耳穴埋豆聯(lián)合提肛運(yùn)動(dòng)對(duì)老年直腸癌患者腹腔鏡低位保肛術(shù)后肛門功能的影響

王妮 張默然 賀屹巍 王雙 陳燕京 桂晗曄 張艷玲

(河北省中醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

腹腔鏡低位保肛術(shù)是治療老年直腸癌的重要手段之一,可以保留患者正常排便功能,改善生活質(zhì)量,且極大減輕患者的精神負(fù)擔(dān)〔1,2〕。但手術(shù)操作會(huì)損傷患者肛門,導(dǎo)致術(shù)后早期患者肛門感覺功能異常、控便能力下降,可表現(xiàn)為排便頻繁、大便失禁等癥狀,給患者帶來(lái)巨大困擾〔3,4〕。因此,尋找改善老年直腸癌患者腹腔鏡低位保肛術(shù)后肛門功能的有效方法具有重要意義。有研究指出,提肛運(yùn)動(dòng)可提高患者盆底肌功能,促進(jìn)肛門功能恢復(fù),但患者只依靠此訓(xùn)練并不能使排便控便能力完全恢復(fù)正?！?〕。耳穴埋豆是耳穴療法的一種常見操作,其利用耳穴與各個(gè)經(jīng)絡(luò)、臟腑關(guān)聯(lián)的反應(yīng)點(diǎn),可起到疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血等功效,對(duì)于肛門功能改善也具有一定效果〔6〕。本研究探討兩者聯(lián)合對(duì)老年直腸癌患者腹腔鏡低位保肛術(shù)后肛門功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,選取河北省中醫(yī)院2020年2月至2022年2月收治的老年直腸癌患者110例,患者知情并簽署同意書。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)》〔7〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥60歲;③愿意接受腹腔鏡低位保肛術(shù)治療;④符合腹腔鏡低位保肛術(shù)手術(shù)指征:腫瘤直徑<2 cm、腫瘤下緣距肛緣2～8 cm、未侵及肛門括約肌及肛提肌、未出現(xiàn)周圍浸潤(rùn)情況;⑤經(jīng)病理診斷為高中分化腺癌;⑥根據(jù)《實(shí)用腫瘤內(nèi)科治療(第2版)》〔8〕中直腸癌臨床病理分期診斷為Ⅱ、Ⅲ期(Ⅱ期:腫瘤穿透肌層固有層至漿膜下層或進(jìn)入非腹膜覆蓋的直腸周圍組織,無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;Ⅲ期:有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①腹腔粘連嚴(yán)重;②合并其他惡性腫瘤;③合并凝血功能障礙;④合并嚴(yán)重臟器損傷;⑤有明顯淋巴組織遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移;⑥合并精神疾病;⑦合并肝腎功能不全;⑧合并肥胖癥。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)失敗;②研究過(guò)程中失訪;③研究過(guò)程中主動(dòng)退出研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各55例。對(duì)照組男34例,女21例;年齡60～71歲,平均(65.58±2.35)歲;腫瘤直徑10～19 mm,平均(14.67±2.85)mm;體質(zhì)量指數(shù)18.17～31.36 kg/m2,平均(24.79±2.57)kg/m2;腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)受累-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(TNM)分期:Ⅱ期33例,Ⅲ期22例;分化程度:高分化30例,中分化25例。觀察組男36例,女19例;年齡60～72歲,平均(66.18±2.47)歲;腫瘤直徑11～19 mm,平均(14.80±2.75)mm;體質(zhì)量指數(shù)19.81～31.47 kg/m2,平均(24.56±2.43)kg/m2;TNM分期:Ⅱ期34例,Ⅲ期21例;分化程度:高分化29例,中分化26例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2手術(shù)方法 患者均行腹腔鏡低位保肛術(shù),術(shù)前進(jìn)行血?dú)夥治?、凝血功能、肺功能等檢查,準(zhǔn)確評(píng)估患者手術(shù)耐受度。手術(shù)過(guò)程如下:常規(guī)消毒鋪巾,患者平躺于床上,取截石位,氣管插管全麻;選擇四孔操作,在患者腹部右側(cè)5、12 mm處分別設(shè)置操作孔;在腹腔鏡直視放大下進(jìn)行常規(guī)探查,使用超聲刀分離乙狀結(jié)腸系膜、直腸系膜,切除腫瘤并清掃系膜下淋巴結(jié),在腫瘤下方2 cm處采用閉合器完全游離直腸及系膜;為保證遠(yuǎn)端2 cm安全切緣,保護(hù)切口后將遠(yuǎn)端直腸外翻拖出肛門外,在肉眼直視下完成結(jié)腸肛管吻合。

1.3常規(guī)護(hù)理 患者術(shù)后均給予常規(guī)干預(yù),(1)術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,給予抗生素和抗感染藥物;(2)給予心電監(jiān)護(hù)及吸氧;(3)適當(dāng)禁水禁食、提供足夠的腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持;(4)由醫(yī)護(hù)人員每日仔細(xì)檢查患者創(chuàng)傷及肛門情況,使用無(wú)菌棉球?qū)⒎置谖锊潦酶蓛?(5)鼓勵(lì)并幫助患者進(jìn)行床上翻身、抬手、坐起及下床活動(dòng)。

1.4提肛運(yùn)動(dòng) 于術(shù)后第1天開始,對(duì)照組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行凱格爾提肛運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,步驟如下:①患者取仰臥位,將雙膝彎曲,保持正常呼吸,且保證身體其他部位放松;②于吸氣時(shí),以頭部和雙足根作為支點(diǎn),收縮臀部肌肉將臀部抬高,向上提肛,緊縮肛門;③緊閉尿道、陰道及肛門,維持2 s后,慢慢放松肛門并放下臀部;④重復(fù)收縮放松動(dòng)作50次,每日晨起或睡前進(jìn)行1次,共訓(xùn)練2 w。

1.5耳穴埋豆 于術(shù)后第1天開始,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予耳穴埋豆:①患者取臥位,由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員于患者左右兩耳耳廓上選擇大腸、小腸、神門、直腸、脾、胃等對(duì)應(yīng)胃腸功能的反應(yīng)點(diǎn);②使用棉簽按壓穴位找出敏感點(diǎn),進(jìn)行定位標(biāo)記;③使用75%乙醇對(duì)皮膚進(jìn)行消毒,保證患者耳廓清潔;④使用鑷子,將0.5 cm×0.5 cm的王不留行籽耳穴貼(山東世紀(jì)通醫(yī)藥科技有限公司,湘岳械備20190035號(hào),規(guī)格:600貼/包)緊貼于大腸、小腸、神門、直腸等相關(guān)耳穴處;⑤由輕到重揉按耳穴1～2 min,揉按過(guò)程中密切觀察患者皮膚是否有紅腫、破損并及時(shí)詢問(wèn)患者感受,力度以患者可以耐受為度,使其產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激感應(yīng);⑥每3 h按壓1次,每3 d更換1次耳穴貼,共干預(yù)2 w。

1.6術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間 告知患者及家屬密切關(guān)注術(shù)后排氣、排便情況,并及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員,由醫(yī)護(hù)人員對(duì)兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間進(jìn)行記錄。

1.7肛門排便控便功能 干預(yù)2 w后,根據(jù)《直腸癌地位吻合術(shù)后肛門功能評(píng)價(jià)》〔9〕對(duì)兩組術(shù)后肛門排便控便功能進(jìn)行評(píng)估,包括肛門控耐力、便意、感覺、排便次數(shù)、排便時(shí)間5個(gè)項(xiàng)目,分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)。優(yōu)表示患者對(duì)排便、排氣功能控制良好,排便前有便意且可控制排便在2 min以上,每天可排便1～2次;良表示患者能區(qū)分排便、排氣,對(duì)干便控制可達(dá)1～2 min,但對(duì)稀便無(wú)法自主控制,偶爾隨排氣流出,夜間可出現(xiàn)排便失禁,每天排便3～4次;差表示患者無(wú)法控制排便、排氣,完全大便失禁,且便前無(wú)便意。

1.8肛門直腸測(cè)壓 干預(yù)前、干預(yù)2 w后,對(duì)兩組進(jìn)行肛門直腸測(cè)壓,評(píng)價(jià)兩組術(shù)后肛管靜息壓、肛管最大自主收縮壓和直腸最大耐受容量。檢查前1～2 h囑患者自行排便,患者取左側(cè)臥位,右髖關(guān)節(jié)屈曲,將帶氣囊的測(cè)壓導(dǎo)管用石蠟油潤(rùn)滑后,將導(dǎo)管緩慢插入肛管,使肛管測(cè)壓孔進(jìn)入達(dá)6 cm,用儀器定速緩慢拉出測(cè)定肛管靜息壓及肛管最大自主收縮壓;向氣囊內(nèi)緩慢注入生理鹽水,當(dāng)患者出現(xiàn)便意急迫,不能耐受時(shí),注入的生理鹽水量為直腸最大耐受容量。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間比較 觀察組術(shù)后首次排氣及排便時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間比較

2.2兩組肛門排便控便功能比較 觀察組肛門排便控便優(yōu)良率〔85.45%(47例),其中:優(yōu)29例、良18例、差8例〕顯著高于對(duì)照組〔67.27%(37例),其中:優(yōu)17例、良20例、差18例;χ2=5.037,P=0.025;Z=2.637,P=0.008〕。

2.3肛門直腸測(cè)壓 干預(yù)2 w后,兩組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓和直腸最大耐受容量均顯著升高,且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肛門直腸測(cè)壓比較

3 討 論

腹腔鏡低位保肛術(shù)是老年直腸癌常見的治療方案,在臨床應(yīng)用極廣,可讓患者免去人工肛門的痛苦,但術(shù)后會(huì)對(duì)肛門功能產(chǎn)生不同程度的影響〔10〕。肛門功能失調(diào)可表現(xiàn)為大便失禁、大便急、排便次數(shù)增多等癥狀,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后情況〔11〕。因此,尋找改善老年直腸癌患者腹腔鏡低位保肛術(shù)后肛門功能的有效方法具有重要意義。有研究指出,提肛運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)肛門部位血液循環(huán),改善和加強(qiáng)盆底肌肉群的力量,從而改善肛門功能,但其并不能使肛門功能完全恢復(fù)〔12〕。韓旭等〔13〕在研究中發(fā)現(xiàn),耳穴埋豆可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),使肛門盡早排氣排便。

本研究表明,耳穴埋豆聯(lián)合提肛運(yùn)動(dòng)可顯著改善老年直腸癌患者腹腔鏡低位保肛術(shù)后肛門功能。提肛運(yùn)動(dòng)可通過(guò)規(guī)律地提收肛門并放松,使肛門括約肌收縮,有效改善患者盆腔血液循環(huán),促進(jìn)肛門區(qū)域靜脈回流并降低靜脈壓,并消除肛門括約肌痙攣,從而減輕充血、腫脹,使大便失禁、里急后重等癥狀得到緩解〔14,15〕。提肛運(yùn)動(dòng)在收縮肛門括約肌的同時(shí),還可加快腸道蠕動(dòng),使腸道內(nèi)空氣加快排空,促進(jìn)術(shù)后排氣排便。有研究認(rèn)為,耳廓上耳穴與人體臟腑之間存在密切聯(lián)系,可反映機(jī)體各組織病癥,其中大腸、神門、小腸等穴與消化道功能有關(guān)〔16〕。耳穴埋豆利用王不留行籽或決明子對(duì)大腸、脾等穴進(jìn)行壓貼,可刺激胃腸道黏膜細(xì)胞分泌激素,有助于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),從而使肛門首次排氣、排便時(shí)間提前〔17〕。

肛管靜息壓反映了肛門內(nèi)外括約肌共同作用的效果,對(duì)維持肛門自制能力有重要意義;肛管最大收縮壓可用于判斷外括約肌的收縮功能,是應(yīng)激狀態(tài)下肛門自制的主要因素;直腸最大耐受容量可用于了解直腸括約肌協(xié)調(diào)性、順應(yīng)性及肌力,與排便功能密切相關(guān)〔18〕。本研究提示,耳穴埋豆聯(lián)合提肛運(yùn)動(dòng)可顯著改善老年直腸癌患者腹腔鏡低位保肛術(shù)后肛門自制能力及排便功能。提肛運(yùn)動(dòng)可加快對(duì)肛門區(qū)肌肉功能的恢復(fù),使肛管靜息壓、肛管最大收縮壓升高,從而增強(qiáng)患者控便能力。耳穴埋豆通過(guò)對(duì)大腸、小腸、神門、直腸等穴位進(jìn)行按摩刺激,可促進(jìn)肛門區(qū)血液循環(huán),避免和預(yù)防組織水腫,并減少靜脈淤血擴(kuò)張,從而增強(qiáng)肛門括約肌收縮能力,肛管靜息壓及肛管最大收縮壓隨之升高,直腸最大耐受容量增大,進(jìn)而使患者肛門功能得到改善。因此,兩者聯(lián)合干預(yù)可使老年直腸癌患者肛門的生理功能加速恢復(fù),有效改善肛門自制、排便功能。