1例狼瘡性腎炎合并多器官功能衰竭患者的護(hù)理

吳燕南 俞 超 王 曉

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是最常見的自身免疫性疾病[1]。腎臟是SLE最常累及的器官,40%～60%的SLE患者起病初即有狼瘡性腎炎。狼瘡性腎炎是終末期腎病的常見病因之一,也是導(dǎo)致SLE患者死亡的重要原因[2]。此類患者病程周期長(zhǎng),終末期往往合并多器官功能衰竭,使得病情演變更為復(fù)雜。2021年10月筆者所在醫(yī)院監(jiān)護(hù)室收治了1例狼瘡性腎炎合并多器官功能衰竭的患者,科室運(yùn)用重癥臨床思維將集束化、連續(xù)性、總結(jié)歸納結(jié)合為一體[3-4],對(duì)患者進(jìn)行救治,經(jīng)過精心治療和護(hù)理,患者病情穩(wěn)定,順利轉(zhuǎn)出ICU,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者,女性,54歲,2021年10月3日因“惡心、嘔吐,伴腹痛、腹瀉及發(fā)熱”收治入院,入院診斷:狼瘡性腎炎、感染性休克、呼吸衰竭、慢性腎病3期(伴急性加重)?；颊呷朐汉?血壓進(jìn)行性下降至78/42 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),給予擴(kuò)容、升血壓治療,轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。立即給予患者面罩吸氧,于患者右頸部留置雙腔深靜脈導(dǎo)管,給予間羥胺50 mg+多巴胺100 mg+0.9%氯化鈉溶液50 mL以5 mL/h速度泵入?；颊哐獕荷?23/85 mmHg,血氧飽和度99%,氧合指數(shù)250 mmHg,呼吸22次/min,體溫35.5 ℃,心率93次/min。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示:降鈣素原>100.00 μg/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.4×109/L;血紅蛋白76 g/L;血小板計(jì)數(shù) 57×109/L,肌酐204 μmoL/L,尿素氮15 mmol/L?；颊?4 h尿量<100 mL,為無尿狀態(tài),給予連續(xù)腎臟替代治療?；颊咚闹×?級(jí),全身散在瘀斑,肛周皮膚破損,左手背及右手指發(fā)黑。遵醫(yī)囑給予舒普深2.0 g,3次/d;卡泊芬凈50 mg,1次/d,萬古霉素500 mg,1次/d, 靜脈滴注抗感染。同時(shí),給予甲強(qiáng)龍針輔助治療,給予胸腺法新提高免疫力,氨溴索化痰,補(bǔ)充白蛋白等對(duì)癥支持治療。10月6日,患者呼吸形態(tài)異常,血氧飽和度降至91%,呼吸30～40次/min,立即給予氣管插管行機(jī)械通氣。10月28日拔除氣管插管,撤除呼吸機(jī),10月29日患者因排痰障礙,再次緊急氣管插管行機(jī)械通氣輔助呼吸,并給予纖支鏡吸痰,雙肺見大量白黏痰堵塞,11月1日患者呼吸困難加重給予氣管切開。11月24號(hào)停止連續(xù)腎臟替代治療,予速尿針利尿,患者每日尿量達(dá)2 000 mL。經(jīng)過抗炎、補(bǔ)液、升血壓等對(duì)癥處理,感染性休克得以糾正。加強(qiáng)氣道管理,配合營(yíng)養(yǎng)支持、早期康復(fù)訓(xùn)練,患者呼吸功能逐漸恢復(fù),于12月22號(hào)撤除呼吸機(jī),拔除氣管切開套管,并置入6號(hào)金屬套管,12月27號(hào)患者自主呼吸狀態(tài)下呼吸頻率12～25次/min,氧合指數(shù)280～300 mmHg,拔除金屬套管,給予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min,氧合指數(shù)320 mmHg。請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診,建議慢性腎病仍需住院治療,于 2022年1月4日轉(zhuǎn)出ICU,轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 感染性休克的處置及繼發(fā)性感染的預(yù)防

激素沖擊療法是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的常規(guī)治療方法,應(yīng)用激素會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降,易誘發(fā)感染和潛在的病灶擴(kuò)散。該例患者入院時(shí)有感染性休克,給予抗炎、補(bǔ)液、升血壓治療,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化。與此同時(shí),在針對(duì)性應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上,積極預(yù)防繼發(fā)性感染。(1)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防深靜脈導(dǎo)管、超濾置管、人工氣道的相關(guān)感染的集束化措施,包括嚴(yán)格無菌操作,加強(qiáng)手衛(wèi)生,導(dǎo)管敷貼每周更換,氣管切開導(dǎo)管處的無菌紗布每日更換,輸液時(shí)三通接口使用酒精棉球充分消毒。制作導(dǎo)管相關(guān)感染防控二維碼,二維碼中的內(nèi)容包含置管前的患者身份核查與用物準(zhǔn)備、置管中的注意事項(xiàng)、使用導(dǎo)管期間的導(dǎo)管維護(hù)等內(nèi)容,操作者每天操作完后掃描二維碼,逐條點(diǎn)擊界面上的“確認(rèn)”,起到提醒及核查作用,同時(shí)每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性。(2)防控升級(jí)。該例患者的痰液中培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌時(shí),根據(jù)醫(yī)院感染多重耐藥菌感染隔離措施逐項(xiàng)執(zhí)行。該例患者使用的所有物品單人單用,儀器使用洗必泰消毒濕巾擦拭,2次/d,使用500 mg/L含氯消毒液拖地,3次/d。(3)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素。預(yù)防尿路感染。超聲監(jiān)測(cè)患者的殘余尿量,1次/d,當(dāng)發(fā)現(xiàn)殘余尿而膀胱功能尚未恢復(fù)時(shí),給予間斷導(dǎo)尿排空膀胱;尿量增多后行留置導(dǎo)尿,行會(huì)陰沖洗,2次/d,并間斷夾閉尿管,訓(xùn)練膀胱逼尿肌功能;當(dāng)導(dǎo)尿管間歇導(dǎo)尿量100 mL以上時(shí),拔除導(dǎo)尿管;繼續(xù)監(jiān)測(cè)殘余尿量和患者排尿功能。該例患者在ICU住院期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染及尿路感染。

2.2 氣道管理

該患者肺部感染嚴(yán)重,體弱且呼吸肌疲乏,氣道自我清除能力弱[5-6],導(dǎo)致在第一次拔除氣管插管后24 h內(nèi),患者因痰液堵塞氣道導(dǎo)致低氧血癥,再次行氣管插管。針對(duì)患者痰多、咳嗽無力等情況,積極進(jìn)行氣道廓清,具體措施如下。(1)遵醫(yī)囑使用氨溴索行霧化吸入,促使痰液松動(dòng),便于排出;(2)使用振動(dòng)排痰儀,2次/d,松動(dòng)小支氣管內(nèi)的痰栓,加速痰液清除;(3)必要時(shí)配合醫(yī)生行床邊纖支鏡氣道內(nèi)吸痰,清除患者支氣管深部無法排出的痰液;(4)指導(dǎo)患者每日行腹式呼吸和縮唇呼吸,2次/d,鍛煉患者呼吸肌耐受力和咳嗽耐力。(5)積極預(yù)防微誤吸。微誤吸指人工氣道導(dǎo)管氣囊上的口鼻腔分泌液等滯留物泄漏至下呼吸道的過程,是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑,在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中的發(fā)生率達(dá)60%～88%,是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床進(jìn)展較為隱匿[7]。對(duì)該患者嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防微誤吸措施:協(xié)助患者取低半臥位,抬高床頭30°;采用電子自動(dòng)充氣泵持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓,患者吸痰和改變體位前后,均核對(duì)氣囊壓,氣囊壓維持在25～30 cmH2O(1 kPa=10 cm H2O);吸痰前給予患者翻身拍背,鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽,先給予淺部吸痰,更換吸痰管后再進(jìn)行深部吸痰;根據(jù)氣囊上分泌物引流量情況,使用10 mL的注射器每隔2 h間歇抽吸氣囊上方的分泌物,防止黏液聚積;及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路積水,避免冷凝水倒流導(dǎo)致誤吸。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰,盡量減少吸痰的刺激。

2.3 皮膚問題的處置

2.3.1 局部皮膚衰竭的護(hù)理

皮膚和心、肺、肝、腦、腎等其他器官一樣,在低灌注時(shí)也會(huì)出現(xiàn)急性損傷,即急性皮膚衰竭[8]。該患者在感染性休克階段,有效循環(huán)血容量不足,組織器官低灌注,末梢微血管收縮,導(dǎo)致肢端缺血、缺氧壞死,表現(xiàn)為手指發(fā)黑,手背皮膚呈暗紫色伴水泡。研究[8]顯示,升高體溫有助改善機(jī)體末梢灌注。為避免患者手指壞死范圍擴(kuò)大,給予以下干預(yù)措施:(1)對(duì)患者實(shí)施全身整體升溫,使用加溫毯,設(shè)置熱風(fēng)溫度38 ～43℃,根據(jù)患者體溫、體感調(diào)節(jié)溫度,覆蓋棉被,降低散熱速度,提升保暖效果;同時(shí)將連續(xù)腎臟替代治療機(jī)器的外置加熱器溫度調(diào)到43 ℃,減少醫(yī)源性體溫丟失,同時(shí)密切觀察,班班交接,觀察末梢血運(yùn)情況,同時(shí)注意預(yù)防局部燙傷。(2)治療及護(hù)理操作集中進(jìn)行,盡量減少患者皮膚暴露。觀察評(píng)估患者手部皮膚時(shí),盡量縮小棉被掀開范圍,將常規(guī)的手指血氧飽和度夾改為耳夾監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度,每1 h更換耳夾部位,預(yù)防局部皮膚受壓。(3)避免在患肢進(jìn)行靜脈穿刺及量血壓等操作。(4)根據(jù)患者血壓情況及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的用量,血壓平穩(wěn)后盡早停用血管活性藥。經(jīng)以上措施干預(yù),患者低灌注得到改善,體溫由35.5 ℃逐漸上升至37.0 ℃,左手背水泡自行吸收,皮膚顏色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn),僅毛細(xì)血管可見暗紫色線狀殘痂,右手指端演變成干性壞疽,后期需骨科進(jìn)一步處理,其他部位未見皮膚壞死。

2.3.2 肛周皮膚損傷的護(hù)理

該患者在ICU期間發(fā)生嚴(yán)重的頑固性腹瀉,且患者既往長(zhǎng)期服用類固醇藥物致表皮較薄,加之本次住院使用血管活性藥物致皮膚灌注減少,患者皮膚狀態(tài)較差。該患者入科時(shí)肛周有5 cm×4 cm破損,其間破損面積進(jìn)展最大時(shí)達(dá)10 cm×6 cm,頻繁多次腹瀉持續(xù)刺激肛周和會(huì)陰區(qū)皮膚,患者皮膚受損的風(fēng)險(xiǎn)高,使用會(huì)陰皮膚評(píng)估工具(perineal assessment tool,PAT)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,PAT得分為12分,失禁性皮炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[9],針對(duì)患者皮膚問題給予以下處置措施。(1)對(duì)患者使用醫(yī)用排便清腸器,引流大便,減少排泄物對(duì)肛周皮膚的刺激。將醫(yī)用排便清腸器置入直腸壺腹部,隨即將45 mL0.9%氯化鈉溶液注入頭端水囊,起固定和封閉作用,水樣糞便經(jīng)引流管流至糞便收集袋中。使用期間護(hù)理人員每8 h將水囊內(nèi)的0.9%氯化鈉溶液抽出,解除水囊對(duì)腸壁的壓迫,1 h后再次將45 mL的0.9%氯化鈉溶液注入水囊,避免腸壁因水囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫發(fā)生損傷?；颊吒篂a癥狀減輕后,盡早停止使用大便收集器。(2)保護(hù)肛周皮膚。大便后,使用溫水及時(shí)清洗肛周皮膚,之后使用造口粉及液體保護(hù)膜按照“粉-膜-粉-膜-膜”的順序?qū)Ω刂芷つw進(jìn)行護(hù)理。(3)調(diào)整敷料類型,患者肛周皮膚處于炎癥期時(shí),使用銀離子敷料抗菌、抗炎;待潰瘍層部分愈合,皮膚破潰在淺層時(shí),選擇修復(fù)力強(qiáng)的牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠涂抹局部皮膚,再覆蓋水膠體敷貼促進(jìn)局部破潰的修復(fù)和生長(zhǎng)。(4)每次肛周換藥時(shí),護(hù)士使用傷口尺測(cè)量傷口大小,并評(píng)估傷口愈合情況,拍攝照片以連續(xù)觀察,實(shí)現(xiàn)皮膚動(dòng)態(tài)管理。經(jīng)干預(yù)處置后,患者出科時(shí)肛周皮膚的破損痊愈。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

危重患者常存在血流動(dòng)力學(xué)異常,胃腸組織缺血、缺氧等情況,各種應(yīng)激因素均會(huì)影響胃腸功能,在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期階段極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的情況,其發(fā)生率高達(dá)30.5%～65.7%[10]。該患者表現(xiàn)為頑固性腹瀉,大便約1 000 mL/d,次數(shù)頻繁。針對(duì)此情況,醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房共同討論患者營(yíng)養(yǎng)管理方案,提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。(1)第一階段,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分為3～4分,耐受性較差,行腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)序貫支持策略。在患者腹瀉嚴(yán)重,腸道高水腫期使用卡文腸外營(yíng)養(yǎng),同時(shí)使用米湯500 mL/d經(jīng)鼻飼管注入,以維持胃腸道基本功能,腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合支持,每8 h評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性,逐步過渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(2)第二階段,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分為0～2分,耐受性較好,使用含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,以20～30 mL/h低速營(yíng)養(yǎng)泵輸入。同時(shí)配合使用促胃腸動(dòng)力藥物和益生菌。護(hù)理人員每4 h根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表評(píng)估患者的喂養(yǎng)耐受性。(3)第三階段,從滋養(yǎng)型喂養(yǎng)過渡到營(yíng)養(yǎng)需求足量給予,每日協(xié)助患者床椅坐起2次,增加肢體活動(dòng)。如下肢腳踏自行車等抗阻力訓(xùn)練,上肢行精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練,如剝豆子、寫字。通過體力消耗,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。該患者在ICU住院15 d時(shí)實(shí)現(xiàn)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可排出成形軟便,2次/d,患者主訴無腹痛、腹脹等不適感。

2.5 早期康復(fù)鍛煉與心理干預(yù)

ICU 獲得性衰弱主要由長(zhǎng)期臥床引起,早期給予康復(fù)干預(yù)可較好的預(yù)防,且安全有效[11],康復(fù)鍛煉遵循序漸進(jìn)的原則。該患者早期康復(fù)鍛煉主要針對(duì)四肢肌力、呼吸肌、吞咽功能、尿道括約肌、肛門括約肌功能的恢復(fù),具體如下。(1)四肢肌力鍛煉。從床頭抬高,至床上坐起、床邊坐起,再逐漸過渡到床邊行走;運(yùn)動(dòng)模式從被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)過渡到主動(dòng)腳踏車訓(xùn)練,康復(fù)訓(xùn)練期間積極與患者溝通,鼓勵(lì)其積極配合,提高主觀能動(dòng)性。(2)呼吸肌訓(xùn)練。指導(dǎo)患者深呼吸、腹式呼吸鍛煉,2次/d,10 min/次;(3)吞咽功能鍛煉?？祻?fù)科使用電療儀給予患者電刺激療法,2次/d。進(jìn)食時(shí),指導(dǎo)患者使用小湯匙舀取糊狀食物團(tuán)塊,不咀嚼,直接吞下[12],進(jìn)食后查看口腔有無殘留,一旦發(fā)現(xiàn)嗆咳,立即停止進(jìn)食。(4)尿道及肛門括約肌鍛煉。指導(dǎo)患者每日做提肛運(yùn)動(dòng),即持續(xù)收縮盆底肌2～6 s,再松弛2～6 s,反復(fù)10～15次,3次/d[13]。(5)改善睡眠質(zhì)量?；颊卟〕虝r(shí)長(zhǎng),長(zhǎng)期在ICU,無論身體和心理均遭受巨大打擊,在康復(fù)期間曾出現(xiàn)焦慮情緒,夜間入睡困難,護(hù)士以過程為導(dǎo)向,以目標(biāo)為動(dòng)力,在取得階段性進(jìn)步時(shí),及時(shí)表?yè)P(yáng)并鼓勵(lì)患者,幫助其建立信心。經(jīng)過治療和康復(fù)訓(xùn)練,患者肌力恢復(fù)到4級(jí),可經(jīng)口進(jìn)普食,二便能自控自理。

3 小結(jié)

狼瘡性腎炎是終末期腎病的常見病因之一,也是導(dǎo)致SLE患者死亡的重要原因,該類患者病情危重且演變復(fù)雜,疾病救治周期長(zhǎng)。對(duì)該例狼瘡性腎炎合并多器官功能衰竭患者,據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃并作連續(xù)性動(dòng)態(tài)調(diào)整,包括感染性休克的處置、繼發(fā)性感染的預(yù)防、氣道管理、皮膚衰竭的護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、早期康復(fù)鍛煉和心理干預(yù)。經(jīng)過精心治療和護(hù)理,患者病情好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)出ICU。從集束化干預(yù)到連續(xù)性調(diào)整,再到及時(shí)總結(jié)和評(píng)價(jià),適用于該類病情復(fù)雜且病程長(zhǎng)的患者,值得臨床借鑒。