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    握力球手部鍛煉預(yù)防PICC 患者置管并發(fā)癥及非計(jì)劃性拔管的作用

    2023-08-07 07:44:18呂源李納新張世斌
    現(xiàn)代臨床護(hù)理 2023年5期
    關(guān)鍵詞:球手計(jì)劃性握力

    呂源,李納新,張世斌

    (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病1a 消化中心;1b 專科護(hù)理門診;1c 消化中心,北京,100069)

    65%以上肝癌患者初診時(shí)已屬中晚期,根治性手術(shù)切除比例低于30%,其他多采用以放化療為主的綜合治療方式[1-2]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是輸注化療藥物等刺激性藥物或高滲溶液及營(yíng)養(yǎng)支持的重要途徑[3]。 PICC 置管期間并發(fā)癥發(fā)生率較其他中心靜脈導(dǎo)管高約2.2~2.5 倍,導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎、穿刺部位滲血,增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4-5]。 且肝癌患者血液處于高凝狀態(tài),凝血系統(tǒng)活化,是血栓高危人群,且PICC 置管使肢體活動(dòng)減少,血流速度減緩,血液瘀阻,更易出現(xiàn)深靜脈血栓。肝癌PICC 置管患者置管期間并發(fā)癥發(fā)生率約為19%,其中導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率約占10%,感染率超過(guò)4%[6-7]。 預(yù)防多采用藥物(低分子肝素鈣抗凝劑)或物理方法,如置管側(cè)有效上肢運(yùn)動(dòng)、反復(fù)做握拳-松拳運(yùn)動(dòng), 能改善患者置管側(cè)肢體血液循環(huán),降低置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9],但未明確統(tǒng)一的鍛煉方法,缺乏量化依據(jù),握拳姿勢(shì)及力度未規(guī)范[10]。 握力器較握拳-松拳運(yùn)動(dòng)可量化握力,但價(jià)格昂貴,肢體活動(dòng)復(fù)雜,受費(fèi)用、時(shí)間或場(chǎng)地的制約,長(zhǎng)期依從性較差,在基層醫(yī)院和普通家庭推廣難度大[11]。 握力球硅膠材質(zhì), 握力圈范圍多在20~90 lb (重量9~41 kg),握力可控,適合老弱、新手抓握,患者可自行購(gòu)買,便攜不受場(chǎng)地和時(shí)間的限制。本研究旨在探討握力球手部鍛煉預(yù)防肝癌患者PICC 置管并發(fā)癥和非計(jì)劃性拔管的作用,現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    采用便利抽樣法, 選取2019 年2 月至2022 年2 月在本院行PICC 置管化療的105 例肝癌患者。根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣樣本量估算公式[12],設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,容許誤差δ=0.05,總體率估計(jì)值P=0.6,總體含量n=145,計(jì)算所需樣本含量為105 例。 按簡(jiǎn)單隨機(jī)法中雙色球法將患者分為觀察組(n=52)與對(duì)照組(n=53)。 為避免干預(yù)過(guò)程造成的沾染,兩組患者安排在不同病房,均完成護(hù)理及隨訪,無(wú)脫落病例。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18 歲及以上;病理活檢確診為肝癌,病理分期為中晚期;PICC 置管(巴德-單腔-耐高壓型PICC 導(dǎo)管), 由經(jīng)驗(yàn)??谱o(hù)士穿刺置管1次成功;既往無(wú)肢體功能障礙;知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):合并血液系統(tǒng)疾病;凝血功能障礙;終末期肝癌;合并認(rèn)知障礙、癡呆或合并精神疾病者;有抗凝藥物長(zhǎng)期應(yīng)用史;穿刺部位皮膚破潰、皮疹、皮炎者。

    1.3 方法

    1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用常規(guī)靜療護(hù)理,包括置管宣教、置管護(hù)理及維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防、合理營(yíng)養(yǎng)飲食。 置管24 h 后配合置管側(cè)松拳-握拳運(yùn)動(dòng),每次約5 min,每天3 次。

    1.3.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加握力球手部鍛煉。 鍛煉開(kāi)始前由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行握力球健康宣教指導(dǎo), 向每位患者解釋握力球手部鍛煉的方法及意義, 告知握力球手部鍛煉對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血栓預(yù)防的重要性,取得其理解與配合,并指導(dǎo)患者每次握力球手部鍛煉后填寫(xiě)運(yùn)動(dòng)日記。 由護(hù)士示范演示握力球手部鍛煉方法, 使每位患者掌握。 取坐位,屈肘90°,前臂中立位,向每位患者發(fā)放1 個(gè)握力球,置管側(cè)肢體使用握力球做握球運(yùn)動(dòng),護(hù)士先演示,伸展手臂,肘部與臺(tái)面為中心呈45°,置管手掌完全握住握力球, 以個(gè)人能達(dá)到的最大手指握力握住握力球,持續(xù)5 s 后松開(kāi),5 s 后再繼續(xù)握球,促進(jìn)血液回流。 每日約握球500 次,每次10 min,每次完成運(yùn)動(dòng)后填寫(xiě)握力球日記卡, 每次鍛煉結(jié)束觀察置管側(cè)手臂有無(wú)疼痛、紅腫和發(fā)熱、發(fā)紅現(xiàn)象,遵醫(yī)囑處理。每日早中晚各1 次。住院期間由護(hù)士監(jiān)督握力球手部鍛煉情況,直至拔管。出院后通過(guò)微信群打卡握力球手部鍛煉情況,家屬輔助監(jiān)督,并叮囑患者出現(xiàn)置管側(cè)手臂滲液、紅腫、局部發(fā)熱或疼痛后立即停止握力球手部鍛煉,及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員來(lái)院B 超復(fù)查有無(wú)血栓形成。

    1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    1.4.1 置管側(cè)上肢血液循環(huán) 置管側(cè)上肢血液循環(huán)指標(biāo)包括腋靜脈單位時(shí)間內(nèi)平均血流速度、 最大血流速度和腋靜脈血管內(nèi)徑, 主要用于評(píng)估患者置管側(cè)上肢血液循環(huán)情況。 PICC 置管前、置管4 周均于運(yùn)動(dòng)1 h 后使用美國(guó)GE 公司LOGIQ E9 型彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定。

    1.4.2 手部鍛煉依從性 手部鍛煉依從性: 完全依從,能完全依照醫(yī)護(hù)人員指令完成上肢功能鍛煉;部分依從, 能依照醫(yī)護(hù)人員指令完成部分上肢功能鍛煉,但存在次數(shù)較少或力度減少等情況;不依從,不能完全依照醫(yī)護(hù)人員指令完成上肢功能鍛煉。 PICC置管4 w 后由護(hù)理人員評(píng)估, 護(hù)理人員每周檢查統(tǒng)計(jì)運(yùn)動(dòng)日記本數(shù)據(jù),判斷其依從性。

    1.4.3 置管并發(fā)癥和非計(jì)劃性拔管 PICC 置管并發(fā)癥主要包括穿刺部位滲血(穿刺部位滲血或紅腫,持續(xù)2d 或以上)、導(dǎo)管相關(guān)性血栓(超聲提示靜脈血管直徑明顯增粗,血管腔內(nèi)無(wú)回聲或見(jiàn)低回聲,擠壓后靜脈血管管腔無(wú)法閉合,血流信號(hào)缺失,血流頻譜期相性消失,Valsalva 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)消失或減弱,側(cè)支循環(huán)形成則為導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成)、 機(jī)械性靜脈炎(置管側(cè)手臂穿刺點(diǎn)有明顯脹痛、紅腫、發(fā)熱現(xiàn)象,靜脈有明顯條索狀改變,可或不可觸及硬結(jié))、接觸性皮炎(穿刺點(diǎn)局部皮膚瘙癢,周圍見(jiàn)明顯滲出、水泡、紅斑或皮疹等表現(xiàn))、導(dǎo)管相關(guān)性感染(穿刺點(diǎn)見(jiàn)膿性分泌物,伴紅腫、疼痛,且分泌物經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)存在細(xì)菌感染)。 非計(jì)劃拔管:因并發(fā)癥或患者自身原因?qū)е绿崆鞍喂堋?/p>

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述,組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比描述, 比較采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般資料比較

    兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者一般資料比較 [(Xˉ±S),n/%]

    2.2 兩組患者置管前、置管4 周置管側(cè)上肢血液循環(huán)比較

    兩組患者置管前、 置管4 w 置管側(cè)上肢血液循環(huán)比較見(jiàn)表2。 由表2 可見(jiàn),置管前兩組患者置管側(cè)腋靜脈平均血流速度、 最大血流速度及血管內(nèi)徑組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);置管4 周觀察組和對(duì)照組組內(nèi)比較,平均血流速度、最大血流速度均較置管前低,血管內(nèi)徑較置管前短,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),置管4 周觀察組平均血流速度、最大血流速度、血管內(nèi)徑前后差值均高于對(duì)照組,組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

    表2 兩組置管前、置管4 周置管側(cè)上肢靜脈血液循環(huán)比較 (Xˉ±S)

    2.3 置管4 周兩組患者手部鍛煉依從性比較

    置管4 周兩組患者手部鍛煉依從性見(jiàn)表3。 由表3 可見(jiàn),置管4 周觀察組患者手部鍛煉依從性高于對(duì)照組,組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

    表3 置管4 周兩組患者功能鍛煉依從性比較 n/%

    2.4 置管4 周兩組患者置管并發(fā)癥和非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較

    置管4 周兩組患者置管并發(fā)癥和非計(jì)劃性拔管發(fā)生率見(jiàn)表4。 由表4 可見(jiàn),置管4 周觀察組患者置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表4 置管4 周兩組患者置管并發(fā)癥和非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較 n/%

    3 討論

    3.1 握力球手部鍛煉可改善患者置管側(cè)上肢血液循環(huán)

    PICC 置管側(cè)重復(fù)做握拳-松拳或握球-松球運(yùn)動(dòng)能加速置管側(cè)血液循環(huán)[13-14]。 本研究結(jié)果顯示,置管4 周兩組置管側(cè)腋靜脈平均血流速度、 最大血流速度、 血管內(nèi)徑均較PICC 置管前低或窄, 原因?yàn)镻ICC 置管化療藥物持續(xù)對(duì)血管內(nèi)皮的刺激及惡性腫瘤自身高凝狀態(tài)導(dǎo)致血液循環(huán)速度減慢; 觀察組患者采用握力球手部鍛煉鍛煉, 置管4 周前后平均血流速度、最大血流速度、血管內(nèi)徑差值均高于或?qū)捰趯?duì)照組, 說(shuō)明聯(lián)合握力球鍛煉能改善PICC 置管患者置管側(cè)腋靜脈血液循環(huán),預(yù)防血液瘀阻。主要原因:握力球手部鍛煉通過(guò)反復(fù)握球-松球運(yùn)動(dòng)可促使置管側(cè)前臂肌肉、手掌肌肉快速收縮,在最大握力時(shí)充分發(fā)揮對(duì)上肢靜脈的擠壓作用, 有效促進(jìn)靜脈血流泵出,增加腋靜脈血流量與血流速度,促使靜脈血流回心-返回,發(fā)揮人工泵作用,以加速血液循環(huán);且握球運(yùn)動(dòng)時(shí),患者置管側(cè)血管內(nèi)皮細(xì)胞牽拉力強(qiáng)化,可促進(jìn)舒血管因子如一氧化氮、前列腺素等釋放,促進(jìn)血管擴(kuò)張,改善血液循環(huán)[15-16]。

    3.2 握力球手部鍛煉可提高患者手部鍛煉依從性

    本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn), 觀察組患者手部鍛煉依從率高于對(duì)照組, 可能原因是傳統(tǒng)護(hù)理中患者上肢鍛煉方式不統(tǒng)一,缺乏針對(duì)性,未規(guī)范強(qiáng)度,難以達(dá)到理想的鍛煉效果[17];且握拳-松拳鍛煉方式缺乏規(guī)律性、可控性、力度無(wú)法控制,無(wú)法保證置管側(cè)肢體血液充分充盈與排空。而握力球價(jià)格低廉,輔助握力鍛煉方法簡(jiǎn)單,經(jīng)濟(jì)性高,可重復(fù)性好,患者及家屬易于接受。 且在握力球手部鍛煉干預(yù)開(kāi)展前護(hù)士先講述握力球鍛煉的重要性,取得患者配合,規(guī)定鍛煉頻次及時(shí)間,給予標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化指導(dǎo),并以握力球日記卡的方式督促患者每日定期展開(kāi)握力球手部鍛煉,提高其鍛煉依從性,促成行為改變,提升鍛煉效果[18]。

    3.3 握力球手部鍛煉可減少置管期間并發(fā)癥和非計(jì)劃性拔管

    3.3.1 可減少肝癌患者PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生 惡性腫瘤患者自身血液處于高凝狀態(tài),更易發(fā)生血栓[19]。最新實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指出[20],PICC 置管后建議患者在早期開(kāi)展置管側(cè)肢體鍛煉, 與抗凝藥物結(jié)合能提高并發(fā)癥預(yù)防效果。對(duì)置管側(cè)手臂開(kāi)展彈力球鍛煉,配合握拳-松拳運(yùn)動(dòng)可加速置管側(cè)血液流動(dòng),預(yù)防并發(fā)癥[21]。規(guī)律、科學(xué)活動(dòng)前臂肌可促進(jìn)腋靜脈血液循環(huán),減少血液瘀積所致血栓、靜脈炎、感染及非計(jì)劃性拔管等風(fēng)險(xiǎn)。 非規(guī)范握拳可能造成供血不足,導(dǎo)管移位,增加靜脈炎及感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);非規(guī)律、不充分的PICC置管側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致患者短期內(nèi)疲勞感增加,舒適度降低,而置管側(cè)肌群無(wú)法得到有效的鍛煉,運(yùn)動(dòng)后乳酸等代謝產(chǎn)物蓄積,導(dǎo)致血流速度減緩,增加置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。本研究觀察組患者置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,可能原因?yàn)椋何樟η蚴植垮憻捦ㄟ^(guò)規(guī)律鍛煉置管側(cè)上肢,加快血液速度,提高血流量實(shí)現(xiàn)充分排空-充盈,局部微循環(huán)得到改善,有助于修復(fù)置管側(cè)靜脈內(nèi)膜,降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);此外,規(guī)律、具體化、依從性高的握力球運(yùn)動(dòng),從握球角度、運(yùn)動(dòng)頻率、握力大小方面嚴(yán)格量化握球時(shí)間、力度,促進(jìn)血液排空、充盈,提高鍛煉效果,對(duì)促進(jìn)置管側(cè)前臂與手臂肌肉收縮作用更好, 通過(guò)緊握球產(chǎn)生擠壓效應(yīng), 作用于置管側(cè)靜脈, 促使血液快速回流至心臟,松開(kāi)握力球后血液回流,借助握力球“人工泵”效應(yīng)維持置管側(cè)較高的血流速度,避免血液滯留,維持其排空-充盈正常頻率與規(guī)律,避免血流速度減緩所致血栓形成。

    考慮常規(guī)靜療護(hù)理未能充分活動(dòng)上肢,靜脈炎、滲血、感染發(fā)生的可能性高。 而機(jī)械性靜脈炎、接觸性皮炎等均可能在置管后期誘發(fā)血栓形成, 導(dǎo)致惡性循環(huán)。因靜脈炎、皮炎等發(fā)生后靜脈血流量無(wú)法實(shí)現(xiàn)回流平衡, 達(dá)不到湍流,PICC 化療藥物無(wú)法快速被稀釋,若未及時(shí)發(fā)現(xiàn),可能增加滲液、滲血風(fēng)險(xiǎn),藥物與血管內(nèi)皮持續(xù)接觸,均可能導(dǎo)致凝血活化,反復(fù)調(diào)整或拔管或置導(dǎo)管,導(dǎo)致血管受損,增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。而握力球手部鍛煉可基本量化握球力度,不受場(chǎng)地、時(shí)間的制約,患者接受度高,依從性好,配合護(hù)理指導(dǎo), 且握力球手部鍛煉握力均衡, 耐受性好, 避免活動(dòng)頻率過(guò)高導(dǎo)致穿刺點(diǎn)皮膚與導(dǎo)管摩擦引起的穿刺點(diǎn)滲血及靜脈炎,減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    3.3.2 可減少肝癌PICC 置管期間非計(jì)劃性拔管的發(fā)生 本研究發(fā)現(xiàn), 觀察組患者置管期間非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低于對(duì)照組。 可能原因:握力球手部鍛煉,結(jié)合物理鍛煉與康復(fù)醫(yī)學(xué)理論,將神經(jīng)發(fā)育學(xué)、生物力學(xué)與運(yùn)動(dòng)學(xué)相結(jié)合, 核心圍繞作用力與反作用力展開(kāi),采用最大握力,以握球-松球的方式進(jìn)行鍛煉,每日填寫(xiě)鍛煉日記,提高運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性,最大化握力球鍛煉作用,強(qiáng)化置管側(cè)上臂肌群收縮后負(fù)荷,改善局部血液循環(huán),提升血管內(nèi)皮功能,最大限度減少導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)的摩擦,減少滲液、靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);且握力球手部鍛煉患者依從性更好,并發(fā)癥少,護(hù)士介入干預(yù)置管的頻次減少,血管內(nèi)皮功能維持更佳,進(jìn)而減少因不合理置管或置管并發(fā)癥所引起的非計(jì)劃性拔管,提高患者PICC 置管的舒適度與耐受性。

    3.4 鍛煉注意事項(xiàng)

    首先,考慮PICC 置管早期若過(guò)度活動(dòng)置管側(cè)上肢,可能加重靜脈壁刺激,導(dǎo)致出現(xiàn)血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥,同時(shí)若未選擇科學(xué)、合理的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì),或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)高、頻率不當(dāng)可能引起穿刺點(diǎn)滲血,需嚴(yán)格在醫(yī)護(hù)人員示范、指導(dǎo)下開(kāi)展握力球手部鍛煉。 其次,PICC 置管化療期間化療藥物對(duì)血管內(nèi)皮的刺激及機(jī)體不適對(duì)置管血流存在的影響無(wú)法避免, 故每次進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)需配合使用彩色多普勒超聲定期監(jiān)測(cè)置管側(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化, 同時(shí)每日三餐后規(guī)律握球運(yùn)動(dòng),保持運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)正確,維持適當(dāng)?shù)念l率,避免短期過(guò)度活動(dòng)肢體,以減少并發(fā)癥。 最后,握力球手部鍛煉的效果與患者自我管理、依從性密切相關(guān),在家屬督促患者自我管理的同時(shí), 要求患者每日填寫(xiě)日記卡,并及時(shí)隨訪,提高鍛煉的有效性,以減少并發(fā)癥,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

    4 結(jié)論

    綜上所述, 握力球手部鍛煉可改善PICC 置管肝癌患者置管側(cè)腋靜脈血液循環(huán),有助于提高鍛煉依從性,降低置管并發(fā)癥發(fā)生率和非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)。

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