響凝血功能，不增加術(shù)后肺栓塞發(fā)生率，具有重要的臨床意義。