鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚對(duì)老年患者內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的麻醉相關(guān)指標(biāo)、IL-10、IL-13等因子水平的影響

郝海泉 李慧 鄧紅欣

(天津市津南醫(yī)院麻醉科,天津 300350)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)指通過(guò)注射造影劑使胰膽系統(tǒng)進(jìn)一步診斷和治療胰膽病變的一種措施〔1〕。目前臨床實(shí)踐中,ERCP很少僅用于診斷,而是用于治療,如內(nèi)鏡、內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)、內(nèi)鏡下膽道逆行引流術(shù)等〔2,3〕。老年患者患有心肺疾病,使其儲(chǔ)氧能力較差〔4〕。此外,老年患者由于腎功能和肝功能較低,對(duì)麻醉藥更敏感。因此,老年患者進(jìn)行ERCP需要選擇起效快、持續(xù)時(shí)間短的麻醉劑。羥考酮是一種半合成的阿片生物堿衍生物,是一種純?chǔ)毯挺?阿片受體激動(dòng)劑〔5,6〕。由于其與μ-阿片受體的親和力低,主要激活κ-阿片類受體,因此在與κ-受體結(jié)合后,對(duì)內(nèi)臟疼痛有明顯抑制作用〔7,8〕。盡管羥考酮脂溶性低,但可通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入血腦屏障,有助于強(qiáng)烈抑制內(nèi)臟疼痛,但對(duì)呼吸抑制不明顯〔8〕。丙泊酚是一種安全有效的靜脈注射鎮(zhèn)靜劑,起效快,恢復(fù)時(shí)間快。丙泊酚目前廣泛用于胃腸道內(nèi)鏡手術(shù)鎮(zhèn)靜,特別是治療性內(nèi)鏡手術(shù)〔9〕。過(guò)去30年,丙泊酚已從催眠劑發(fā)展到在監(jiān)測(cè)麻醉護(hù)理中用作誘導(dǎo)和維持麻醉的超短效鎮(zhèn)靜劑,再發(fā)展到胃腸道內(nèi)鏡手術(shù)中非麻醉師使用〔10〕。本研究旨在探究鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚對(duì)老年患者ERCP的麻醉相關(guān)指標(biāo)、白細(xì)胞介素(IL)-10、IL-13等因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 2020年5月至2022年5月在天津市津南醫(yī)院接受ERCP的患者共計(jì)128例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各64例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡60～80歲;在治療性ERCP期間給予鎮(zhèn)靜麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn):合并高血壓、心血管疾病、腦血管疾病;藥物濫用;鹽酸羥考酮過(guò)敏、丙泊酚過(guò)敏或不耐受。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(n=64)

表2 兩組麻醉指標(biāo)對(duì)比

1.2治療方法 兩組手術(shù)前禁食?；颊呔鶠榘敫┡P位(右上側(cè)30 °),構(gòu)建外周靜脈通路。對(duì)照組麻醉藥物:舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚。靜脈推注1～2 mg/kg丙泊酚注射液、0.3 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液、0.02 mg/kg 咪達(dá)唑侖注射液。觀察組麻醉藥物:鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚。靜脈推注0.05 mg/kg鹽酸羥考酮注射液、1～2 mg/kg丙泊酚、0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖?；颊呔诮廾瓷湎Ш?進(jìn)行ERCP。手術(shù)進(jìn)行中,一直保持泵注丙泊酚0.08 mg/(kg·min),麻醉深度值維持在40～50,直至退鏡。

1.3觀察指標(biāo) (1)麻醉指標(biāo):觀察兩組麻鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間、丙泊酚總劑量、恢復(fù)時(shí)間及患者不自主運(yùn)動(dòng)次數(shù)。(2)疼痛評(píng)分:術(shù)后 30 min使用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估疼痛程度。0分:不疼,1～3分:輕度疼痛,4～6分:中度疼痛,7～10分:重度疼痛。(3)細(xì)胞因子:在患者術(shù)前、術(shù)后分別空腹時(shí)采血4～5 ml,離心后待用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)干擾素(IFN)-γ、IL-13、IL-10、IL-2水平。(4)不良反應(yīng):觀察兩組惡心嘔吐、低血壓、低氧癥、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組麻醉指標(biāo)對(duì)比 觀察組與對(duì)照組麻鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與對(duì)照組相比,觀察組丙泊酚總劑量、恢復(fù)時(shí)間及患者不自主運(yùn)動(dòng)次數(shù)明顯更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表 2。

2.2兩組疼痛評(píng)分對(duì)比 觀察組術(shù)后VAS〔(2.42±0.28)分〕明顯低于對(duì)照組〔(4.65±0.31)分;t=42.707,P<0.001〕。

2.3兩組細(xì)胞因子水平對(duì)比 麻醉前,兩組IFN-γ、IL-13、IL-10、IL-2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,觀察組IL-13、IL-10 水平顯著高于對(duì)照組,IL-2、IFN-γ 水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組細(xì)胞因子水平對(duì)比

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 對(duì)照組與觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(12.5% vs 9.4%,其中惡心嘔吐2 vs 1例、低血壓4 vs 3例、低氧癥1 vs 1例、心動(dòng)過(guò)緩1 vs 1例),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.511,P=0.972)。

3 討 論

ERCP用于膽道和胰腺疾病的診斷,也用于治療干預(yù),如括約肌切開(kāi)術(shù)、膽囊結(jié)石摘除、膽道和胰管支架植入術(shù)〔11,12〕。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛,因此最好在深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉下進(jìn)行〔13〕。目前,有效、安全、滿足患者和內(nèi)鏡醫(yī)生ERCP的最佳鎮(zhèn)靜方案尚不清楚,且越來(lái)越多的老年患者成為ERCP治療的主要人群〔14〕。丙泊酚具有起效快、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、停藥后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)〔15〕。丙泊酚劑量過(guò)大或給藥速度過(guò)快可引起呼吸抑制或循環(huán)抑制,表現(xiàn)為呼吸頻率降低或呼吸暫停、低血壓〔16,17〕。盡管丙泊酚會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),但其良好的鎮(zhèn)靜和麻醉效果仍然使丙泊酚成為ERCP的主要麻醉劑〔18〕。丙泊酚無(wú)鎮(zhèn)痛作用,在ERCP中需要與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)靜麻醉〔19〕。鹽酸羥考酮用于中度至重度疼痛,效力大于嗎啡,用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。在術(shù)后疼痛管理中,鹽酸羥考酮比其他強(qiáng)效阿片類藥物表現(xiàn)出鎮(zhèn)痛和口服的優(yōu)勢(shì)〔20,21〕。與嗎啡相比,其作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),且不會(huì)引起組胺釋放。Quan等〔22〕比較了羥考酮和舒芬太尼在內(nèi)鏡下注射硬化治療中不良反應(yīng),羥考酮組出現(xiàn)低氧和其他不良反應(yīng)的例數(shù)較少。閆增等〔23〕納入80 例接受ERCP的患者,根據(jù)麻醉藥物的不同分為對(duì)照組(芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注)與觀察組(鹽酸羥考酮復(fù)合丙泊酚靶控輸注),結(jié)果發(fā)現(xiàn)鹽酸羥考酮復(fù)合丙泊酚靶控輸注可有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),降低并發(fā)癥發(fā)生率。劉磊等〔24〕針對(duì)鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚對(duì)ERCP老年患者血流動(dòng)力學(xué)及免疫功能的影響進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚麻醉方式,可維持行 ERCP老年患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,緩解其圍術(shù)期免疫功能紊亂,原因可能是ERCP產(chǎn)生的有害刺激主要為內(nèi)臟痛,而外周κ-阿片受體已被證明是治療內(nèi)臟痛的潛在靶點(diǎn)。羥考酮主要作用于κ-阿片受體,有效抑制內(nèi)臟痛,提高內(nèi)臟痛刺激閾值,阻斷外周疼痛信號(hào),減弱疼痛刺激對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信號(hào)輸入;還可放松胃腸平滑肌,降低惡心嘔吐的發(fā)生率。此外,其低脂溶性降低了羥考酮通過(guò)血腦屏障的比例,從而降低μ-阿片受體激活相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,如呼吸抑制。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。