慢性疼痛患者生命意義感的研究進(jìn)展

施敏敏,成燕,童鶯歌

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,浙江 杭州 310000;2.浙江省人民醫(yī)院 疼痛科,浙江 杭州 310000;3.杭州師范大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,浙江 杭州 310000)

國際疼痛協(xié)會(International Association for the Study of Pain,IASP)定義慢性疼痛為超過正常組織愈合時間至少3個月的疼痛[1]。據(jù)統(tǒng)計,19%的歐洲人口和12%～25%的美國人口患有慢性疼痛,我國慢性疼痛的患病率則達(dá)到35.9%[2]。研究[2-3]顯示,慢性疼痛嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量,引起抑郁、自殺、失業(yè)、孤立等一系列個人、家庭與社會問題。生命意義感(meaning in Life,MIL)是個人在現(xiàn)實生活中思考自身價值和目標(biāo),確定生活意義的全過程[4],良好的MIL可以幫助患者適應(yīng)疾病、減輕痛苦、增強(qiáng)幸福感。因此,加強(qiáng)慢性疼痛患者M(jìn)IL的研究可能對改善患者疼痛控制效果、提升慢性疼痛護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。本文旨在綜述慢性疼痛患者生命意義感的研究現(xiàn)狀,以期為慢性疼痛患者的護(hù)理提供新的思路和方法。

1 MIL的來源與概念

1963年,Frankl等[5]根據(jù)自身納粹集中營的苦難經(jīng)歷與存在主義哲學(xué)首次提出MIL這一概念,認(rèn)為尋求生命意義是人的基本動機(jī);2000年Reker[6]從認(rèn)知、動機(jī)、情感角度總結(jié)MIL由3個維度構(gòu)成,分別是理解自己的生活(連貫感)、相信自己追求的目標(biāo)(目的感)、認(rèn)可自己生活的重要性(重要感);2006年Steger等[7]通過模型構(gòu)建明確指出MIL包括存在意義感及尋求意義感2個維度,其中存在意義感強(qiáng)調(diào)認(rèn)可自我生命意義的結(jié)果,尋求意義感是積極追求意義的過程。近年來,我國學(xué)者也從多個角度對MIL的內(nèi)涵作出詮釋,例如臺灣學(xué)者何英奇[8]界定MIL是個人對自我生命意義與目的的感知水平;李虹[9]強(qiáng)調(diào)MIL是個人執(zhí)著追求超越自我的信念,以及在此過程中體驗到的責(zé)任感和控制感。綜上,MIL是個人感知自我存在的目的和意義,并對生命目標(biāo)、價值、意義不斷努力和持續(xù)思考的過程。

2 慢性疼痛患者M(jìn)IL的研究現(xiàn)狀

2.1 慢性疼痛患者M(jìn)IL與適應(yīng)能力的關(guān)系 慢性疼痛患者M(jìn)IL與適應(yīng)能力的關(guān)系已受到較多研究者的關(guān)注和肯定。例如,2014年Anand[10]采用問卷調(diào)查法分析了100例Ⅱ期和Ⅲ期乳腺癌患者M(jìn)IL與疼痛強(qiáng)度之間的關(guān)系,結(jié)果顯示該人群MIL與疼痛強(qiáng)度呈負(fù)相關(guān),從而提出有必要制定有效的護(hù)理干預(yù)計劃增強(qiáng)MIL,以幫助乳腺癌患者控制與適應(yīng)癌性疼痛。2014年Dezutter等[11]以273例比利時慢性疼痛患者為研究對象開展了一項為期2年的縱向研究,分析了MIL(存在意義感和尋求意義感)和抑郁癥狀、生活滿意度、疼痛強(qiáng)度、止痛藥使用之間關(guān)系的方向性,結(jié)果顯示慢性疼痛患者的存在意義感與抑郁癥狀、疼痛強(qiáng)度和使用止痛藥的頻率呈負(fù)相關(guān),與生活滿意度呈正相關(guān),尋求意義感與抑郁癥狀呈正相關(guān)。同時,該研究通過類型學(xué)的方法分類出5種MIL剖面圖：高存在高尋求、高存在低尋求、中度存在中度尋求、低存在低尋求和低存在高尋求,得出相比其他類別,高存在低尋求和高存在高尋求對慢性疼痛適應(yīng)具有更好的調(diào)節(jié)作用。由此可見,MIL是慢性疼痛患者適應(yīng)疼痛的一個重要且復(fù)雜的影響因素。一方面強(qiáng)烈的意義感體驗?zāi)軌驇椭颊哌m應(yīng)疼痛這一壓力源;另一方面尋求意義感的存在也提示了慢性疼痛患者較弱的疼痛適應(yīng)能力。這與Steger等[12]認(rèn)為積極尋求意義將影響患者更好地調(diào)整狀態(tài)相一致。2022年Boring等[13]通過分析一組美國中年公民的開源數(shù)據(jù),討論了MIL中連貫感、目的感、重要感3個維度與慢性疼痛體驗之間的關(guān)系,結(jié)果顯示疼痛的嚴(yán)重程度與整體MIL呈負(fù)相關(guān),其中連貫感與頭痛、背痛、關(guān)節(jié)和四肢疼痛的頻率負(fù)相關(guān)。這表明理解自己生活的能力能夠幫助慢性疼痛患者適應(yīng)慢性化的疼痛經(jīng)歷。這一發(fā)現(xiàn)也為連貫感作為疼痛背景下的彈性因素提供了支持,提示護(hù)理人員可以運用連貫感對慢性疼痛患者開展特異性干預(yù)。

2.2 慢性疼痛患者M(jìn)IL與自殺意念的關(guān)系 世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)指出慢性疼痛是自殺的獨立危險因素,與普通人群相比,慢性疼痛患者自殺發(fā)生率增加1倍,高達(dá)21%～50%的慢性疼痛患者終身存在自殺意念[14]。在此基礎(chǔ)上,研究者發(fā)現(xiàn)生命意義是防止自殺的有效保護(hù)因素,并開始思考如何應(yīng)用MIL來預(yù)防慢性疼痛患者自殺的問題。例如,2020年Costanza等[15]指出,有自殺意念的慢性疼痛患者其MIL與情緒低落呈負(fù)相關(guān),因此可以構(gòu)建基于敘事理念的心理干預(yù)方案以幫助該人群更好地應(yīng)對疼痛,減少自殺意念。2021年Costanza等[16]通過日內(nèi)瓦大學(xué)醫(yī)院多學(xué)科疼痛中心日常臨床實踐平臺招募了70例有自殺意念的慢性疼痛患者作為研究對象,采用問卷調(diào)查法得出該人群MIL處于低水平,并運用訪談法揭示了任何有益于維護(hù)人際關(guān)系領(lǐng)域和個人活動領(lǐng)域的干預(yù)措施都可能增強(qiáng)慢性疼痛患者的MIL,從而減少自殺意念。上述研究一方面提示了MIL可以幫助患者擺脫慢性疼痛引起的生物心理社會惡性循環(huán),避免或減少自殺意念的發(fā)生;另一方面也為開展慢性疼痛患者自殺預(yù)防的心理護(hù)理提供了新的視角。

2.3 慢性疼痛患者M(jìn)IL的干預(yù)與影響因素 國外已有較多學(xué)者開展慢性疼痛患者M(jìn)IL干預(yù)與影響因素研究。例如,2012年Breitbart等[17]將120例晚期癌癥患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組,干預(yù)組接受以MIL為主題的心理治療,對照組接受按摩治療,共7個療程,結(jié)果顯示,與對照組相比,干預(yù)組患者的生活質(zhì)量、精神狀況和疼痛癥狀顯著改善,提示以增強(qiáng)MIL為導(dǎo)向的干預(yù)措施在晚期癌痛患者姑息治療中具有積極意義。2020年香港學(xué)者Chow等[18]面向80例慢性疼痛患者開展一項為期6周的雙盲隨機(jī)對照試驗,其中干預(yù)組接受敘事療法,對照組接受常規(guī)療法,結(jié)果顯示,干預(yù)組患者M(jìn)IL水平顯著高于對照組,提示敘事療法可能是增強(qiáng)慢性疼痛患者M(jìn)IL的一種可行選擇。2015年,Richardson等[19]基于行動識別理論開發(fā)出疼痛患者行動識別測評工具,通過測評47例英國慢性疼痛患者得出行動識別水平更高者其MIL更強(qiáng),證實了行動識別是慢性疼痛患者M(jìn)IL的影響因素。有研究指出行動識別水平具有個體化差異,高水平行動識別者對接受負(fù)面自我反饋感興趣;而低水平行動識別者對接受正面自我反饋感興趣,這意味著護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)慢性疼痛患者的行動識別水平制訂個性化的MIL護(hù)理干預(yù)方案。此外,研究[10-12]指出,慢性疼痛患者的絕望、焦慮與MIL負(fù)相關(guān);開放思維、好奇心、幸福感、生活滿意度與MIL正相關(guān),提示護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注慢性疼痛患者的心理健康狀況,并以此為依據(jù)制定個性化的心理健康促進(jìn)計劃,以提升慢性疼痛患者M(jìn)IL水平。

2.4 慢性疼痛患者M(jìn)IL的理論應(yīng)用

2.4.1 生命意義感建構(gòu)模型 1997年,Park等[20]提出生命意義感建構(gòu)模型(meaning-making model),指出個體的MIL包括一般意義感和情境意義感。一般意義感指個體的信念、目標(biāo)和主觀感受,是一種整體取向;情境意義感產(chǎn)生于某種特定情境,其會隨著情境的變化而產(chǎn)生改變。如情境意義感與一般意義感保持一致,個體會成功適應(yīng)并獲得新的意義感,相反,個體就需要重新建構(gòu)意義感。重構(gòu)意義感的方式包括自動/控制過程、同化與調(diào)節(jié)、意義尋求、認(rèn)知過程/情感過程。2021年,Ferreira-valente等[21]采用焦點小組訪談法了解18例患有慢性腰痛或因骨關(guān)節(jié)炎引起慢性疼痛的社區(qū)居民對疼痛的理解及疼痛對其MIL的影響。最終提煉出3個主題和6個亞主題：疼痛的意義評價(疼痛歸因、主要評價);意義的構(gòu)建過程(同化、調(diào)節(jié));意義的產(chǎn)生(疼痛是一個機(jī)會、接受)。該研究結(jié)果與生命意義感建構(gòu)模型的基本框架一致,為模型應(yīng)用于慢性疼痛患者提供了支持。

2.4.2 有益健康模型 20世紀(jì)70年代,美籍以色列心理學(xué)家Antonovsky[22]提出有益健康模型(salutogenic model),認(rèn)為關(guān)注個體獲取的健康資源和能力比關(guān)注健康風(fēng)險、亞健康和疾病更重要。其核心概念是心理一致感(sense of coherence,SOC),包括：認(rèn)知因素(個體對內(nèi)外環(huán)境中應(yīng)激源的理解能力)、管理能力(個體利用資源以應(yīng)對應(yīng)激源的能力)、意義感(個體認(rèn)可生命意義并愿意為所面臨的問題投入精力和承擔(dān)義務(wù))。2010年,Levenson等[23]提出關(guān)注癌癥患者的SOC是開展慢性癌痛管理的基本原則之一。2021年,Aguilar-latorre等[24]通過系統(tǒng)回顧證實慢性疼痛患者的SOC水平與抑郁癥狀之間存在中度負(fù)相關(guān)。上述研究發(fā)現(xiàn)均提示,護(hù)理研究者應(yīng)重視有益健康模型的SOC概念,擴(kuò)大提升慢性疼痛患者SOC水平的應(yīng)用研究。

3 聚焦MIL的我國慢性疼痛護(hù)理展望

3.1 建立存在主義視角下慢性疼痛MIL管理理念 存在主義是當(dāng)代西方哲學(xué)的主要流派之一,其提倡積極樂觀的人世哲學(xué),關(guān)注個人存在的意義,鼓勵人們從存在出發(fā)找尋自我,積極面對人生困苦和死亡[25]。研究[26]指出,慢性疼痛是一種存在主義的事件,影響著患者對自我和世界的理解,對生活的渴望和目標(biāo),最終威脅到患者的整體完整性。分析慢性疼痛患者的存在領(lǐng)域,往往涉及到兩方面的問題,一是對痛苦的存在絕望,二是意義和重新定位的問題[26]。因此,在臨床護(hù)理工作中,應(yīng)積極評估并及時滿足慢性疼痛患者存在領(lǐng)域需求,提升MIL水平,幫助其盡快適應(yīng)帶痛生存狀態(tài)尤為重要。國外對慢性疼痛患者M(jìn)IL的研究[10-13,15-19,21,23-24]較多,明確了MIL對慢性疼痛患者適應(yīng)能力、預(yù)防自殺的積極意義,指出行動識別是慢性疼痛患者M(jìn)IL的影響因素,通過干預(yù)研究明確敘事治療可以有效提高慢性疼痛患者M(jìn)IL,并對相關(guān)理論模型進(jìn)行了應(yīng)用研究。國內(nèi)對慢性疼痛MIL的認(rèn)識不足,相關(guān)研究鮮見。因此,建立基于存在主義哲學(xué)的慢性疼痛MIL管理理念是當(dāng)前我國開展慢性疼痛護(hù)理的重要內(nèi)容。

3.2 構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊合作慢性疼痛MIL護(hù)理干預(yù)方案 MIL的提出對全面認(rèn)識和護(hù)理慢性疼痛提出了挑戰(zhàn),而多學(xué)科團(tuán)隊合作(multiple disciplinary team,MDT)可以獨立感知慢性疼痛患者不同的需求,并在治療上考慮這些需求。MDT是指多學(xué)科領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員基于患者的病情和需求提出各自領(lǐng)域的專業(yè)醫(yī)療意見,經(jīng)過討論最終形成適合患者的最佳治療方案[27]。因此,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要組建一支由疼痛護(hù)理、疼痛醫(yī)療、疼痛管理、臨床心理、哲學(xué)、社會學(xué)領(lǐng)域?qū)＜覙?gòu)成的慢性疼痛多學(xué)科團(tuán)隊。在借鑒國外研究的基礎(chǔ)上,開展本土化的慢性疼痛MIL研究。建議可從分析我國慢性疼痛患者M(jìn)IL現(xiàn)狀著手,運用混合性研究深入分析影響因素,探索提高慢性疼痛患者M(jìn)IL的干預(yù)措施,制定標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理干預(yù)方案。并且在方案制定時積極關(guān)注敘事醫(yī)療理念、行動識別和絕望、焦慮、開放思維、好奇心、幸福感等心理健康因素的應(yīng)用。需要注意的是,由于我國儒家傳統(tǒng)生命文化提倡人與社會、人與自然、人與自身的和諧相處,因此,需鑒別與西方國家生命意義感理解上的不同之處,在開展干預(yù)研究時注意把握患者的社會支持,尤其是重要他人[28],如配偶或長期同居的伴侶、父母、子女和兄弟姐妹等。另外,在臨床評價指標(biāo)的選取上,不僅要關(guān)注患者的癥狀和主訴(如疼痛體驗、止痛藥使用情況),還應(yīng)尋找有價值的生物學(xué)標(biāo)志物[29]來監(jiān)控疼痛治療效果。

3.3 借鑒理論模型開發(fā)多維度的慢性疼痛評估工具 IASP指出,疼痛具有高度主觀性和多維性,具有感覺,認(rèn)知和情感性質(zhì)[30]。隨著疼痛治療目標(biāo)從“降低疼痛強(qiáng)度”到“改善生活質(zhì)量”的改變[31],僅評估疼痛強(qiáng)度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間已無法滿足上述要求。研究[32]指出,有效的疼痛護(hù)理必須基于對疼痛的多維度評估,結(jié)合患者的特定社會心理和行為表現(xiàn),包括他們的情緒狀態(tài)例如焦慮,抑郁和憤怒及軀體反應(yīng)等。例如妊娠期慢性疼痛對孕婦而言并不一定意味著病理問題或身體傷害,相反這是“嬰兒孕育”的積極事件,女性對孕期痛苦的意義理解決定了其如何應(yīng)對疼痛[33]?？梢?多維度慢性疼痛評估工具應(yīng)包含生物、心理、社會、精神等因素,而生命意義感建構(gòu)模型和有益健康模型可從心理、社會、精神等視角為評估工具的開發(fā)提供理論框架,尤其是意義的評價、構(gòu)建、產(chǎn)生以及SOC的評估。

4 小結(jié)

MIL能為我國護(hù)理人員開展慢性疼痛管理提供新的思路和方法。當(dāng)前國內(nèi)慢性疼痛MIL的研究較少,建議首先建立存在主義視角下慢性疼痛MIL管理理念,在此基礎(chǔ)上構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊合作下的慢性疼痛MIL護(hù)理干預(yù)方案,同時借鑒相關(guān)理論模型開發(fā)多維度的慢性疼痛評估工具,以提升慢性疼痛護(hù)理質(zhì)量。