多囊卵巢綜合征病因病機(jī)及治療的最新研究進(jìn)展

毛偉維, 劉承東, 劉雪玲, 錢華, 陶文華, 朱曉奕, 周亞平, 郭齊

(1. 江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 鎮(zhèn)江 212013; 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科,江蘇 蘇州 215009; 3. 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科,江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種臨床常見的婦科生殖內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)紊亂的疾病,在全球范圍內(nèi)發(fā)病率高達(dá)15%[1]。目前臨床上關(guān)于PCOS的診斷常用鹿特丹標(biāo)準(zhǔn),此標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為患者血清中雄激素含量較正常女性升高,出現(xiàn)排卵減少和多囊卵巢,3條中有2條相符即可診斷為PCOS[2]。PCOS以不孕、月經(jīng)失調(diào)、多毛和痤瘡等為主要臨床表現(xiàn),不僅給患者的正常生活帶來困擾,還增加了子宮內(nèi)膜癌、2型糖尿病和心腦血管疾病等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前普遍認(rèn)為PCOS是一種多因素導(dǎo)致的疾病,其病因病機(jī)尚未闡明,常涉及遺傳學(xué)、炎癥因子、腸道菌群、生殖內(nèi)分泌激素、微小RNA、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路和胰島素抵抗等。本文針對(duì)近幾年P(guān)COS病因病機(jī)及其西醫(yī)、中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療方法作簡(jiǎn)要綜述。

1 PCOS的病因病機(jī)

1.1 遺傳學(xué)

PCOS發(fā)病具有家族遺傳集中性,家族遺傳是該病在病因?qū)W上一個(gè)重要的因素,其特點(diǎn)為表型多樣性和遺傳異質(zhì)性[4]。全基因組關(guān)聯(lián)分析(genome-wide association studies,GWAS)認(rèn)為PCOS是復(fù)雜的多基因遺傳病,其中基因變異、表觀遺傳學(xué)改變等均可導(dǎo)致該病的發(fā)生與發(fā)展[5-7]。關(guān)于PCOS基因研究主要集中在類固醇激素、胰島素、瘦素和免疫因子等相關(guān)基因[8]。

在PCOS病癥中高雄激素血癥和促性腺激素分泌障礙分別與類固醇激素生成途徑和下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂有關(guān),對(duì)促性腺激素產(chǎn)生影響的基因包括GnRHR、FSHβ、FSHR和LHCGR等,對(duì)類固醇激素的合成及功能有相關(guān)影響的基因?yàn)镃YP11A1、CYP17A1、CYP19A1、HSD17B、AR和SHBG等[9]。Zhao等[10]通過GWAS首次報(bào)道了LHCGR、THADA和DENND1A是我國(guó)漢族PCOS患者的易感基因,基因座分別為2p16.3、2p21和9q33.3。甄鑫等[11]研究發(fā)現(xiàn),CYP19A1上的rs2899470的GG基因型通過影響睪酮和雌激素水平參與PCOS的發(fā)生發(fā)展。Seyed等[12]在伊朗PCOS患者中發(fā)現(xiàn)兩個(gè)FSHR的錯(cuò)義突變:c.A2039G和c.G919A突變,研究結(jié)果表明FSHR多態(tài)性與PCOS患者不孕顯著相關(guān)。Lidaka等[13]研究顯示,ESR2rs4986938和LHCGRrs2293275在青少年P(guān)COS患者的表型特征中起作用,ESR2rs4986938純合子次要等位基因(hh)攜帶者的睪酮水平顯著高于雜合子(Hh)和純合子主要等位基因(HH)攜帶者,LHCGRrs2293275 Hh和hh型PCOS患者的睪酮水平也顯著高于HH型患者。Peng等[14]對(duì)SHBGrs6152G/A AR基因多態(tài)性與PCOS關(guān)系的研究結(jié)果顯示,在中國(guó)漢族女性中,攜帶rs6152A等位基因的個(gè)體對(duì)PCOS的易感性明顯高于rs6152GG純合子個(gè)體。在PCOS發(fā)展過程中,表觀遺傳學(xué)變化也起到關(guān)鍵作用[15]。Zhao等[16]研究發(fā)現(xiàn),在PCOS觀察組和對(duì)照組的卵巢顆粒細(xì)胞中同時(shí)檢測(cè)到全基因組DNA甲基化,其中890個(gè)差異甲基化區(qū)域相關(guān)基因差異表達(dá),且與類固醇合成和代謝相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)通路有關(guān),說明DNA甲基化在PCOS患者的發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。

關(guān)于胰島素相關(guān)基因的多態(tài)性與PCOS相關(guān)性的研究較多,但是不同地區(qū)的結(jié)果不盡相同。Gu等[17]研究發(fā)現(xiàn),位于IRS2基因miRNA-135a結(jié)合位點(diǎn)的rs2289046和rs1865434兩個(gè)單核苷酸多態(tài)性(SNPs)與中國(guó)人群PCOS臨床特征相關(guān)。Song等[18]研究顯示,在整個(gè)人群中胰島素基因可變的串聯(lián)重復(fù)序列(insulin variable number of tandem repeats,INS VNTR)多態(tài)性與PCOS患病風(fēng)險(xiǎn)無顯著關(guān)聯(lián),但該變異可能與無排卵PCOS易感性相關(guān)。然而,Thangavelu等[19]對(duì)南印度地區(qū)的PCOS病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),只有IRS1的Gly972Arg與PCOS發(fā)生呈正相關(guān),而INS、IRS2、PPAR-G和CAPN10未顯示與PCOS有任何關(guān)聯(lián)。瘦素受體基因突變與PCOS的發(fā)生發(fā)展具有一定的相關(guān)性。一項(xiàng)薈萃分析研究顯示[20],隱性遺傳模型下的瘦素受體LEPRrs1137101多態(tài)性和顯性、超顯性及等位基因遺傳模型下的PPARGrs1801282多態(tài)性與PCOS的易感性顯著相關(guān),進(jìn)一步的種族分析顯示,LEPRrs1137101和PPARγrs3856806多態(tài)性與亞洲人對(duì)PCOS的易感性顯著相關(guān)。免疫因子基因的變異與PCOS的發(fā)生亦有一定的相關(guān)性,一項(xiàng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)[21],511位點(diǎn)的IL-1β基因T基因型和T等位基因是發(fā)生PCOS的危險(xiǎn)因子,TNF-α rs4645843的TT基因型和T等位基因?qū)COS具有抑制作用。Alkhuriji等[22]研究發(fā)現(xiàn),IL-6-174G/C和TNF-α-1031T/C與PCOS患者復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)顯著相關(guān)。

1.2 生殖內(nèi)分泌激素

1.2.1 雄激素 女性的雄激素主要來源于卵巢和腎上腺,雄激素對(duì)卵巢卵泡發(fā)育至關(guān)重要,可以直接與雄激素受體結(jié)合發(fā)揮作用,刺激原始卵泡發(fā)育,同時(shí)也可作為雌激素底物轉(zhuǎn)化為雌激素,從而間接發(fā)揮作用,所以在卵巢發(fā)育過程中雄激素發(fā)揮了非常重要的作用[23]。雄激素過高是診斷PCOS的關(guān)鍵特征之一,與其發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。女性的主要循環(huán)雄激素包括睪酮、二氫睪酮(dihydrotestosterone,DHT)、雄烯二酮(andro-stenedione,AD)、脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone,DHEA)和硫酸脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone sulphate,DHEAS),其中DHEA、DHEAS及AD是DHT和睪酮的前體,性激素結(jié)合球蛋白(sex hormone binding globulin,SHBG)對(duì)游離的睪酮可產(chǎn)生影響,只有游離的睪酮才具有相關(guān)的生物學(xué)功能[24-25]。SHBG為一種二聚體糖蛋白,可由單個(gè)基因進(jìn)行編碼,循環(huán)SHBG主要由肝臟產(chǎn)生;SHBG水平降低會(huì)增加雄激素的生物利用度,從而導(dǎo)致無排卵和PCOS的發(fā)生發(fā)展[26]。

1.2.2 LH、FSH和催乳素 黃體生成素(luteinizing hormone,LH)和卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)可在促性腺激素釋放激素的作用下由垂體分泌,可促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)和促使排卵發(fā)生,并隨著月經(jīng)周期而發(fā)生變化[27]。LH和FSH水平失調(diào)則會(huì)導(dǎo)致卵泡正常發(fā)育以及排卵功能發(fā)生異常[28]。LH水平升高可影響卵泡成熟,顆粒細(xì)胞減少,并且減少芳香化酶的表達(dá),致雌激素水平降低,抑制FSH分泌,導(dǎo)致正常排卵發(fā)生障礙[29]。Wang等[30]研究發(fā)現(xiàn),與健康女性相比,PCOS患者LH、雌二醇、睪酮、催乳素和抗繆勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)水平明顯上調(diào),并且LH/FSH>2。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[31-33],PCOS患者LH升高和LH/FSH比值升高,FSH保持平穩(wěn)或稍有波動(dòng)。因地域不同,PCOS患者LH/FSH比值增高的人群比例也有所差別,日本比例最高,且將LH/FSH≥1作為PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,歐美國(guó)家較低,我國(guó)人群增高比例接近于日本[34]。催乳素為一種多肽激素,可促進(jìn)乳腺增生,并且影響妊娠、卵巢功能和免疫調(diào)節(jié)等[35]。PCOS患者中6%～20%催乳素水平升高[36]。研究發(fā)現(xiàn),與健康對(duì)照組相比,催乳素水平升高的PCOS患者體內(nèi)生殖激素水平更加紊亂,且胰島素抵抗(insulin resistance,IR)更為明顯,其機(jī)制可能是催乳素影響肝內(nèi)SHBG產(chǎn)生,進(jìn)而間接影響睪酮分泌,致血清中睪酮含量升高[37]。

1.2.3 抗繆勒管激素 AMH是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家庭重要的成員之一,由卵巢卵泡的顆粒細(xì)胞生成,參與調(diào)控細(xì)胞增殖及凋亡,抑制早期卵泡的募集,從而避免發(fā)生原始卵泡或者卵母細(xì)胞的過早凋亡[38]。Homburg等[39]研究發(fā)現(xiàn),與健康對(duì)照者相比,PCOS患者AMH升高,并且AMH增高也是導(dǎo)致不排卵的重要原因。異常升高的AMH抑制正常卵泡生長(zhǎng),從而導(dǎo)致PCOS患者正常卵泡發(fā)育異常或者出現(xiàn)不能正常排卵等臨床特征[40]。有學(xué)者認(rèn)為,AMH可抑制顆粒細(xì)胞芳香化酶表達(dá),使雄激素不能有效地轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫?從而導(dǎo)致雄激素含量增高;雄激素異常升高可導(dǎo)致顆粒細(xì)胞對(duì)FSH的敏感性增加,間接導(dǎo)致AMH表達(dá)進(jìn)一步增加,形成惡性循環(huán)[41-42]。AMH水平波動(dòng)可預(yù)測(cè)卵巢的儲(chǔ)備功能和機(jī)體的生育功能,與FSH和LH等性激素相比較,血清中AMH不隨月經(jīng)周期進(jìn)行波動(dòng),含量相對(duì)穩(wěn)定,可隨時(shí)檢測(cè),患者血清中AMH水平升高可作為診斷PCOS的輔助指標(biāo)之一[43]。

1.3 胰島素抵抗

卵巢中含有與胰島素代謝相關(guān)的酶類和蛋白質(zhì),若胰島素代謝異?？梢鹇殉补δ墚惓?糖代謝可為卵泡生長(zhǎng)提供能量,因此IR會(huì)對(duì)PCOS患者的卵泡生長(zhǎng)及排卵產(chǎn)生影響,從而影響卵巢發(fā)揮正常生理功能,同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致2型糖尿病、高脂血癥以及心血管疾病等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[44]。在肥胖人群中發(fā)生IR更加多見,肥胖的PCOS患者中70%以上存在IR[45]。異常升高的胰島素可增加垂體LH分泌,刺激睪酮生成,并且減少肝臟SHBG的合成,睪酮水平升高加重IR的發(fā)生發(fā)展,從而形成惡性循環(huán),促進(jìn)PCOS的病程[46]。

1.4 炎癥因子

炎癥因子水平異?？赡軐?dǎo)致卵巢功能障礙,與PCOS發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)[47]。研究發(fā)現(xiàn),PCOS患者炎癥標(biāo)志物如C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、IL-6、IL-8、IL-11和IL-18等水平升高[48]。AMH水平升高、SHBG水平降低、2型糖尿病的發(fā)生和IR與CRP升高呈一定的相關(guān)性,同時(shí)CRP升高也是心血管病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因此認(rèn)為CRP水平升高是導(dǎo)致PCOS發(fā)生發(fā)展與產(chǎn)生并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素[49]。研究表明,TNF-α可能通過調(diào)節(jié)睪酮含量、改變肥胖指數(shù)和改善IR等方式,參與調(diào)節(jié)PCOS的病程發(fā)展[50]。Zhuang等[51]研究發(fā)現(xiàn),IL-6和IL-11可刺激從脂肪組織中分離的間充質(zhì)脂肪細(xì)胞,并通過轉(zhuǎn)錄激活因子3以及蛋白激酶B(AKT)通路對(duì)采用DHEA皮下注射制備的PCOS模型大鼠中的脂肪細(xì)胞增殖產(chǎn)生影響,說明IL-6和IL-11與PCOS的發(fā)展具有一定的相關(guān)性。

1.5 腸道菌群

腸道菌群在對(duì)抗感染、調(diào)節(jié)免疫和控制代謝等方面發(fā)揮重要作用[52],其數(shù)量和種類的變化常與疾病發(fā)生密切相關(guān),如肥胖、肝病、糖尿病和炎癥相關(guān)疾病等[53]。近年來大量研究表明,腸道菌群可能通過引發(fā)IR、高雄激素血癥、慢性炎癥、腸-腦軸失調(diào)等途徑來影響卵泡發(fā)育、性激素水平及能量代謝等,從而參與PCOS的發(fā)生發(fā)展[54-55]。Torres等[56]研究發(fā)現(xiàn),與健康女性相比,PCOS患者腸道菌群的α多樣性降低;回歸分析顯示,睪酮和多毛與美國(guó)育齡期PCOS患者腸道菌群α多樣性呈負(fù)相關(guān)。程麗琴等[57]研究發(fā)現(xiàn),菌群失調(diào)加劇IR和生殖激素紊亂,從而影響PCOS的發(fā)展進(jìn)程。研究發(fā)現(xiàn)[58],以灌胃的方式將健康對(duì)照組和PCOS患病組的糞便微生物分別移植到健康小鼠體內(nèi),結(jié)果顯示,移植了健康對(duì)照組糞便微生物小鼠的卵巢卵泡發(fā)育正常,且黃體數(shù)量也正常;移植了PCOS患病組糞便微生物小鼠的卵巢被破壞、發(fā)生IR和IL-22減少,甚至出現(xiàn)不育等癥狀。由此表明,腸道菌群失調(diào)與PCOS的發(fā)生發(fā)展關(guān)系尤為密切,但腸道菌群導(dǎo)致PCOS發(fā)生發(fā)展的具體機(jī)制還不清楚,有待進(jìn)一步研究。

1.6 微小RNA

微小RNA(micro RNA,miRNA)為長(zhǎng)度8～25 bp的單鏈RNA,其功能主要是參與轉(zhuǎn)錄后調(diào)控,60%的人類蛋白質(zhì)編碼基因受miRNA調(diào)控[59]。越來越多的證據(jù)表明[60-61],在PCOS患者的卵泡膜細(xì)胞、血清、顆粒細(xì)胞、卵泡液以及卵巢脂肪組織等樣本中可檢測(cè)出miRNA異常表達(dá),并可通過外泌體介導(dǎo)miRNA在細(xì)胞之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn),由此推測(cè)miRNA在PCOS的發(fā)展過程中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)[62],多種miRNA參與內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié),膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞的增殖與凋亡,調(diào)控卵泡發(fā)育與閉鎖,對(duì)卵巢的功能具有重要的調(diào)節(jié)作用,導(dǎo)致PCOS等卵巢源性疾病的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn),miR-21在PCOS患者中呈高表達(dá)并影響其卵母細(xì)胞的成熟以及胚胎的發(fā)育[63]。高玲[64]研究發(fā)現(xiàn),miR-3940-5p促進(jìn)顆粒細(xì)胞增殖,KCNA5是其下游靶基因;miR-3940-5p在PCOS顆粒細(xì)胞中表達(dá)上調(diào),并通過下調(diào)其下游靶基因KCNA5表達(dá)促進(jìn)顆粒細(xì)胞增殖。研究發(fā)現(xiàn)[65],與正常對(duì)照組相比,miR-222在PCOS患者血清中表達(dá)升高,并且與IR存在一定的相關(guān)性。在卵巢組織中差異表達(dá)的miRNA只有部分釋放入血,與血清中miRNA的差異表達(dá)相比,PCOS患者卵泡液中miRNA差異表達(dá)變化更加顯著[66]。研究發(fā)現(xiàn)[67],與健康女性相比,PCOS患者卵泡液中高達(dá)29個(gè)miRNA呈顯著差異表達(dá)。

1.7 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路

1.7.1 PI3K/AKT信號(hào)通路 磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol 3-kinase,PI3K)/AKT通路可調(diào)控細(xì)胞的增殖與凋亡,在PCOS的發(fā)展過程中常出現(xiàn)PI3K/AKT調(diào)節(jié)異常[68]。PI3K/AKT信號(hào)通路在顆粒細(xì)胞增殖、卵母細(xì)胞發(fā)育以及IR等過程中均發(fā)揮重要作用,因此與PCOS的關(guān)系尤為密切[69]。研究發(fā)現(xiàn)[70],與正常對(duì)照組相比,采用DHEA構(gòu)建的PCOS模型大鼠卵巢組織中PI3K/AKT通路表現(xiàn)為失活狀態(tài),導(dǎo)致下游的磷酸化糖原合成酶激酶-3β水平降低,致胰島素信號(hào)傳導(dǎo)受阻,進(jìn)而擾亂胰島素的正常代謝,由此推測(cè),PI3K/AKT通路在PCOS模型大鼠糖脂代謝及IR過程中的調(diào)節(jié)尤為關(guān)鍵。Gong等[71]研究發(fā)現(xiàn),PI3K/AKT通路在卵巢顆粒細(xì)胞的生長(zhǎng)和凋亡過程中至關(guān)重要,生長(zhǎng)激素可通過激活PI3K/AKT通路保護(hù)卵巢顆粒細(xì)胞免受氧化應(yīng)激的損傷和改善卵母細(xì)胞質(zhì)量,進(jìn)而改善PCOS發(fā)展進(jìn)程。

1.7.2 TLR4/NF-κB信號(hào)通路 Toll樣受體4(Toll-like receptor 4,TLR4)為炎癥傳導(dǎo)通路的上游因子,可在多種組織中表達(dá),為一種跨膜蛋白,可通過核因子-κB(nuclear factor-κB,NF-κB)啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)通路[72]。NF-κB幾乎表達(dá)于所有動(dòng)物細(xì)胞內(nèi),在炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)等環(huán)節(jié)中具有重要作用[73]。研究發(fā)現(xiàn),PCOS患者可表現(xiàn)出慢性低度炎癥,TLR4/NF-κB通路與該炎癥狀態(tài)相關(guān),也可通過藥物調(diào)節(jié)此通路達(dá)到治療目的[74]。近年來,有學(xué)者認(rèn)為TLR4/NF-κB通路在PCOS發(fā)病過程中具有重要的作用,與IR密切相關(guān)[75]。研究發(fā)現(xiàn)[76],與正常對(duì)照組相比,存在IR且肥胖的PCOS模型小鼠中TLR4和NF-κB等蛋白表達(dá)增加,使用燮和飲治療可抑制TLR4/NF-κB通路活性,同時(shí)改善肥胖和IR等癥狀。

2 PCOS的治療方法

2.1 西醫(yī)治療

目前臨床上西醫(yī)多采用藥物或手術(shù)的方式對(duì)PCOS患者進(jìn)行對(duì)癥治療,如通過藥物調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、誘導(dǎo)排卵改善不孕、降低雄激素水平、改善IR和肥胖等癥狀。

2.1.1 西藥治療 采用周期性孕激素治療、短效復(fù)方口服避孕藥及雌孕激素序貫治療等調(diào)節(jié)月經(jīng)周期,降雄激素治療。對(duì)于想要生育并且發(fā)生排卵異常的PCOS患者,可通過使用促排卵藥物進(jìn)行治療,如枸櫞酸克羅米芬和來曲唑。當(dāng)PCOS患者伴隨糖耐量受損癥狀時(shí),可采用二甲雙胍進(jìn)行干預(yù)治療。二甲雙胍可改善異常代謝的胰島素水平和調(diào)節(jié)血糖濃度使維持在正常范圍,并改善IR,同時(shí)也可調(diào)節(jié)月經(jīng)周期使卵巢恢復(fù)正常的排卵功能[77]。針對(duì)PCOS病因復(fù)雜性,單用一種藥物很難達(dá)到顯著的治療效果,因此臨床上多采用幾種藥物進(jìn)行組合治療,并且已取得了一定的療效。研究發(fā)現(xiàn)[78],與單用來曲唑治療相比,二甲雙胍和來曲唑聯(lián)合用藥可顯著改善PCOS患者的激素水平、排卵率和受孕率等評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.1.2 手術(shù)治療 與藥物治療不同,手術(shù)治療對(duì)患者具有一定的創(chuàng)傷性,通常不作為首選治療方式,但在長(zhǎng)期規(guī)范的藥物治療后仍然無效或者對(duì)促排卵藥物產(chǎn)生耐藥時(shí),可對(duì)PCOS患者進(jìn)行手術(shù)治療。例如使用卵巢打孔術(shù)或者卵巢楔形切除術(shù)等破壞卵巢組織結(jié)構(gòu),使血清中雄激素含量下降,進(jìn)而轉(zhuǎn)化為雌激素的含量下降,并恢復(fù)下丘腦-垂體-卵巢軸正負(fù)反饋的調(diào)節(jié)作用,使卵泡內(nèi)環(huán)境更加有利于卵泡的成長(zhǎng)發(fā)育及排卵[79]。研究發(fā)現(xiàn)[80],卵巢鉆孔術(shù)可降低PCOS患者同型半胱氨酸水平,提高排卵率和增加妊娠率,并改善患者的臨床癥狀。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),卵巢楔形切除術(shù)可明顯改善難治性PCOS患者的激素水平和排卵率,對(duì)PCOS患者的治療效果顯著[81]。

2.2 中醫(yī)治療

中醫(yī)學(xué)沒有PCOS對(duì)應(yīng)的描述,常根據(jù)臨床表現(xiàn)歸屬于“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“癥瘕”和“崩漏”等病癥范疇。中醫(yī)認(rèn)為PCOS病機(jī)主要與肝、脾、腎功能失調(diào),痰瘀互結(jié)有關(guān),多采用補(bǔ)腎、疏肝、健脾、祛濕化痰、活血祛瘀等方法進(jìn)行治療,以補(bǔ)腎為基礎(chǔ),配合其他治療方法,根據(jù)女性月經(jīng)周期,采用個(gè)性化治療[82]。中醫(yī)治療PCOS的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,運(yùn)用辨證論治的思想、多系統(tǒng)調(diào)理的整體觀念,采用中藥調(diào)理、針灸和針?biāo)幗Y(jié)合等治療方法進(jìn)行多靶點(diǎn)調(diào)控,無明顯不良反應(yīng),且療效顯著。

錢華等[83]研究發(fā)現(xiàn),采用內(nèi)服中藥和外用熏蒸對(duì)PCOS肥胖患者和PCOS非肥胖患者進(jìn)行2個(gè)療程的治療后,胰島素(空腹、60 min、120 min)、餐后2 h血糖水平、IR指數(shù)均明顯降低,說明內(nèi)服中藥和外用熏蒸可有效地改善PCOS患者的IR,并在臨床上取得了顯著的治療效果。Yi等[84]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)蒼附導(dǎo)痰湯治療2周后,肥胖型PCOS模型大鼠血清中總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、睪酮、LH、IL-6、IL-1β和TNF-α水平降低,高密度脂蛋白膽固醇、FSH和雌二醇水平升高,卵巢和子宮組織中OATP2B1和OATP3A1等mRNA和蛋白表達(dá)增加,由此推斷蒼附導(dǎo)痰湯對(duì)肥胖型PCOS模型大鼠起治療作用。楊陽等[85]研究發(fā)現(xiàn),溫針灸聯(lián)合自擬加味當(dāng)歸芍藥散可通過降低肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血管緊張素Ⅱ和非對(duì)稱性二甲基精氨酸的水平,調(diào)節(jié)血清性激素水平并改善卵巢功能,從而對(duì)PCOS患者達(dá)到治療目的。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

近年來在PCOS治療方法中,采用西藥結(jié)合中藥、西藥結(jié)合針灸、西藥聯(lián)合中藥加針灸以及現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)結(jié)合中藥等方法,在恢復(fù)正常卵泡及排卵、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期和治療不孕等方面具有一定的療效。黃光英教授認(rèn)為,在PCOS治療中應(yīng)分時(shí)分期、中西醫(yī)結(jié)合,必要時(shí)配合針灸干預(yù),同時(shí)注重情志調(diào)節(jié),從而達(dá)到預(yù)期療效[86]。金笑天等[87]研究發(fā)現(xiàn),與單用黃體酮膠囊相比,通過茯苓湯聯(lián)合黃體酮膠囊連續(xù)治療PCOS患者3個(gè)月后,中醫(yī)癥狀評(píng)分、IR、性激素水平和卵巢功能得到改善,臨床備孕率提高,這說明茯苓湯聯(lián)合黃體酮膠囊治療PCOS效果優(yōu)于單用黃體酮治療。研究發(fā)現(xiàn)[88],與西藥對(duì)照組相比,加味黃連溫膽湯聯(lián)合西藥治療能夠調(diào)節(jié)糖代謝和IR,理氣調(diào)經(jīng),調(diào)節(jié)腸道菌群,減輕炎癥反應(yīng)等,達(dá)到治療PCOS伴IR痰濕證的目的。虞莉青等[89]研究發(fā)現(xiàn),電針聯(lián)合克羅米芬治療PCOS患者,促排卵助孕效果優(yōu)于單純克羅米芬治療,可能通過改善患者雌、孕激素水平和提高子宮內(nèi)膜容受性等實(shí)現(xiàn)。徐彩霞等[90]研究發(fā)現(xiàn),與口服克羅米芬相比,克羅米芬結(jié)合督脈溫針灸治療可以改善PCOS患者卵巢大小、卵泡數(shù)量和排卵率,并且調(diào)節(jié)月經(jīng)周期和糾正性激素紊亂,治療效果更加顯著。

在PCOS的治療中,我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)過長(zhǎng)期積累總結(jié)出的經(jīng)典藥方發(fā)揮了重要作用,以中醫(yī)治療為主,必要時(shí)輔以對(duì)癥的西醫(yī)治療方式,療效顯著。中西醫(yī)結(jié)合治療不僅加強(qiáng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之間的聯(lián)系,還具有較為理想的治療效果。

3 總結(jié)

PCOS是臨床上常見的育齡期女性生殖內(nèi)分泌激素紊亂以及代謝調(diào)節(jié)異常的疾病,具有較高的發(fā)病率,臨床表現(xiàn)多樣并且可導(dǎo)致較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。其病因病機(jī)尚不明確,一般認(rèn)為與遺傳學(xué)、炎癥因子、腸道菌群、生殖內(nèi)分泌激素、miRNA、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路和IR等具有一定的相關(guān)性。針對(duì)目前的治療方式而言,西醫(yī)主要是對(duì)癥治療,見效較快,但長(zhǎng)期使用會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)以及藥物停用可使疾病復(fù)發(fā)。中醫(yī)遵循辨證論治,依據(jù)不同的癥狀制定不同的治療方案,如中藥內(nèi)服、針灸、針?biāo)幗Y(jié)合等進(jìn)行個(gè)體化治療,臨床療效顯著、不良反應(yīng)較少,但治療周期較長(zhǎng)且未形成標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化的治療方案。中西醫(yī)結(jié)合治療促進(jìn)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之間的聯(lián)系,結(jié)合兩者之間的優(yōu)點(diǎn),療效更加顯著,有待形成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的治療體系,并在臨床上推廣。