醫(yī)院門診老年糖尿病患者PIM情況、影響因素及對策

周瑾 趙振宇 楊曉姣 肖蘢珂 王建博

(天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院 天津市內(nèi)分泌研究所 國家衛(wèi)健委激素與發(fā)育重點實驗室 天津市代謝性疾病重點實驗室,天津 300134)

糖尿病為因胰島素分泌或利用缺陷引起的以慢性高血糖為主要特征的代謝性綜合征,在臨床上多發(fā),且發(fā)病率有逐年上升趨勢,是目前世界性公共衛(wèi)生問題〔1〕。糖尿病患者需終身服藥,促進(jìn)血糖保持于合理、平穩(wěn)的波動范圍中,避免因血糖異常波動引起急慢性并發(fā)癥,加重其病情,因此評估其用藥規(guī)范性有重要意義〔2〕。潛在不適當(dāng)用藥(PIM)指用藥期間的相關(guān)不良情況較臨床獲益更高〔3〕,主要體現(xiàn)在不合理藥物適應(yīng)證、聯(lián)合用藥及用法用量等,是藥物不良反應(yīng)(ADR)主要危險性因素,減少PIM利于減少老年人ADR風(fēng)險,避免PIM導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費〔4,5〕。本文分析門診老年糖尿病患者PIM與危險因素。

1 資料及方法

1.1基線資料 選取2022年1～6月天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院門診老年糖尿病病例,抽取處方,6個月內(nèi)多次就診者分析第1次的處方,記錄其臨床資料情況。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲,且符合1999年世界衛(wèi)生組織提出的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)使用藥物≥6個月,不限劑型。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未服藥或有嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥;(2)臥床、失能及聽力障礙難以溝通者;(3)處于疾病終末期或急性期、合并嚴(yán)重軀體障礙性疾病者。240例患者中男102例,女138例;年齡65～81歲,平均(70.05±7.16)歲。

1.2方法

1.2.1PIM判斷方法 2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)涉及五大類〔6〕。2017版中國標(biāo)準(zhǔn)涉及中國老年人PIM與中國老年人疾病狀態(tài)下PIM兩大類〔7〕。因門診處方無法獲知患者的肌酐清除率,則無法進(jìn)行2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)中最后一項標(biāo)準(zhǔn)的評估,因此本次采用2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)的前4項及2017版中國標(biāo)準(zhǔn)的兩大類進(jìn)行用藥情況評價,評估PIM。

1.2.2分組及資料收集 依據(jù)PIM情況分為PIM組、無PIM組。搜集所有入組對象的臨床資料,包括性別、年齡、合并疾病、用藥種數(shù)、有無并發(fā)癥、付費方式、醫(yī)師職稱、疼痛、失眠等情況。

1.2.3影響因素 對比兩組的臨床資料,分析影響該院門診老年糖尿病患者PIM的危險因素及對策。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.2影響門診老年糖尿病患者發(fā)生PIM的單因素分析 PIM組年齡平均值、年齡≥80歲比例、合并疾病≥4種、用藥種數(shù)≥5種、失眠比例明顯高于無PIM組(P<0.05),PIM組的付費方式為醫(yī)保比例、醫(yī)師職稱為主任醫(yī)師比例明顯更低(P<0.05)。見表1。

表1 發(fā)生PIM的單因素〔n(%)〕

2.3影響門診老年糖尿病患者發(fā)生PIM的多因素分析 患者年齡80～81歲、用藥種數(shù)、失眠為該院門診老年糖尿病患者PIM的危險因素,付費方式、醫(yī)師職稱為保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響影響門診老年糖尿病患者發(fā)生PIM的多因素分析

3 討 論

老年糖尿病患者常合并多種并發(fā)癥,治療方案較復(fù)雜,藥物在糖尿病及其并發(fā)癥治療中起著重要作用,相比于其他患者群體,糖尿病人群更易受到藥物相關(guān)性問題的困擾,另外部分患者受服藥程序繁瑣、對自身病情及藥物治療相關(guān)知識知曉度低的影響,用藥依從性不佳,自我管理能力差,繼而影響控糖效果,因此評估其用藥情況對臨床及時予以指導(dǎo)患者合理用藥至關(guān)重要〔8,9〕。PIM為藥物潛在不良風(fēng)險可能超過預(yù)期獲益,為一類高風(fēng)險藥物〔10〕,有學(xué)者〔11〕對門診老年2型糖尿病患者降糖藥的調(diào)查發(fā)現(xiàn),二甲雙胍使用率較低,未體現(xiàn)出指南推薦的一線用藥地位,部分患者聯(lián)合用藥可導(dǎo)致低血糖風(fēng)險,需密切關(guān)注。

林潔等〔12〕發(fā)現(xiàn),老年糖尿病患者PIM發(fā)生率高,其中8.6%存在與藥物相關(guān)的PIM,0.85%存在與疾病狀態(tài)相關(guān)的PIM,1.15%存在老年患者需慎用的藥物。薛文俊〔13〕發(fā)現(xiàn),332例老年2型糖尿病患者中,264例在出院后1 w時發(fā)生了至少一項用藥偏差,總發(fā)生率達(dá)79.5%,264例患者共發(fā)生543項偏差,平均每人發(fā)生2.06項。本研究結(jié)果與上述報道相似,因此老年糖尿病患者PIM發(fā)生率高,患者可能因合并其他疾病或并發(fā)癥而使用多種藥物,易產(chǎn)生PIM、藥物之間相互作用而引起其他不良后果,對其生活質(zhì)量形成不良影響,需引起臨床重視,以保證老年糖尿病患者合理用藥。

薛文俊〔13〕發(fā)現(xiàn),264例老年2型糖尿病患者在用藥偏差的12種偏差類型中,藥物種類減少發(fā)生率最高,達(dá)29.6%,其次為藥物種類增加,占15.7%。吳慧利〔14〕發(fā)現(xiàn),根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn),80.1%的老年糖尿病患者存在至少一種潛在不恰當(dāng)藥物,其中69.6%為與藥物相關(guān),7.6%為與診斷或疾病狀態(tài)相關(guān),34.9%為老年患者需慎用藥物,而龔皓鳴等〔15〕報道,800例老年住院患者中PIM的主要類型也是與藥物相關(guān)、與疾病或診斷相關(guān)、處方遺漏,本研究結(jié)果與上述報道相近。此外本次常見的不恰當(dāng)藥物依次為質(zhì)子泵抑制劑、胰島素、氯吡格雷等,其中質(zhì)子泵抑制劑短期使用耐受性良好,但大劑量或長期使用可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、肺炎、腸道感染等不良反應(yīng),老年人應(yīng)避免服用,除非是有口服糖皮質(zhì)激素、使用非甾體抗炎藥或證明需維持治療等情況,短效胰島素也是最常見PIM處方,因這些藥物可導(dǎo)致老年人嚴(yán)重長期低血糖,氯吡格雷為臨床常見易和其他藥物相互作用的藥物,且氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合使用會增加血栓事件風(fēng)險,對此方面需給予相關(guān)措施以促進(jìn)患者合理用藥,減少藥物偏差及其引起的低血糖等藥物不良反應(yīng)事件。

綜上,門診老年糖尿病患者存在一定的PIM,其中年齡、用藥種數(shù)、醫(yī)師職稱、失眠、付費方式是發(fā)生PIM的主要影響因素,臨床可據(jù)此采取相應(yīng)對策,促進(jìn)臨床用藥合理化。