3D打印技術(shù)輔助經(jīng)皮置釘與鋼板內(nèi)固定在不穩(wěn)定性骨盆骨折中近、遠期療效對比

胡芯源 楊德猛 王長庚

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科,江西 萍鄉(xiāng) 337000)

骨盆骨折是較為少見的一種創(chuàng)傷性骨折,通常由直接暴力撞擊或高處墜落等外力造成,在所有骨折中發(fā)生率占比為1%～3%〔1,2〕。近年來,骨盆骨折的發(fā)生率逐漸升高,且以老年群體升高最為明顯〔3〕。骨盆解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)特殊,在高能量撞擊下會使骨折處發(fā)生明顯的移位,且老年群體的骨質(zhì)較差,更容易形成不穩(wěn)定性骨盆骨折〔4〕。臨床針對不穩(wěn)定性骨盆骨折,多以固定手術(shù)為主,以復(fù)位骨折解剖結(jié)構(gòu),維持骨盆形態(tài)穩(wěn)定,減輕對周圍神經(jīng)、血管的損傷〔5〕。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)需要將骨折處皮膚、肌肉組織完全切開以暴露骨折部位,手術(shù)創(chuàng)傷較大,會對患者造成嚴重的生理應(yīng)激反應(yīng),不利于患者的早期康復(fù);另一方面因骨盆個體差異較大,鋼板塑形耗時費力,且術(shù)中僅依靠C臂機透視植入導(dǎo)針,會損傷周圍神經(jīng)及血管〔6〕。有學(xué)者提出計算機導(dǎo)航輔助骶髂關(guān)節(jié)螺釘植入,但此技術(shù)在基層醫(yī)院開展難度較大,無法普及。3D打印技術(shù)通過術(shù)前模擬復(fù)位,設(shè)計骶髂螺釘導(dǎo)航模板,輔助置釘?shù)臏蚀_性較高,成為臨床研究的熱點技術(shù)〔7〕。但目前,3D打印技術(shù)輔助經(jīng)皮置釘在臨床應(yīng)用較少,且與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的近期及遠期療效比較如何尚缺乏相關(guān)研究?；诖?本研究對比了3D打印技術(shù)輔助經(jīng)皮置釘與鋼板內(nèi)固定在不穩(wěn)定性骨盆骨折中的近期及遠期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2016年10月至2020年9月于萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院行復(fù)位手術(shù)治療的不穩(wěn)定性盆骨骨折患者80例為研究對象。納入標準:①依據(jù)相關(guān)診斷標準〔8〕,經(jīng)影像學(xué)檢查確診為不穩(wěn)定性盆骨骨折;②60歲以上,均具備手術(shù)指征;③受傷至入院時間不超過14 d。排除標準:①病理性骨折;②血液系統(tǒng)疾病;③陳舊性骨折或既往骨盆骨折史;④臟器功能障礙;⑤嚴重骨質(zhì)疏松者。隨機分為對照組和觀察組。對照組40例,男/女為25/15例;年齡61～79〔平均(65.34±6.97)〕歲;受傷至手術(shù)時間:5 h至12 d,平均(5.78±1.22)d。觀察組40例,男/女為28/12例;年齡61～77〔平均(64.79±6.23)〕歲;受傷至手術(shù)時間:6 h至10 d,平均(5.45±1.13)d。兩組一般資料差異不顯著(P>0.05),具備可比性。

1.2治療方法 觀察組予以3D打印技術(shù)輔助經(jīng)皮置釘治療:術(shù)前設(shè)計導(dǎo)向模板,對于骨盆后環(huán)骨折,患者取俯臥位,選擇合適的入路,剔除周圍軟組織,將術(shù)前設(shè)計的導(dǎo)板貼附于髂后上棘及附近髂骨外板上固定,以電鉆沿導(dǎo)板導(dǎo)向孔打入2枚導(dǎo)針;在C臂機透視下確認導(dǎo)針位置及長度合適后去除導(dǎo)板,沿導(dǎo)針擰入中空螺釘,確認螺釘位置滿意。對于骨盆前環(huán)骨折患者,于髂前上棘及恥骨聯(lián)合處各作一長4～6 cm切口,沿腹外斜肌腱膜建立皮下隧道,經(jīng)皮復(fù)位前環(huán)骨折,將個體化重建鋼板經(jīng)皮下隧道置入髂前上棘和恥骨聯(lián)合處,以螺釘固定,在C臂機透視下確認固定良好,止血,縫合切口,置入引流條,術(shù)畢。對照組予以常規(guī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療:患者依據(jù)骨折部位選取合適體位,全麻,依據(jù)骨折類型選擇合適的入路方式,依次切開皮膚,剝離肌肉組織,暴露骨盆環(huán),分離骨膜,選用雙螺釘復(fù)位技術(shù)、復(fù)位鉗等遠端牽引復(fù)位,確認復(fù)位良好后,以克氏針臨時固定,進行鋼板重建固定,確認固定良好后逐層縫合切口。兩組術(shù)后均以抗生素治療,常規(guī)生命體征監(jiān)測,并定期復(fù)查術(shù)后康復(fù)情況。

1.3觀察指標 ①記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及骨折愈合時間。②近期療效〔9〕:治療后患者肢體等長,下肢無旋轉(zhuǎn)且步態(tài)穩(wěn)定,患處無疼痛感為優(yōu);治療后患肢不等長,且相差小于2 cm,下肢無旋轉(zhuǎn)且步態(tài)基本正常,患處無疼痛感為良;治療后患肢不等長,相差2～3 cm,下肢旋轉(zhuǎn)不足15 °,且輕微跛行,患處有輕微疼痛為可;治療后患肢不等長,相差4 cm以上,下肢旋轉(zhuǎn)15 °以上且明顯跛行,患處疼痛感明顯為差。并計算治療優(yōu)良率。③術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后觀察兩組的并發(fā)癥,包括切口感染、神經(jīng)損傷、骨折不愈合等。④遠期療效:術(shù)后隨訪2年,以Matta評分系統(tǒng)〔10〕評價兩組患者的骨折復(fù)位質(zhì)量。評定標準:經(jīng)X線檢查顯示,骨盆骨折處位移≤3 mm,無明顯疼痛感為優(yōu);經(jīng)X線檢查顯示,骨盆骨折處位移4～10 mm,長時間運動后有輕微疼痛感,在耐受范圍內(nèi)為良;經(jīng)X線檢查顯示,骨盆骨折處位移11～19 mm,伴強烈的自主性疼痛為可;經(jīng)X線檢查顯示,骨盆骨折處位移≥20 mm,有嚴重疼痛感為差。以Majeed評分系統(tǒng)〔11〕評價兩組的生理活動功能,該評分主要包括骨折愈合、生理疼痛、肢體活動功能情況等內(nèi)容,總分100分。85～100分為優(yōu),70～84分為良,55～69分為可,54分及以下為差。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件行t檢驗;秩和檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及骨折愈合均顯著短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2兩組近期療效比較 觀察組療效優(yōu)良率(92.50%,優(yōu)22例,良15例,可3例)顯著高于對照組(75.00%,優(yōu)17例,良13例,可8例,差2例;χ2=4.501,P=0.034)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后發(fā)生切口感染、神經(jīng)損傷各1例,總發(fā)生率為5.00%;對照組術(shù)后發(fā)生切口感染、神經(jīng)損傷各4例及骨折不愈合1例,總發(fā)生率為22.50%,組間比較差異顯著(χ2=5.165,P=0.023)。

2.4兩組遠期骨折復(fù)位質(zhì)量比較 術(shù)后2年,觀察組優(yōu)22例、良16例、可2例;對照組優(yōu)18例、可15例、可6例、差1例。兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較差異不明顯(Z=1.689,P=0.194)。

2.5兩組遠期生理活動功能比較 術(shù)后2年,觀察組優(yōu)21例、良16例、可3例;對照組優(yōu)19例、良14例、6例、差1例。兩組生理活動功能比較無顯著性差異(Z=0.660,P=0.417)。

3 討 論

不穩(wěn)定性骨盆骨折因骨盆結(jié)構(gòu)特殊,骨折時且會導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合移位,增加臨床治療難度〔12〕。目前臨床常用的手術(shù)方式是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),可在一定程度上改善患者的骨盆穩(wěn)定性,但術(shù)中螺釘置入角度不準確或頻繁置入均會損傷周圍神經(jīng)及血管,增加手術(shù)時間,且仍會有一定概率的螺釘錯位率,造成術(shù)后骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生〔13〕。3D打印技術(shù)通過患者術(shù)前的三維數(shù)據(jù)模型打印出實物模型,能夠準確地模擬出患者骨折情況,使病情評估更直觀,以便于臨床醫(yī)師為患者制定出個性化的手術(shù)方案〔14〕。目前,3D打印技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床骨科手術(shù)中〔15〕,并展現(xiàn)出確切的效果。

本研究結(jié)果說明,3D打印技術(shù)輔助經(jīng)皮置釘技術(shù)能縮短手術(shù)時間,減少手術(shù)創(chuàng)傷,促進患者術(shù)后骨折愈合。梁建斌等〔16〕在骨盆內(nèi)固定術(shù)治療的基礎(chǔ)上采用3D打印技術(shù)輔助治療,結(jié)果顯示,該術(shù)式能有效縮短手術(shù)時間,減少手術(shù)創(chuàng)傷,與本研究結(jié)果相似。分析原因,3D打印技術(shù)通過制作個性化的骨盆模型,有助于骶髂螺釘?shù)木_植入,從而節(jié)約手術(shù)時間;且個性化骨盆模型及手術(shù)導(dǎo)航模板有助于減少因螺釘錯位造成的周圍神經(jīng)及血管損傷,減少出血量,也有助于恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu),從而促進骨折愈合。本研究結(jié)果說明3D打印技術(shù)輔助治療有助于減少不穩(wěn)定性骨盆骨折患者的并發(fā)癥,且療效顯著,與陳向波等〔17〕研究結(jié)果相似。推測可能因為臨床醫(yī)師在3D打印技術(shù)輔助下,能夠準確模擬螺釘植入的位置、角度等,從而獲得最佳的操作角度及位置,有助于提升醫(yī)師操作的準確性及熟練度,從而降低手術(shù)難度及出錯率,有效預(yù)防神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。本研究結(jié)果說明3D打印技術(shù)輔助治療與鋼板內(nèi)固定術(shù)的遠期效果相當,但可能因本研究樣本數(shù)量較小,結(jié)論仍有待進一步驗證。

綜上,3D打印技術(shù)輔助經(jīng)皮置釘治療不穩(wěn)定性骨盆骨折能縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血量,減少并發(fā)癥,促進骨折愈合,療效顯著,且有較好的復(fù)位及生理活動功能恢復(fù)效果。