聯(lián)合高分辨率食管測壓及24 h pH監(jiān)測評估內(nèi)鏡陰性的老年胃灼熱患者食管功能及其臨床價值

馬坦坦 劉曼 陳棒 徐紅 王丹

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科暨內(nèi)鏡中心,吉林 長春 130021)

胃灼熱和反流是胃食管反流病(GERD)的典型癥狀〔1〕。內(nèi)鏡是重要的診斷手段,但對于鏡下食管黏膜或結(jié)構(gòu)未見明顯異常的胃灼熱患者其診斷的異質(zhì)性問題尚未解決。隨著我國人口老齡化及GERD發(fā)病率的增加,老年患者因為存在基礎(chǔ)疾病、長期服用藥物或癥狀不典型等情況,GERD的診斷更加困難和復(fù)雜。以胃灼熱癥狀就診且內(nèi)鏡陰性的老年患者,疾病分布及食管動力障礙類型仍不清楚,本研究通過回顧性分析患者高分辨率食管測壓(HREM)和24 h pH監(jiān)測結(jié)果,評估疾病分布特點、食管運動及抗反流屏障功能,同時評價食管動力檢測和pH監(jiān)測的臨床價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2014年1月至2022年3月吉林大學(xué)第一醫(yī)院以典型胃灼熱癥狀就診的老年患者,胃灼熱癥狀持續(xù)6個月以上,內(nèi)鏡檢查無明顯食管黏膜損傷或結(jié)構(gòu)異常,并同期行HREM和24 h pH值監(jiān)測。排除胸部和腹部手術(shù)史、消化性潰瘍、消化道腫瘤、嚴重心肺等器質(zhì)性疾病和缺乏完整資料的患者。91例患者中HREM檢出食管胃連接部(EGJ)流出道障礙和嚴重食管動力障礙21例,包括賁門失弛緩癥5例(Ⅰ型1例,Ⅱ型3例,Ⅲ型1例)、EGJ流出道梗阻(EGJOO)4例,食管無收縮8例,DES 3例,高收縮食管1例;EGJ形態(tài)分型為Ⅲ型的食管裂孔疝2例。其余68例中食管測壓正常者45例(66.2%),輕度食管動力障礙即無效食管動力(IEM)者23例(33.8%)。選取本中心數(shù)據(jù)庫中健康志愿者20例(男、女各10例)已驗證有效的HREM參數(shù)作為正常對照組,平均年齡(26.55±4.61)歲。68例HREM檢測無嚴重食管動力障礙者,包括男27例,女41例,平均年齡(63.72±4.42)歲,基于羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)重新分組。24例(35.3%)pH監(jiān)測酸暴露時間百分比(AET)陽性者納入非糜爛性反流病(NERD)組;15例(22.1%)AET陰性但癥狀相關(guān)概率(SAP)陽性者納入反流高敏感(RH)組;29例(42.6%)AET和SAP結(jié)果均陰性者納入功能性胃灼熱(FH)組。各組性別構(gòu)成、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。NERD組、RH組和FH組年齡均大于正常對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=45.917、45.300、41.741;均P<0.01)。見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2研究方法

1.2.1胃鏡 采集患者一般資料,常規(guī)胃鏡檢查排除食管黏膜或結(jié)構(gòu)異常、存在消化性潰瘍及疑診消化道腫瘤者。

1.2.2HREM參數(shù)和分類標(biāo)準(zhǔn) HREM采用36通道ManoScan固態(tài)測壓系統(tǒng)。根據(jù)芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)(CC)v4.0〔2〕重新分析測壓結(jié)果,評估食管動力障礙類型及EGJ形態(tài)分型,結(jié)合HREM參數(shù)評價抗反流屏障功能等。食管動力類型包括〔3〕:① EGJ流出道障礙:包括賁門失弛緩癥(Ⅰ～Ⅲ型)和EGJOO;② 食管動力障礙:包括食管無收縮、遠端食管痙攣(DES)、高收縮食管和IEM。CCv4.0標(biāo)準(zhǔn)明確EGJ形態(tài)3種類型,但分型的方案未達成共識,本研究采用既往常用的版本CCv3.0,將EGJ形態(tài)分為3種類型〔4〕:Ⅰ型,下食管括約肌(LES)與膈肌腳重疊;Ⅱ型,LES與膈肌腳分離,分離距離1～2 cm;Ⅲ型,LES與膈肌腳分離縱行距離>2 cm,提示存在滑動性食管裂孔疝。HREM檢測參數(shù)〔3〕主要包括LES靜息壓(LESP),完整松弛壓(IRP),通常指4 s-IRP;遠端收縮積分(DCI)和EGJ收縮積分(EGJ-CI);上食管括約肌(UES)相關(guān)參數(shù),如UES靜息壓(UESP)、UES殘余壓(UES-RP)等。

1.2.324 h pH監(jiān)測 檢查前患者需停用影響胃酸及胃腸動力的藥物1 w。采用多通道24 h pH監(jiān)測系統(tǒng)(SSI,美國),食管測壓輔助定位LES,并將電極置于LES上方5 cm處。監(jiān)測過程中記錄進食、睡眠、體位變化和不同癥狀的發(fā)作情況等。監(jiān)測指標(biāo)包括〔5〕:①AET,指pH<4的總時間占總監(jiān)測時間的百分比,AET≥4%為陽性提示病理性酸暴露,AET<4%為陰性。②DeMeester評分,評分≥14.72分提示存在病理性酸暴露。③癥狀相關(guān)指數(shù)(SI),指酸反流相關(guān)癥狀發(fā)生次數(shù)與總癥狀發(fā)生次數(shù)的百分比;SAP,指癥狀與酸反流的相關(guān)概率。若SI≥50%或SAP>95%表明癥狀與反流相關(guān)定義為陽性。

1.2.4羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn) 基于功能性胃腸病羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕,內(nèi)鏡陰性胃灼熱患者的定義和分類更加嚴格和精確,主要有NERD、RH和FH。24 h pH監(jiān)測AET陽性診斷為NERD;AET陰性但SAP陽性診斷為RH;AET和SAP結(jié)果均陰性診斷為FH。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件進行單因素方差分析、Kruskal-Wallis檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

各組食管動力類型構(gòu)成、EGJ形態(tài)分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各組LES相關(guān)參數(shù)、4s-IRP、遠端收縮延遲(DL)、UES相關(guān)參數(shù)和EGJ-CI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。而NERD組、RH組和FH組DCI均明顯低于正常對照組(P<0.05)。見表2。

表2 各組HREM參數(shù)比較〔M(P25,P75)〕

3 討 論

GERD在老年人群中的發(fā)病率逐年升高,臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化成為研究的熱點。特別是內(nèi)鏡檢查陰性以胃灼熱癥狀為主訴的老年患者,臨床診斷更是具有很大的異質(zhì)性,不能單獨依靠胃鏡及癥狀診斷,有必要行HREM排除嚴重的食管動力障礙性疾病,同時聯(lián)合pH監(jiān)測篩選出真正的GERD;IEM是最常見的食管動力障礙類型,但絕大部分患者HREM是正常的。

以胃灼熱、反流等GERD樣癥狀就診的老年患者,內(nèi)鏡下食管黏膜或結(jié)構(gòu)大多無明顯異常改變。而羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕對內(nèi)鏡陰性的胃灼熱患者進行了更精確的分類,即NERD、RH和FH,主要目的就是篩選NERD和功能性食管疾病。單一的檢測或評估方法難以進行正確的GERD診斷及分類,目前多依賴于內(nèi)鏡、食管pH監(jiān)測、HREM和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗治療等多種方法的綜合評估。盡管內(nèi)鏡可以提供食管、胃等形態(tài)學(xué)上的直接證據(jù),但內(nèi)鏡陰性患者的診斷面臨更多的挑戰(zhàn)。根據(jù)2018年GERD里昂共識意見〔7〕和2021年HREM芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)的更新〔2〕,pH監(jiān)測及HREM的診斷及鑒別診斷價值再一次被強調(diào)。本研究表明,即使是內(nèi)鏡陰性的胃灼熱患者診斷同樣具有明顯的異質(zhì)性,特別是老年患者非常有必要進行HREM評估,利用其精準(zhǔn)食管動力障礙分類及EGJ形態(tài)分型的優(yōu)勢,鑒別出其他器質(zhì)性疾病。而在HREM排除了嚴重的食管動力障礙情況下,結(jié)合pH監(jiān)測僅有24例診斷為NERD,而15例診斷為RH,29例診斷為FH,可見大部分患者屬于功能性食管疾病。本研究結(jié)果表明,內(nèi)鏡陰性的老年患者食管動力障礙類型以IEM最常見,與趙希等〔8〕研究結(jié)果類似。盡管HREM尚不能用于GERD的診斷,但其在鑒別診斷、食管動力功能評估及療效預(yù)測等方面的地位仍是不可替代的。

2020年中國胃食管反流病專家共識〔1〕及2019年“中國胃食管反流病多學(xué)科診療共識”〔9〕均推薦PPI作為GERD治療的首選藥物,而對于內(nèi)鏡陰性的患者,推薦PPI試驗性治療。本研究中未涉及PPI試驗治療是否有效,如果單純依靠臨床癥狀和胃鏡檢查即將患者列入NERD的診斷流程,可能會選擇基于PPI的方案,而對于老年患者因為存在基礎(chǔ)疾病,如果長期服用PPI,將面臨藥物應(yīng)用的諸多風(fēng)險,包括骨質(zhì)代謝異?！?0〕、機會性感染、胃黏膜萎縮的加重、誘發(fā)胃腸道內(nèi)分泌腫瘤或營養(yǎng)吸收障礙等〔11〕。所以針對老年患者篩選出真正的GERD意義更大。因此,臨床疑診為GERD的老年患者在診斷或治療的任何階段均有必要施行HREM或者同時聯(lián)合pH監(jiān)測,達到個體化精準(zhǔn)治療的目的〔12〕。

本研究選擇的是單純24 h pH監(jiān)測,不能進一步判斷反流物的性狀或非酸反流事件,或者由于敏感性不高可能導(dǎo)致假陰性的情況〔13〕等,因此存在一定的局限性。隨著阻抗監(jiān)測及可以延長監(jiān)測時間的pH膠囊等技術(shù)的推廣和應(yīng)用,在未來的研究中將引入多項新技術(shù),進行精細化GERD診斷,合理選擇PPI或手術(shù)治療〔14〕。

綜上,面對內(nèi)鏡陰性老年胃灼熱患者臨床診斷異質(zhì)性的挑戰(zhàn),有必要在內(nèi)鏡及癥狀評估的基礎(chǔ)上,聯(lián)合HREM及pH監(jiān)測提高診斷正確率,避免過度治療風(fēng)險并及時選擇合理的治療方案。