超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支阻滯治療老年腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛

周妮 倪倩倩 姚敏 王盈 陳華芳 伍世亮 施龍

(荊門市人民醫(yī)院,湖北 荊門 448000)

腰椎小關(guān)節(jié)長期存在應(yīng)力異常、微小損傷刺激可導(dǎo)致腰椎小關(guān)節(jié)病變,腰椎小關(guān)節(jié)病變是引起腰痛的重要因素,占慢性腰痛患者的15%～40%,已成為具有全球挑戰(zhàn)性的健康問題〔1〕。腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛患者經(jīng)常有腰部彌漫性鈍痛反復(fù)發(fā)作,可降低患者運動功能,嚴重影響患者生活質(zhì)量〔2〕。對于腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛患者,臨床通常將口服藥物治療作為一線治療方案,主要包含鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥等藥物,雙氯芬酸鈉緩釋片作為非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥,可使前列腺素的合成收到抑制,從而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎的作用,適用于腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷,但部分患者難以取得滿意的療效,疾病易復(fù)發(fā)〔3〕。超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支阻滯是一種可視化疼痛診療的技術(shù),脊神經(jīng)后支阻滯既可直接緩解患者的疼痛,又能使腰部過度緊張的肌肉得到松弛,改善局部血液循環(huán),且醫(yī)師可利用超聲引導(dǎo)直觀操作整個治療過程,準確阻滯神經(jīng)疼痛〔4〕。將雙氯芬酸鈉緩釋片與超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支阻滯聯(lián)合應(yīng)用于老年腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛治療或可提高收益。本研究探討老年腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支阻滯治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取98例2019年10月至2021年9月在荊門市人民醫(yī)院就診的老年腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛患者,隨機分成對照組和觀察組各49例。對照組男28例,女21例;年齡60～85歲,平均(70.72±3.12)歲;病程4～24個月,平均(12.54±1.78)個月;體質(zhì)量指數(shù)17.12～25.34 kg/m2,平均(21.89±1.08)kg/m2;脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支受累節(jié)段:L2～3 11例,L3～4 22例,L4～5 16例。觀察組男26例,女23例;年齡61～84歲,平均(71.14±3.43)歲;病程3～25個月,平均(13.09±1.85)個月;體質(zhì)量指數(shù)17.32～25.41 kg/m2,平均(22.02±1.14)kg/m2;脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支受累節(jié)段:L2～3 9例,L3～4 23例,L4～5 17例。兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支受累節(jié)段一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),且有可比性。本研究經(jīng)過荊門市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準?；颊弑救艘验喿x理解并簽署知情同意書。納入標準:①長期反復(fù)發(fā)作的慢性腰痛,病程超過3個月;②X線、CT檢查顯示小關(guān)節(jié)突增生或周緣并發(fā)骨贅增生,關(guān)節(jié)腔狹窄;③認知功能正常,可配合完成研究者。排除標準:①合并腰椎骨折或腰椎間盤突出;②長期臥床;③既往有精神病史;④伴有嚴重的心血管疾病;⑤對本研究涉及藥物主要成分過敏者;⑥合并胰腺癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤疾病。

1.2方法 對照組采用保守治療,于晚餐后口服雙氯芬酸鈉緩釋片(亞寶藥業(yè)集團股份有限公司,批準文號:國藥準字H20103737,規(guī)格:0.1 g/片),1片/次,1次/d。治療10 d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支阻滯治療:患者取俯臥位,腹部墊枕,明確需進行脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支節(jié)段后消毒、鋪巾,使用uSmart3300型便攜式彩色超聲系統(tǒng)(蘇州爾達醫(yī)療設(shè)備有限公司,蘇械注準20152060302),探頭頻率設(shè)置為3～8 MHz,探測穿刺位置,使用22G一次性神經(jīng)阻滯針,采取平面內(nèi)進針的方式進針,在超聲成像系統(tǒng)顯示屏上觀察針尖進入皮膚后的顯像及周圍組織的牽拉情況,當針尖抵達橫突根部上緣時停止進針,患者可感下腰骶部放射感則判定穿刺針位置準確;當回吸無血、無氣、無腦脊液后,將5 mg曲安奈德(天津太平洋化學(xué)制藥有限公司,批準文號:國藥準字H20103268,劑型:原料藥)溶于10 ml的0.25%利多卡因(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司,批準文號:國藥準字H43021095,規(guī)格:5 ml∶0.1 g)中后注入目標位置。注入藥液過程中確保針尖顯影清晰,適當調(diào)整針尖的位置,使藥物更容易充分擴散。間隔3 d治療1次,治療10 d。

1.3觀察指標 (1)臨床療效:參照改良MacNab標準〔5〕評估兩組臨床療效,優(yōu):相關(guān)癥狀消失,恢復(fù)正常工作和生活;良:相關(guān)癥狀輕微,活動輕度受限,對工作和生活無明顯影響;可:相關(guān)癥狀減輕,活動受限,影響正常工作和生活;差:未達上述標準甚至出現(xiàn)病情加重的情況。總有效率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)疼痛程度:運用視覺模擬評分(VAS)〔6〕對兩組治療前、治療10 d后的疼痛程度進行評估,讓患者在長約10 cm、標有10個刻度的游動標尺上標出自我感受疼痛的相應(yīng)位置,0為無痛;10為劇烈疼痛,評分與疼痛程度呈正比。(3)腰椎功能障礙程度:運用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)〔7〕對兩組治療前、治療10 d后腰椎功能障礙程度進行評估,主要由行走、站立、社會活動等10個條目組成,各個條目計0～5分,總分為50分,ODI=得分/總分×100%,ODI與功能障礙程度呈正比。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 觀察組治療后總有效率(95.92%,其中優(yōu)11例、良23例、可13例、差2例)明顯高于對照組(83.67%,其中優(yōu)6例、良19例、可16例、差8例;χ2=4.009,P=0.045)。

2.2疼痛程度 治療前兩組VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,兩組治療10 d后VAS明顯降低,且觀察組降低幅度更為明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS及ODI評分比較分,n=49)

2.3腰椎功能障礙程度 治療前兩組ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,兩組治療10 d后ODI評分明顯降低,且觀察組降低幅度更為明顯(P<0.05)。見表1。

3 討 論

由于老年人機體出現(xiàn)生理性老化,加之腰椎承擔著支撐、運動功能,過度的活動或負荷可加速腰椎老化,出現(xiàn)連續(xù)性勞損,進而導(dǎo)致腰椎小關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性病變〔8〕。研究表明,腰椎小關(guān)節(jié)病變易使支配小關(guān)節(jié)及其周圍組織的感覺神經(jīng)末梢受到炎癥刺激而產(chǎn)生沖動,此沖動經(jīng)脊神經(jīng)后支傳導(dǎo),從而產(chǎn)生腰痛〔9〕。腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛患者疼痛常反復(fù)發(fā)作,患者可出現(xiàn)彎腰活動受限,影響患者正常的生理功能,需盡早治療〔10〕。關(guān)于腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛的早期治療,臨床以非甾體抗炎藥物對癥治療為主,其中雙氯芬酸鈉緩釋片的主要成分為含雙氯芬酸鈉,有明顯的減輕疼痛、改善炎癥及對發(fā)燒患者退熱等多種效果〔3〕。但部分患者疼痛癥狀仍難以緩解,需聯(lián)合其他方案共同治療。

神經(jīng)阻滯為慢性疼痛治療的一種微創(chuàng)治療技術(shù),隨著神經(jīng)阻滯技術(shù)及可視化超聲技術(shù)的不斷進步與推廣,超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在慢性疼痛治療中取得一定進展〔11〕。超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支阻滯中超聲具有無放射線暴露、可實時動態(tài)顯像等優(yōu)勢,可準確探測腰椎小關(guān)節(jié),醫(yī)師能夠在超聲的引導(dǎo)下使鎮(zhèn)痛、消炎藥物精準抵達目標神經(jīng)周圍,進而達到阻斷交感神經(jīng)、消除炎癥及疼痛的目的〔12〕。本研究結(jié)果說明,超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支阻滯治療老年腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛療效確切,可減輕患者疼痛程度。分析原因在于,超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支阻滯中醫(yī)師利用超聲技術(shù)直觀操作整個治療過程,將消炎鎮(zhèn)痛液精準輸送至目標神經(jīng)周圍,此時藥物直接作用于病變處進行精準鎮(zhèn)痛〔13〕。同時,本研究消炎鎮(zhèn)痛液由曲安奈德與利多卡因組成,其中曲安奈德為中效糖皮質(zhì)激素,具有較強、持久的抗炎作用,可減輕局部炎癥刺激所產(chǎn)生的腰部疼痛;利多卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)有明顯的抑制作用,可阻斷神經(jīng)痛的傳導(dǎo),進而減輕患者疼痛感受〔14〕。雙氯芬酸鈉緩釋片具有鎮(zhèn)痛作用,可減輕傷害由外周傳入中樞的感覺沖動,還可降低機體疼痛感受器對致痛物質(zhì)的敏感性,進而有效減輕患者的疼痛感受〔15〕。因此,在口服雙氯芬酸鈉緩釋片治療基礎(chǔ)上采取超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支阻滯可進一步提高老年腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛治療效果,減輕患者疼痛程度。

此外,本研究結(jié)果說明,超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支阻滯可減輕老年腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛患者腰椎功能障礙程度。這是因為超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支阻滯中注入的消炎鎮(zhèn)痛液能夠抑制炎癥及疼痛介質(zhì)的釋放,緩解局部炎癥應(yīng)激,減輕患者疼痛感受,進而促進慢性腰痛患者臨床癥狀的緩解及腰椎功能的康復(fù)〔16〕。同時,超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支阻滯中,醫(yī)師能夠通過超聲成像技術(shù)直接觀察神經(jīng)及周圍組織結(jié)構(gòu),在實時引導(dǎo)下直接穿刺至目標神經(jīng)周圍,可保證操作的安全性,避免穿刺誤傷,有利于腰椎功能恢復(fù)。雙氯芬酸鈉緩釋片通過抑制前列腺素的合成而起到抗炎的作用,可以減少炎性滲出,從而減輕患者腰椎小關(guān)節(jié)炎性損傷,改善患者腰椎功能〔17〕。因此,在口服雙氯芬酸鈉緩釋片治療基礎(chǔ)上采取超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支阻滯可進一步減輕老年腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛患者腰椎功能障礙程度。

本研究為單中心研究,病例來源單一,樣本的選取存在一定的偏倚,此為本研究的局限性,未來應(yīng)開展多中心研究,擴大病例選取范圍,進一步證實超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支阻滯的有效性。